鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術在肱骨中下段骨折中的應用

陳國良，焦根龍，李志忠

(1.暨南大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術在肱骨中下段骨折中的應用

陳國良1，焦根龍2，李志忠2

(1.暨南大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

目的 探討在肱骨中下段骨折內(nèi)固定術及內(nèi)固定取出術中避免橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的方法。方法 回顧性分析暨南大學附屬第一醫(yī)院骨科2010年9月至2014年9月應用切開復位鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)曠置技術治療的16例肱骨中下段骨折患者的臨床資料。結(jié)果 16例患者平均獲隨訪12.3個月(10～18個月)，骨折愈合后內(nèi)固定取出。所有患者在術中術后均未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、骨化性肌炎等并發(fā)癥，切口均一期愈合。結(jié)論 鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術是治療肱骨中下段骨折的有效方法，固定可靠，愈合率高，可有效避免內(nèi)固定及內(nèi)固定取出時造成的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

肱骨中下段骨折；鎖定鋼板；架橋；橈神經(jīng)損傷

肱骨干骨折占全身骨折的1%～3%[1]，肱骨中下段骨折由于解剖的因素，斷端常發(fā)生移位，常需手術治療[2]，目前的治療方法較多，由于肱骨中下段與橈神經(jīng)的特殊解剖關系，在手術過程中損傷橈神經(jīng)并不少見，骨折愈合后行內(nèi)固定取出時，橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高，據(jù)報道，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷可達5%[3]。有些文獻報道可達10%[4]，甚至更高。查閱國內(nèi)外文獻，絕大部分文獻的焦點在于在術中把橈神經(jīng)游離移位，或者把神經(jīng)在鋼板上繞過，但在游離橈神經(jīng)的過程中，同樣具有較高的損傷神經(jīng)的風險[5]。是否有一種不需要游離橈神經(jīng)、但又不影響骨折固定及愈合的手術方式？為此，筆者對骨折內(nèi)固定方法進行了改進，采用切開復位鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術治療肱骨中下段骨折，經(jīng)隨訪效果滿意，無一例神經(jīng)損傷，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取暨南大學附屬第一醫(yī)院骨科2010年9月至2014年9月肱骨中下段骨折16例，男性9例，女性7例；年齡18～65歲，平均38歲；均為閉合性、新鮮骨折，術前均無伴有橈神經(jīng)損傷；車禍傷8例，跌傷5例，投擲傷2例，重物砸傷1例。骨折類型：粉碎性骨折5例，螺旋型骨折6例，斜形骨折5例。手術時間為傷后1～7 d，平均2.5 d，采用“鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術”行“切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術”。

1.2 手術方法 ①術前準備：均為限期手術患者，術前指導行患側(cè)肱二頭肌等長收縮及手腕屈伸功能鍛煉；術前做詳盡的全身狀態(tài)和骨折形態(tài)評估、基礎疾病的治療，告知術后需康復訓練、必要時抗骨質(zhì)疏松治療，以及對患者心理的支持；②手術步驟：均采用臂叢麻醉方式，視骨折情況選用合適手術入路(肱骨干近端2/3骨折多選用前外側(cè)入路，肱骨干遠端1/3骨折多選用后側(cè)入路)。切開皮膚、皮下組織，如采用前外側(cè)入路，則按皮膚切口方向在肱肌和肱橈肌之間切開筋膜，辨認橈神經(jīng)后；如選用后側(cè)入路，則在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭近端橈神經(jīng)溝顯露橈神經(jīng)。如橈神經(jīng)距離骨折端遠，不影響骨折復位，則不游離橈神經(jīng)，如橈神經(jīng)距離骨折端近，影響骨折復位，則有限游離橈神經(jīng)。行骨折復位后，視骨折塊類型決定是否以螺釘固定骨折塊，以鎖定鋼板作為內(nèi)固定架放于肱骨后緣，橈神經(jīng)置于鋼板下，確保鋼板神經(jīng)之間無接觸，各釘孔均擰入鎖定螺釘；確保鋼板與骨面保持距離、橈神經(jīng)不受壓，關閉切口(圖1)。③術后處理：常規(guī)予一代頭孢菌素預防感染至術后24 h；有效鎮(zhèn)痛下鼓勵患者早期行肘關節(jié)屈、伸和肩關節(jié)外展、上舉等活動，出院后規(guī)律復診，骨折愈合后行內(nèi)固定取出術，隨訪至內(nèi)固定取出術后1個月。

