探討醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)保違規(guī)的影響

高萍

[摘要] 目的 探討分析醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)保違規(guī)的影響。方法 用全面質(zhì)量信息管理系統(tǒng)平臺(tái)錄入并進(jìn)行匯總分析評(píng)價(jià)，然后運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理論對(duì)醫(yī)保審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)并觀察效果。結(jié)果 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，該院審核中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問(wèn)題數(shù)和百分率顯著 （P<0.05）。醫(yī)保問(wèn)題百分率從28.23%下降到18.02%（P<0.05），下降幅度10.21%，其中不合理用藥問(wèn)題從18.19%下降到8.02%（P<0.05），下降幅度10.17%；出院診斷不全的問(wèn)題從2.35%下降到1.14%（P<0.05），下降幅度1.21%；協(xié)議書(shū)未簽或簽寫(xiě)不全的問(wèn)題從7.5%下降到2.1%，下降幅度5.4%；從單病超定額的問(wèn)題從1.77%下降到0.75%，下降幅度1.05%；自費(fèi)比例超標(biāo)的問(wèn)題從15.42%下降到6.40%（P<0.01），下降幅度9.02%。醫(yī)保管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)顯著提高了醫(yī)院醫(yī)保管理，有效降低了醫(yī)院醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院醫(yī)保管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；降低違規(guī)率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2017）06（b）-0149-02

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理體系的核心。采取糾正及預(yù)防措施，堅(jiān)持按照持之以恒地的安全體系標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)行，保證質(zhì)量管理體系的生命力，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)[1]。該院采取了以質(zhì)量管理體系建設(shè)為促進(jìn)、以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論為措施，達(dá)到了醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量持續(xù)進(jìn)步的目標(biāo)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論是在全面質(zhì)量管理理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的基于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程是一個(gè)不斷改進(jìn)的、利用信息技術(shù)，使管理水平不斷地提高。同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)保制度和醫(yī)保工作是與國(guó)計(jì)民生息息相關(guān)、影響社會(huì)、影響人民生活的頭等大事。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，綜合實(shí)力的不斷提高，作為社會(huì)保障體系中醫(yī)療保險(xiǎn)的作用是最重要部分，已經(jīng)引起了極大關(guān)注[2]。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理工作是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作之一，而醫(yī)保管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)離不開(kāi)動(dòng)態(tài)管理的轉(zhuǎn)動(dòng)，改進(jìn)與解決醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量也需要持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)理論。

1 問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)

醫(yī)保問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)主要來(lái)源于該院醫(yī)保管理人員結(jié)合每一位醫(yī)?；颊呋疾∏闆r對(duì)住院清單的審核。選取2013和2015年度的醫(yī)保問(wèn)題作為實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后的對(duì)比。由該院25名專(zhuān)業(yè)兼職醫(yī)保管理人員逐日隨機(jī)抽取醫(yī)保住院病歷進(jìn)行醫(yī)保審核，對(duì)每一份病歷進(jìn)行審核。用全面質(zhì)量信息管理系統(tǒng)平臺(tái)錄入和分析醫(yī)保問(wèn)題，以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件形式導(dǎo)出。數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用單因素方差分析，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后比較。

2 問(wèn)題的分析

根據(jù)現(xiàn)狀，查找問(wèn)題（2013—2015年度）醫(yī)保管理人員審核的醫(yī)保病歷26 000份，其中發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)保病歷4 500份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的28.23%。發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問(wèn)題中，不合理用藥問(wèn)題1 800份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的18.19%。出院診斷不全的問(wèn)題230份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的2.35%。協(xié)議書(shū)未簽或簽寫(xiě)不全的問(wèn)題420份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的7.5%。單病種超定額的問(wèn)題100份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的1.77%。自費(fèi)比例超標(biāo)的問(wèn)題2 100份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的15.42%。醫(yī)保問(wèn)題分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

