陳存仁,陳大偉
(1.海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,海南 ???570311;2.四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌科,四川 成都 610041)
合并多種自主神經(jīng)病變的夏科氏關(guān)節(jié)病一例
陳存仁1,陳大偉2
(1.海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,海南 ???570311;2.四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌科,四川 成都 610041)
夏科氏關(guān)節(jié)??;糖尿病足;糖尿病自主神經(jīng)病變
夏科氏關(guān)節(jié)病為神經(jīng)營養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病,又被稱為Charcot關(guān)節(jié)病。在合并有多種危險因素的糖尿病神經(jīng)病變患者中,其發(fā)病率為0.8%~7.5%[1]。糖尿病神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變導(dǎo)致患足局部血流量的增加是該病的可能病因之一。臨床中對該病的報道較少,且多以個案報道為主,而同時合并多種自主神經(jīng)病變的夏科氏關(guān)節(jié)病更為罕見,現(xiàn)將華西醫(yī)院收治的這一特殊病例報道如下。
患者男性,54歲,因“口渴、多飲、多尿14年,右足關(guān)節(jié)腫脹變形4個月余”于2017年5月4日入院?;颊?4年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿,不伴多食及消瘦。至麗江市人民醫(yī)院就診,查隨機血糖20 mmol/L,診斷為2型糖尿病,收住入院予胰島素降糖治療(具體治療方案不詳),血糖控制可,上述癥狀緩解后出院。院外未繼續(xù)降糖治療,未定期監(jiān)測血糖。隨后每年體檢均提示血糖升高,因無明顯不適,未重視。2年前因全身乏力就診于“麗江市人民醫(yī)院”,查隨機血糖30 mmol/L,入院予優(yōu)泌樂25降糖,監(jiān)測空腹血糖在9 mmol/L左右,乏力緩解。出院后繼續(xù)使用胰島素(早10 U,晚10 U)餐前皮下注射,但仍未定期監(jiān)測血糖。近1年,感四肢麻木,針刺樣,不伴疼痛、無間歇性跛行及靜息痛。4個月余前活動后出現(xiàn)右足大拇趾皮膚破潰,周圍皮膚紅腫、疼痛,腫脹癥狀漸向上發(fā)展至膝下,自行至診所間斷輸注抗生素治療2個月(具體藥物名稱及劑量不詳),右足足趾皮膚破潰漸愈合,右下肢水腫有減輕,但出現(xiàn)右足關(guān)節(jié)腫脹變形。2個月前至麗江市人民醫(yī)院住院,繼續(xù)予優(yōu)泌樂25治療,空腹血糖控制在7~8 mmol/L之間,餐后血糖控制在8~10 mmol/L,行足部MRI示右足軟組織腫脹,跗骨、跖骨信號異常,考慮感染性病變,未見膿腫形成,予頭孢類抗感染治療,右足部腫脹癥狀有減輕。半月前行足部MRI示右側(cè)舟骨、骰骨、中間楔骨缺血性壞死。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。隨后至四川大學華西醫(yī)院就診,并收入院。既往吸煙史30年,每天30支,無飲酒史。
入院查體:體溫(T):36.5℃,脈搏(P):83次/min,呼吸(R):20次/min,血壓(BP):136/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚,全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹檢查無陽性體征。左下肢未見水腫。雙側(cè)膝下皮膚顏色變深,右側(cè)明顯,皮膚干燥,毳毛消失。右足部踝以下腫脹明顯,關(guān)節(jié)活動不受限,足背增高、足弓消失,觸硬無壓痛(圖1)。左足皮溫:足背34.1℃、內(nèi)踝33.9℃、外踝33.4℃、脛前33.7℃,右足皮溫:足背35.2℃、內(nèi)踝34.5℃、外踝33.8℃、脛前33.9℃。雙側(cè)足背動脈、脛前動脈、脛后動脈及腘動脈搏動可捫及。病理反射及腦膜刺激征未引出。
圖1 雙足外觀