圖1 典型病例

1.3 術后處理及隨訪 術后患肢用前臂吊帶制動，疼痛緩解后鼓勵患者早期主動進行肘關節(jié)屈、伸和肩關節(jié)外展、上舉活動。骨折臨床愈合后鼓勵患者進行逐步的承重活動。術后隨訪至骨折全部愈合行鋼板取出后3個月。隨訪內(nèi)容包括術后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間、肘關節(jié)穩(wěn)定性及肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動度，末次隨訪按照肘關節(jié)功能評分(Mayo法)。

2 結(jié)果

16例規(guī)律隨訪至內(nèi)固定取出術后1個月，平均獲隨訪12.3個月(10～18個月)，隨訪內(nèi)容包括術后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間、肘關節(jié)穩(wěn)定性及肘關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動度。骨折全部愈合后原路行鋼板取出。所有患者均未見橈神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥；所有患者骨折于術后6～8周達到臨床愈合，6～12個月達到骨性愈合；所有患者均未見肘關節(jié)屈伸受限，末次隨訪平均(92±7.8)分(85～100分)。

3 討論

3.1 橈神經(jīng)損傷的機制

3.1.1 原發(fā)性橈神經(jīng)損傷 由于橈神經(jīng)在肱骨干中段從后方繞過肱骨，并在上臂遠端向前穿過外側(cè)肌間隔，橈神經(jīng)在此位置相對固定，因此肱骨中下段骨折容易伴有橈神經(jīng)損傷[6]。橈神經(jīng)損傷通常是運動性麻痹[7]，在上臂損傷橈神經(jīng)，主要表現(xiàn)為各伸肌廣泛癱瘓，出現(xiàn)腕下垂、拇指及各手指下垂，不能伸腕關節(jié)及掌指關節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形、拇指內(nèi)收畸形等。橈神經(jīng)損傷按受傷機制不同可分為挫傷、斷裂、牽拉傷等。如果患者受傷時就有橈神經(jīng)損傷，可能是神經(jīng)的麻痹或挫傷，不一定需要早期探查。Sarmiento等[8]觀察發(fā)現(xiàn)，超過95%的原發(fā)性橈神經(jīng)損傷會自行恢復，僅需對患者進行隨訪和電生理檢查。

3.1.2 醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷 除了原發(fā)性橈神經(jīng)損傷，手術過程的多種因素亦容易損傷橈神經(jīng)，筆者總結(jié)為如下幾點：①手術操作粗暴，局部解剖不熟悉，手術中損傷橈神經(jīng)；②術中牽拉神經(jīng)時間過長、力度過大；③術中電刀或其他手術器械直接損傷橈神經(jīng)；④內(nèi)固定鋼板位置不佳，缺乏對神經(jīng)的保護，橈神經(jīng)直接裸露于鋼板周圍；⑤創(chuàng)傷及手術造成局部炎癥反應，瘢痕形成及周圍組織粘連，損傷神經(jīng)；⑥取內(nèi)固定時分離橈神經(jīng)困難，強行游離橈神經(jīng)容易造成損傷；⑦止血帶壓力過大，擠壓橈神經(jīng)。

3.2 本手術方法的優(yōu)勢 ①本手術采用鎖定鋼板作為內(nèi)固定物，按鎖定鋼板可用作“內(nèi)固定架”的設計原理，鎖定鋼板與鎖定螺釘相當于“橋”與“橋墩”的關系，鋼板與骨面保持一定的距離，橈神經(jīng)原位曠置于鋼板下，神經(jīng)與鋼板沒有接觸，完全避免鋼板壓斷橈神經(jīng)以及鋼板與神經(jīng)之間相互摩擦的可能；②本手術無需游離橈神經(jīng)，只要有限剝離骨折周圍的軟組織，術中手術器械直接損傷橈神經(jīng)、過度牽拉損傷橈神經(jīng)的概率小，手術的創(chuàng)傷也大大減小，可以避免因為創(chuàng)傷大而造成術后嚴重的局部炎癥反應，既減少了手術操作損傷橈神經(jīng)，也減少了因為廣泛瘢痕形成而導致的神經(jīng)粘連，為內(nèi)固定取出時提供了很大的方便；③骨折愈合后行內(nèi)固定取出術時，只需按原來手術入路，分離松解皮下及肌肉組織至鋼板表面，由于橈神經(jīng)曠置于鋼板下，術中只需剝離至鋼板表面即可完成內(nèi)固定取出，內(nèi)固定取出術中不需要涉及神經(jīng)的操作，損傷橈神經(jīng)的概率幾乎為零。