影響醫(yī)保質(zhì)量管理的主要原因包括：①醫(yī)生方面：思想上不夠重視，責(zé)任心不夠強(qiáng)，對(duì)醫(yī)保政策掌握不夠全面，因臨床工作忙碌，對(duì)于協(xié)議書(shū)簽寫(xiě)問(wèn)題會(huì)存在滯后現(xiàn)象，沒(méi)有規(guī)劃好適合單病種患者的臨床路徑，某些醫(yī)生給患者用的自費(fèi)藥較多，某些患者手術(shù)后病理結(jié)果出來(lái)較遲，導(dǎo)致出院后補(bǔ)充出院診斷[3]。②管理方面：處罰力度不夠，制度執(zhí)行不嚴(yán)：目前醫(yī)院沒(méi)有統(tǒng)一的懲處辦法，部分科室依據(jù)該科室情況自行進(jìn)行處罰，而大部分科室對(duì)有問(wèn)題的醫(yī)生并沒(méi)有進(jìn)行任何處罰；其次是醫(yī)院對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行績(jī)效考核制度把關(guān)不嚴(yán)，該院醫(yī)保問(wèn)題扣分與醫(yī)生的績(jī)效成績(jī)是緊密相關(guān)的，而常?？?jī)效考核成績(jī)差對(duì)醫(yī)生年終進(jìn)職、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)等情況沒(méi)有根本的影響。③患者方面：所需藥物不在專(zhuān)科醫(yī)生診療范圍導(dǎo)致醫(yī)師出現(xiàn)不合理用藥的問(wèn)題。④流程方面：醫(yī)保審核過(guò)程為患者出院后再審核，醫(yī)生在患者住院期間缺少核對(duì)環(huán)節(jié)[4]。⑤系統(tǒng)方面：系統(tǒng)不夠完善，不能及時(shí)提醒醫(yī)生醫(yī)?；颊叩臋z查、治療、用藥等情況。⑥醫(yī)保方面：醫(yī)保審核較為嚴(yán)格，醫(yī)師在不合理用藥問(wèn)題上主要有超說(shuō)明書(shū)劑量開(kāi)出院帶藥，醫(yī)保要求凡是有明確醫(yī)保適應(yīng)證、有自負(fù)比例以及全自費(fèi)的均需要簽寫(xiě)協(xié)議書(shū)，出院后補(bǔ)簽的或者簽寫(xiě)不全的均扣分，出院后補(bǔ)寫(xiě)診斷的也扣分。

3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論的應(yīng)用

通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的不斷提高。首先制定相關(guān)的改進(jìn)計(jì)劃，是醫(yī)保管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的開(kāi)始，也為后續(xù)工作開(kāi)展的依據(jù)和關(guān)鍵。最終落實(shí)到現(xiàn)實(shí)中來(lái)。

3.1 制定計(jì)劃和措施

3.1.1醫(yī)保團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)醫(yī)保人才隊(duì)伍 加強(qiáng)從業(yè)人員學(xué)習(xí)，在素質(zhì)方面不斷增強(qiáng)，能夠完全熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行中有關(guān)醫(yī)保政策，對(duì)所需要辦理醫(yī)保的人們提供全面的知識(shí)，以致在辦理的過(guò)程中了解醫(yī)保能給人們帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。不僅需要從業(yè)人員有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也需要有良好的合作能力。在建立醫(yī)保團(tuán)隊(duì)時(shí)，充分考慮到從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、能力等要素，同時(shí)也要做好醫(yī)保人員的儲(chǔ)備工作，及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)保團(tuán)隊(duì)。

3.1.2加大利益方之間的溝通 從實(shí)踐中看，醫(yī)院在醫(yī)保管理過(guò)程當(dāng)中，既是醫(yī)保政策的傳達(dá)者，也是醫(yī)保問(wèn)題和建議的輸送者[4]。醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙方的溝通可以分成日常溝通、重點(diǎn)溝通等，醫(yī)院要通過(guò)海報(bào)、通知、窗口咨詢等宣傳醫(yī)保政策，確?；颊呒皶r(shí)了解新的醫(yī)保政策，在有些認(rèn)識(shí)不清時(shí)，難以對(duì)事情處理的具體問(wèn)題，可以向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)部門(mén)反映，多聽(tīng)取醫(yī)院方面的建議或者是意見(jiàn)，不要造成不必要的麻煩；另外，醫(yī)院需整理和收集醫(yī)保管理工作中實(shí)際遇到的問(wèn)題和建議，促進(jìn)兩者之間在合作方面的銜接與交談，減少因溝通不到位導(dǎo)致的錯(cuò)位。

