嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎一例

劉勝蘭，黃 衛(wèi)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎一例

劉勝蘭，黃 衛(wèi)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎；診斷；治療

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteropathies，EG)是一種較少見的胃腸道炎癥性疾病，該病病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明，其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診、漏診。現(xiàn)總結(jié)1例嗜酸性細(xì)胞性胃腸炎的臨床資料以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

圖1 胃鏡

圖2 病理HE染色(×100)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，59歲，因“腹痛、嘔吐1個(gè)月余”于2015年12月23日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性上腹脹痛，可忍受，進(jìn)食后加重，伴反酸、噯氣、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有乏力、頭暈、胸悶，無發(fā)熱、心悸、手抖，無關(guān)節(jié)痛，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，外院胃鏡檢查示：(1)反流性食管炎；(2)慢性淺表性胃炎。胸片、全腹CT未見明顯異常。由外院治療(具體不詳)后效果不佳轉(zhuǎn)入我院。既往有2型糖尿病合并胃輕癱病史10余年，血糖控制良好；有甲狀腺功能亢進(jìn)癥史半年，診治不詳。查體：生命體征平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中，心肺未見明顯異常，腹平軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。入院診斷：(1)腹痛、嘔吐查因；(2)慢性淺表性胃炎；(3)反流性食管炎；(4)2型糖尿病(糖尿病胃輕癱)；(5)甲狀腺功能亢進(jìn)癥。收入院后患者開始出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫高達(dá)39.7℃，伴有嘔吐、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)13.18×109/L[參考值：(4～10)×109/L]，嗜中性粒細(xì)胞百分比(N%)64.7%(參考值：50%～70%)，嗜酸性細(xì)胞百分比(E%)4.6%(參考值：0.5%～5%)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(E#)0.61×109/L[參考值：(0～0.50)×109/L]；生化全套：鉀離子(K+)3.08 mmol/L、白蛋白(ALB)26.9 g/L；糖化血紅蛋白測(cè)定、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、肝炎系列、血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖、胸片、消化系及泌尿系彩超無明顯異常。予以糖尿病飲食、控制血糖及甲亢，并予抗感染、退熱、抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、止嘔、營(yíng)養(yǎng)、平衡電解質(zhì)等對(duì)癥支持處理1周后癥狀稍有改善，但反復(fù)?？紤]可能存在其他特殊感染，遂繼續(xù)完善人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體定量、梅毒血清學(xué)初篩及確證試驗(yàn)定量、肥達(dá)、外斐氏試驗(yàn)、血液瘧原蟲檢查、醛-醚集卵法查寄生蟲等相關(guān)檢查均未見異常。定期復(fù)查血常規(guī)，其波動(dòng)情況如下：WBC：(5.80～13.18)×109/L，N%：39.80%～64.70%，E%：4.60%～14.5%，E#：(0.61～1.09)×109/L；空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2 h 10～12 mmol/L；甲功三項(xiàng)：促甲狀腺素0.4 mIU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)正常(參考值：0.55～4.78 mIU/L)?？紤]以上結(jié)果不支持糖尿病胃輕癱、甲亢、寄生蟲感染等相關(guān)的消化道癥狀，提醒我們需要重新審視病情。回顧患者整個(gè)治療過程，發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)持續(xù)高于正常，即使在感染較重時(shí)也不例外，不排除外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高不典型的EG可能，于是我們決定再行胃鏡檢查。胃鏡發(fā)現(xiàn)：胃竇黏膜鮮紅充血水腫，紅白相間，以紅為主，胃竇大彎側(cè)見一約3.0 cm×2.5 cm的糜爛面，表面附著白色物(圖1)；予活檢后病理提示鏡下見慢性活動(dòng)性胃炎(嗜酸性粒細(xì)胞豐富)，腺上皮中-重度不典型增生，部分黏膜上皮呈凝固性壞死(圖2)。內(nèi)鏡診斷：胃竇糜爛，結(jié)合病理考慮嗜酸性胃腸炎。至此，EG診斷明確。治療上即予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg ivgtt qd×3 d，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，后改潑尼松每天30 mg口服1周后出院，出院后囑患者繼續(xù)口服潑尼松逐漸減量停藥。半年后門診復(fù)查，患者無胃腸道癥狀并且血象及胃鏡檢查均未見異常。