與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術相比，傳統(tǒng)鋼板需塑形后與骨膜表面相貼，才可以達到穩(wěn)定固定的效果，為求鋼板與骨膜相貼，必須充分剝離骨膜面周圍的軟組織，這不僅延長了手術時間，更為嚴重的是影響了骨折周圍的血供，不利于骨折的愈合，有文獻報道肱骨中下段骨折行切開復位內(nèi)固定術后骨不連的發(fā)生率可高達15%[9]。由于橈神經(jīng)及肱骨中下段的特殊解剖關系，很多學者采取前外側(cè)入路治療肱骨中下段骨折時，需游離軟組織進而顯露保護橈神經(jīng)，大大增加了橈神經(jīng)損傷的風險[10]。根據(jù)鎖定鋼板的設計原理：螺釘帽下的錐形螺紋與鋼板孔上的對應螺紋相適合，使螺釘、鋼板及骨骼有效的固定在一起，不再需要將鋼板壓在骨面上以獲得穩(wěn)定性[11]。鎖定鋼板具有生物內(nèi)固定器技術的特性，不僅可以采用標準螺釘進行固定，還具有成角穩(wěn)定性鎖定螺釘進行固定的特點[12-13]。筆者所選擇的“鎖定鋼板架橋技術”既可獲得有效的內(nèi)固定，又有效保護了骨折周圍軟組織，保證了骨折端的血供，減少了因為手術破壞血供而造成骨折不愈合的風險。另外鎖定加壓鋼板可以使骨折塊之間獲得更好的加壓，有利于骨折愈合[14]。在臨床隨訪過程中，所有病例骨折均獲得一期愈合，無斷板、骨不連的并發(fā)癥，亦驗證了本手術方法的可行性。

肱骨中下段骨折治療方法多，在使用鋼板固定骨折的治療過程中，文獻報道的較為常見的并發(fā)癥包括橈神經(jīng)損傷、感染及再發(fā)骨折，最嚴重的并發(fā)癥是橈神經(jīng)損傷[11]。筆者認為在治療過程中如果出現(xiàn)了橈神經(jīng)損傷，就是治療的失敗，橈神經(jīng)損傷后治療的復雜性遠超過骨折本身的。筆者認為鎖定鋼板架橋、橈神經(jīng)原位曠置技術無論是在骨折切開復位內(nèi)固定還是內(nèi)固定物取出過程中都可避免橈神經(jīng)損傷，是一種可以在臨床推廣的內(nèi)固定放置方式，極大的減少了手術中橈神經(jīng)損傷的風險。

[1]Ward EF,Savoie FH,Hughes JL.Fractures of the diaphyseal humerus[M]//Browner BD,Jupiter JB,Levine Am,et al.Skeletal Trauma.2nded.Philadephia:WB Saunders,1998:1523-1547.

[2]Lill H,Komer J,Josten C.Fractures of the distal humeras[M]//Josten C,Lill H.Elbow injuries,biomechanies,diagnostics,therapy.Darmstatt:Steinkopff,2001:163-182.

[3]郭林新,楊立民.肱骨干骨折內(nèi)固定并發(fā)癥分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志,1993,8(2):110-112.

[4]姜保國.骨折[M].3版.青島:山東科學技術出版社,2015:113.

[5]高秋明,厲孟,樊曉海,等.改良手術入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(3):231-232.

[6]李國華.肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷27例分析[J].中國藥物與臨床,2013,13(7):944-945.

[7]王巖.坎貝爾骨科手術學第6卷創(chuàng)傷骨科[M].12版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:2651.

[8] Sarmiento A,Horowitch A,Alboulafia A,et al.Functiona bracing shaft-the basel experience[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(2):283-287.

[9]Van Houwelingen AP,Mckee MD.Treatment of osteopenic humeral shaft nonunion with compression plating,humeral cortical allograft struts,and bone grafting[J].J orthop Trauma,2005,19(1):36-42.

[10]Reising K,Hauschild O,Strohm PC,et al.Stabilisation of articular fractures of the distal humerus:early experience with a novelperpendicular plate system[J].Injury,2009,40(6):611-617.

[11]危杰,劉璠.骨折治療的AO原則[M].2版.上海:上?？茖W技術出版社,2010:181.

[12]Euler SA,Hengg C,Wambacher M,et al.Allogenic bone grafting for augmentation in two-part proximal humeral fracture fixation in a high-risk patient population[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(1):79-87.

[13]Richter H,Plecko M,Andermatt D,et al.Dynamization at the near cortex in locking plate osteosynthesis by means of dynamic locking screws:an experimental study of transverse tibial osteotomies in sheep[J].J Bone Joint SurgAm,2015,97(3):208-215.

[14]王賢,尹東,梁斌,等.前外側(cè)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療肱骨干遠端骨折[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2014,39(11):1157-1162.

R683.41

B

1003—6350（2017）19—3221—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.042

李志忠。E-mail：108556309@qq.com

2017-01-17)