3.1.3建立高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng) 在醫(yī)保管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)關(guān)系巨大，關(guān)系到每一位廣大人民的切身利益和社會(huì)和諧穩(wěn)定，因此，醫(yī)生要及時(shí)了解病人的花費(fèi)情況。以實(shí)時(shí)掌握對(duì)病人的發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況的確認(rèn)，以免處理問(wèn)題不及時(shí)。如建立醫(yī)療保險(xiǎn)的系統(tǒng)，需要容納全部投保社會(huì)人口的個(gè)人賬戶及逐筆交易數(shù)據(jù)，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以有效控制和調(diào)配使用醫(yī)?；?，可以安全、可靠地控制信息，使醫(yī)保管理工作更加制度化、有序化。

3.2 檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果

①判斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇和統(tǒng)一。以醫(yī)保政策法規(guī)、藥品說(shuō)明書(shū)、物價(jià)規(guī)定、臨床路徑、技術(shù)規(guī)范等為標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，如在醫(yī)保適應(yīng)證規(guī)定中沒(méi)有標(biāo)明限制的藥品，要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)判斷是否符合藥品說(shuō)明書(shū)使用范圍、用法用量是否合理（如療程、最大劑量、用藥途徑）等。②醫(yī)保審核人員水平的控制。醫(yī)保審核前對(duì)要開(kāi)展的審核內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，指出可能存在的問(wèn)題，醫(yī)保審核后對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析。③對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)保問(wèn)題進(jìn)行扣分（不合理用藥問(wèn)題，扣2分/次；協(xié)議書(shū)未簽寫(xiě)或簽寫(xiě)不全，扣2.5分/次；單病種超定額，扣2分/次；自費(fèi)比例超標(biāo)，扣1分/次；出院診斷不全，扣2分/次；包括：缺報(bào)告、缺醫(yī)囑、拒付、檢查治療問(wèn)題等，1分/次；如因科室原因造成的醫(yī)保費(fèi)用刪除、重新結(jié)算，醫(yī)生個(gè)人本周醫(yī)保分值全部扣除），記錄人員績(jī)效考核并與獎(jiǎng)金掛鉤，以減少醫(yī)保問(wèn)題。④醫(yī)保審核人員明確上述各項(xiàng)醫(yī)保問(wèn)題的分類(lèi)概念的區(qū)別。⑤與醫(yī)保管理質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)估的同時(shí)，注意重視以上的幾個(gè)小問(wèn)題，查看是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

4 結(jié)果

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后，醫(yī)保問(wèn)題所占百分率顯著下降（P<0.05），提示實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后醫(yī)保管理質(zhì)量顯著提高，方法科學(xué)有效。見(jiàn)表2。

5 討論

提高醫(yī)保質(zhì)量管理的重要手段是建立信息系統(tǒng)建設(shè)，有效的完善醫(yī)?？刂啤ａt(yī)院職能部門(mén)應(yīng)充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，積極與計(jì)算機(jī)中心溝通，不斷優(yōu)化系統(tǒng)，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的、更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)控的一種新的質(zhì)量管理理論，是一種持續(xù)性的研究，通過(guò)探索更有效的方法，使質(zhì)量達(dá)到更高、更優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理論應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理使每一個(gè)具體的小問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，如出院診斷不全問(wèn)題的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，相互促進(jìn)，不斷地向前推動(dòng)，從制定計(jì)劃目標(biāo)到具體實(shí)施，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到逐步解決，都會(huì)使醫(yī)保質(zhì)量管理水平上升?？傊?，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)顯著提高了醫(yī)院醫(yī)保管理，有效降低了醫(yī)院醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

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（收稿日期：2017-03-12）