輔助檢查:尿蛋白++;糖化血紅蛋白8.0%;總蛋白 64.6 g/L,白蛋白39.4 g/L;甘油三酯2.88 mmol/L,膽固醇4.75 mmol/L,高密度脂蛋白0.74 mmol/L,低密度脂蛋白3.00 mmol/L;24 h尿蛋白0.62 g/24 h。eGFR 58.71 mL/min·1.73 m2,肌酐113 μmol/L。雙足X線示右足第1~4跖骨及第1~2趾近節(jié)趾骨骨折,周圍軟組織腫脹并見鈣化灶,左足骨質(zhì)疏松(圖2)。膀胱殘余尿提示排尿后查見液性暗區(qū)范圍約3.3 cm×4.3 cm×5.0 cm。肌電圖示上下肢呈周圍神經(jīng)源性損害(感覺、運動纖維均受害)。液體胃排空試驗示胃排空明顯延遲。24 h動態(tài)心電圖:心率變異指標中度降低。上下肢動靜脈血管彩超示:(1)右側(cè)腋動脈起始段局部內(nèi)膜撕裂;(2)右側(cè)橈動脈節(jié)段性閉塞;(3)右鎖骨下動脈起始部粥樣硬化斑;(4)雙下肢動脈粥樣硬化斑(雙側(cè)股淺動脈及雙側(cè)脛后動脈中膜鈣化);右足部CT示右足多發(fā)骨質(zhì)破壞、骨折,周圍軟組織腫脹并不規(guī)則高密度影。MRI示右足多發(fā)骨質(zhì)破壞及骨折,關(guān)節(jié)腔積液,右足及小腿軟組織腫脹(圖3)。診斷:(1)糖尿病夏科氏關(guān)節(jié)病(右急性期);(2)2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病神經(jīng)源性膀胱、糖尿病胃輕癱、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變、糖尿病外周動脈血管病變;(3)慢性腎臟疾病(G3A3期)入院給予控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管、調(diào)脂、抗血小板聚集、抗凝等治療,同時患肢制動1個月,癥狀體征緩解,骨科會診后建議行夏科氏足矯形手術(shù),故轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)診治。
圖2 右足X線
圖3 右足MRI
夏科氏關(guān)節(jié)病是一種累及足和踝部骨、關(guān)節(jié)及軟組織,早期表現(xiàn)為炎癥的疾病。近些年,隨著糖尿病患病率的劇增,由糖尿病所致的夏科氏關(guān)節(jié)病逐年增加。由于周圍神經(jīng)病變是糖尿病人群最常見的并發(fā)癥,所以糖尿病周圍神經(jīng)病變已成為夏科氏關(guān)節(jié)病最常見的原因[2]。
夏科氏關(guān)節(jié)病的病因目前考慮為神經(jīng)血管性和神經(jīng)創(chuàng)傷性。自主神經(jīng)病變使足部血流量增多,進而引起骨的重吸收增加,最終導(dǎo)致繼發(fā)性骨強度下降。而感覺神經(jīng)病變引起的感覺減退或喪失,導(dǎo)致患者未能察覺早期的創(chuàng)傷和深部的骨破壞,于是仍然使用患足行走,使足和踝部的骨及關(guān)節(jié)因多次重復(fù)受壓而被損傷,最后形成惡性循環(huán)從而加重了足部的病變[3]。本例患者查體見皮膚干燥,毳毛消失,提示存在自主神經(jīng)病變。且經(jīng)完善液體胃排空試驗、24 h動態(tài)心電圖及膀胱殘余尿后確診合并有糖尿病胃輕癱、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變及糖尿病神經(jīng)源性膀胱。同時合并多種糖尿病自主神經(jīng)病變所致的夏科氏關(guān)節(jié)病實屬罕見,這也證實了該患者所累積自主神經(jīng)病變的廣泛性及嚴重性。那么,在本病例中嚴重的自主神經(jīng)病變是否是導(dǎo)致該病的主要原因有待進一步探討。
夏科氏關(guān)節(jié)病根據(jù)臨床癥狀可分為急性期及慢性期。依據(jù)X線平片表現(xiàn)和生理學階段分為4期(前期、進展期、融合期、重構(gòu)期)。急性期表現(xiàn)為局部紅斑,水腫,皮溫較健側(cè)升高,伴或不伴疼痛。早期階段,X線平片可顯示正常,而MRI可顯示軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液及正常骨髓信號強度。所以臨床上懷疑夏科氏關(guān)節(jié)病,而X線平片正常時需進一步完善MRI檢查以期早期診斷。本病與骨髓炎的鑒別是難點。本病主要是關(guān)節(jié)的病變,好發(fā)于中足,不伴皮膚缺損。骨髓炎主要是骨的病變,好發(fā)于前足、后足的跟骨跖面,常伴皮膚缺損或竇道[4]。治療上急性期以減壓和制動為主,待病情穩(wěn)定后為改善生活質(zhì)量,應(yīng)盡早手術(shù)矯正畸形和關(guān)節(jié)融合,同時可適當給予抗骨吸收藥物治療。
本例患者臨床癥狀屬于急性期,X線平片及MRI提示進展期,入院后給予減壓和制動,1個月后患者癥狀緩解即聯(lián)系骨科行手術(shù)治療。夏科氏關(guān)節(jié)病在臨床上易誤診,尤其是早期診斷十分困難。臨床上對糖尿病患者出現(xiàn)足腫脹、皮溫高、畸形、伴或不伴疼痛時,應(yīng)該想到該病的可能。內(nèi)分泌科醫(yī)師只有在充分認識其臨床特點的情況下才能提高臨床診斷率,減少漏診、誤診。
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R684
D
1003—6350(2017)19—3250—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.053
陳大偉。E-mail:wdc104@163.com
2017-06-01)