我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制及政策研究

李娟

摘要：我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展尚處在較低階段，城鄉(xiāng)居民重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。一些地區(qū)先后進(jìn)行大病醫(yī)保探索，涌現(xiàn)出太倉(cāng)、江陰、玉溪和楚雄等典型模式。本文通過(guò)分析這四種典型模式的籌資機(jī)制、保障范圍以及承辦方式，對(duì)大病保險(xiǎn)發(fā)展中的若干關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：病保險(xiǎn) 籌資機(jī)制 保障范圍 承辦方式

中圖分類號(hào)：F841文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）19-0057-01

一、大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展過(guò)程

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，確立了我國(guó)以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。次年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，針對(duì)六個(gè)病種從兒童大病開始試點(diǎn)。2012年，六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。

二、大病保險(xiǎn)的四個(gè)模式比較

（一）籌資機(jī)制比較

大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用等因素等經(jīng)過(guò)科學(xué)的精算而確定的。楚雄模式、太倉(cāng)模式、湛江模式以及玉溪模式的籌資標(biāo)準(zhǔn)各不相同。在每個(gè)模式內(nèi)部，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)又有所區(qū)分。如楚雄模式下，職工個(gè)人每人繳費(fèi)35元/年，城鎮(zhèn)居民每人50元/年，農(nóng)民每人20元/年；太倉(cāng)模式則是職工每人50元/年、居民每人20元/年。其次，四種模式的籌資標(biāo)準(zhǔn)都是具體金額，只有楚雄模式下的企事業(yè)單位繳費(fèi)為固定費(fèi)率。最后，大病保險(xiǎn)資金的來(lái)源略有不同。在太倉(cāng)和湛江模式下，大病保險(xiǎn)的資金都來(lái)源于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的直接劃撥；楚雄模式則是由企業(yè)和個(gè)人額外繳費(fèi)，玉溪模式的資金全部來(lái)源于財(cái)政撥款。

（二）保障內(nèi)容比較

由于各地區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展水平和醫(yī)療資源分配不一，大病保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象也稍有不同。在四個(gè)模式中，太倉(cāng)和湛江模式都主要面向城鎮(zhèn)居民和職工，玉溪主要針對(duì)新農(nóng)合參保人員，楚雄模式則將三者全部納入大病保險(xiǎn)體系。就支付標(biāo)準(zhǔn)而言，四個(gè)模式均是以醫(yī)療費(fèi)用作為確定大病保險(xiǎn)保障范圍的依據(jù)。即在參保人患大病發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用之后，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分給予二次報(bào)銷，以減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。為使大病保險(xiǎn)基金得到更優(yōu)配置，太倉(cāng)與湛江地區(qū)都設(shè)置有1—2萬(wàn)元左右的起付線，超過(guò)起付線可得到一定比例的資金賠付。除此之外，楚雄、湛江、玉溪模式還均分別設(shè)置了5—16萬(wàn)元的封頂線，只有太倉(cāng)模式?jīng)]有設(shè)置報(bào)銷上限。

（三）承辦方式比較

楚雄、太倉(cāng)、湛江模式都是政府直接從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，玉溪?jiǎng)t是政府財(cái)政再投入資金來(lái)提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。具體而言，前三種模式都采取由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式來(lái)組織大病保。即由地方政府衛(wèi)生部門、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、發(fā)展改等部門等制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，再通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)。這也是目前涌現(xiàn)出的各個(gè)典型模式中比較普遍的承辦方式。

三、健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題

（一）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

由于各地區(qū)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度分立，出現(xiàn)了城鄉(xiāng)分割的大病保險(xiǎn)政策。從短期規(guī)劃來(lái)看，這樣的做法具有過(guò)渡性作用，可以分別適度降低城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性支出風(fēng)險(xiǎn)。然而從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)講，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的大病保險(xiǎn)制度，既有利于提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也能夠促使醫(yī)療保障制度更加公平。

（二）大病保險(xiǎn)的支出標(biāo)準(zhǔn)

在實(shí)踐中，我國(guó)各省市、同一省市城鄉(xiāng)之間大病保險(xiǎn)的起付線與報(bào)銷比例存在較大的差異。應(yīng)該在合理測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，加大力度統(tǒng)籌城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)公平。最后，根據(jù)災(zāi)難性支出的止損原則，大病保險(xiǎn)設(shè)定報(bào)銷封頂線的做法并不合理。在費(fèi)用補(bǔ)償方面要逐步取消封頂線，減少巨額醫(yī)療支出帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦主體

大部分地區(qū)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，也就是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，地方政府主要履行監(jiān)督工作。這一轉(zhuǎn)變有助于充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身特點(diǎn)，有效地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成制約，限制醫(yī)療費(fèi)用的上升，提高大病保險(xiǎn)的效率。此外，由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，還有利于加快異地就醫(yī)的實(shí)現(xiàn)。

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責(zé)任編輯：于蕾endprint