2 討論

EG臨床少見，1937年由KAIJSER首次報(bào)道[1]。典型的EG以胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胃腸道水腫增厚為特點(diǎn)[2]。該病的病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明，多認(rèn)為與體內(nèi)外過敏原引起的超敏反應(yīng)有關(guān)。Klein等[3]根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸壁的程度將EG分為黏膜型、肌層型、漿膜型三型，各型可單獨(dú)發(fā)生或混合出現(xiàn)：(1)黏膜型表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和體重下降；(2)肌層型可出現(xiàn)幽門梗阻和腸梗阻癥狀；(3)病變浸及漿膜層可出現(xiàn)腹膜炎、腹水，為含大量嗜酸性粒細(xì)胞的滲出性腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，80%EG患者的血常規(guī)檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，黏膜型患者表現(xiàn)更為明顯[4-5]。當(dāng)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.60×109/L時(shí)需要考慮該病。根據(jù)未治療的患者的血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可分為輕、中、重度(嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(0.60～1.50)×109/L、(1.5～5.0)×109/L、＞5.0×109/L)，胃腸道病變程度與外周嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯相關(guān)性[6]。有研究者提出嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比增高并不是診斷EG的金標(biāo)準(zhǔn)，而內(nèi)鏡活檢見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸是確診EG的關(guān)鍵[7]。目前EG診斷并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中Talley等[8]提出診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)存在胃腸道癥狀；(2)病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多；(3)除外寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，如藥物過敏、結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、炎癥性腸病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性、Menetrier等。EG的常見治療方法主要包括飲食治療和藥物治療。飲食治療主要是避免過敏原的攝入。避免以下7種過敏原食物(牛奶、豆類、小麥、蛋、堅(jiān)果、海鮮、花生)是有效的預(yù)防方法，但如僅予以飲食治療，胃腸道癥狀消退較緩慢[9]；藥物治療上糖皮質(zhì)激素是最有效的治療手段，目前以潑尼松應(yīng)用最多見。推薦起始用量為20～40 mg/d，根據(jù)患者癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減量，使用6～8周，治療效果好并且并發(fā)癥少[10]。多數(shù)病例連續(xù)應(yīng)用1～2周癥狀好轉(zhuǎn)，外周嗜酸性粒細(xì)胞降至正常。EG雖是自限性疾病[11]，但未接受激素治療的患者易復(fù)發(fā)，因此建議對(duì)無激素治療禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)使用激素治療，對(duì)激素治療后不能完全緩解的患者可聯(lián)用硫唑嘌呤(50～100 mg/d)。

本例特征：(1)患者以“腹痛、嘔吐1個(gè)月余”收入院，癥狀符合嗜酸性胃腸炎黏膜型病變的臨床表現(xiàn)。(2)詢問病史，患者無明顯哮喘、藥物食物過敏史?；颊呒韧刑悄虿∥篙p癱及甲亢病史，有文獻(xiàn)報(bào)道兩者分別可以腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀為表現(xiàn)[12-13]，經(jīng)過對(duì)癥治療后可排除兩者并非本次發(fā)病主要病因[6]。(3)起初，患者外周血白細(xì)胞明顯升高，嗜酸性粒細(xì)胞僅稍升高，而并未引起重視；結(jié)合多次血象波動(dòng)的情況，可以發(fā)現(xiàn)即使感染較重時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞仍高于正常值上限，遂考慮是否因?yàn)槭戎行粤＜?xì)胞百分比升高掩蓋了嗜酸性粒細(xì)胞升高幅度，故推測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞可能浸潤(rùn)胃腸道，由于患者反復(fù)嘔吐，進(jìn)食后明顯，故決定再行胃鏡檢查。最終該患者內(nèi)鏡下黏膜活檢發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)豐富，EG由此確診。確診后予以糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)，半年后復(fù)查預(yù)后良好。

對(duì)該病例總結(jié)以下幾點(diǎn)：(1)嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎患者外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞可表現(xiàn)為不典型升高；(2)胃黏膜病變程度與外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可無明顯相關(guān)性[6]；(3)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者病情，評(píng)估病情不應(yīng)局限于一次檢查結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查；(4)應(yīng)提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早診斷并積極治療，減輕患者痛苦，改善預(yù)后。

[1]豐艷,燕善軍.嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷及治療[J].國(guó)際消化病雜志,2015,35(4):256-257+273.

[2]金世柱,韓明子,趙晶.嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的臨床特點(diǎn)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2007,16(2):201-203.

[3]Klein NC,Hargrove RL,Sleisenger MH,Jeffries GH.Eosinophilic gastroenteritis[J].Medicine(Baltimore),1970.49(4):299-319.

[4]Hepburn IS,Sridhar S,Schade RR.Eosinophilic ascites,an unusual presentation of eosinophilic gastroenteritis:A case report and review[J].World J Gastrointest Pathophysiol,2010,1(5):166-170.

[5]von WF,Zimmermann A,Netzer P.Synchronous first manifestation of an idiopathic eosinophilic gastroenteritis and bronchial asthma[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2001,13(6):721-725.

[6]Tefferi A.Blood eosinophilia:a new paradigm in disease classification,diagnosis,and treatment[J].Mayo Clin Proc,2005,80(1):75-83.

[7]Ohtani S,Terashima M,Satoh J,et al.Expression of tight-junction-associated proteins in human gastric cancer:downregulation of claudin-4 correlates with tumor aggressiveness and survival[J].Gastric Cancer,2009,12(1):43-51.

[8]Talley NJ,Shorter RG,Phillips SF,Zinsmeister AR.Eosinophilic gastroenteritis:a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa,muscle layer,and subserosal tissues[J].Gut,1990,31(1):54-58.

[9]Oshima T,Shan J,Okugawa T,et al.Down-regulation of claudin-18 is associated with the proliferative and invasive potential of gastric cancer at the invasive front[J].PLoS One,2013.8(9):e74757.

[10]Chen Y,Fu Z,Xu S,et al.The prognostic value of CD44 expression in gastric cancer:a meta-analysis.Biomed Pharmacother,2014,68(6):693-697.

[11]Okugawa T,Oshima T,Chen X,et al.Down-regulation of claudin-3 is associated with proliferative potential in early gastric cancers[J].Dig Dis Sci.2012.57(6):1562-1567.

[12]程友忠,唐勇,李峻.糖尿病性胃輕癱臨床研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(2):135-138.

[13]王華,胡永蘭,朱艷.以腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進(jìn)癥誤診1例[J].臨床醫(yī)學(xué).2009.29(11):113.

R573.3

D

1003—6350（2017）19—3252—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.054

黃衛(wèi)。E-mail：thuangw@163.com

2017-03-09)