Xpert Mtb/RIF檢測(cè)技術(shù)在縣級(jí)肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

陳瑋 李楊 陳依江 陳再平 商宇 覃常宇 雷世光

[摘要] 目的 評(píng)估利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（Xpert MTB/RIF）檢測(cè)技術(shù)快速診斷肺結(jié)核的可靠性和評(píng)估Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)快速診斷利福平耐藥的效能。方法 在貴州省24個(gè)縣對(duì)研究期間內(nèi)就診的肺結(jié)核可疑者同時(shí)進(jìn)行痰抗酸染色涂片檢測(cè)（痰涂片）、結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)（痰培養(yǎng)）和Xpert MTB/RIF檢測(cè)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)（比例法），比較Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核菌和R耐藥的效能。結(jié)果 以痰培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert檢測(cè)靈敏度為95.6%，特異度為95.0%，約登指數(shù)為90.6%；痰涂片檢測(cè)靈敏度為79.8%，特異度為93.9%，約登指數(shù)為73.7%。以傳統(tǒng)固體培養(yǎng)基利福平耐藥檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert檢測(cè)靈敏度為91.3%，特異度為96.7%，約登指數(shù)為88.0%。 結(jié)論 Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)結(jié)核菌和R耐藥具有較高的靈敏度、特異度和正確指數(shù)，檢測(cè)時(shí)間低于常規(guī)培養(yǎng)和藥敏，適合在縣級(jí)基層實(shí)驗(yàn)室推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核；Xpert；檢測(cè)；評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2017）06（b）-0005-04

[Abstract] Objective To evaluate the reliability of Xpert Mtb/RIF test technique in diagnosis of county-level pulmonary tuberculosis and evaluate the efficacy of Xpert MTB/RIF in rapid diagnosis of rifampin resistance. Methods The suspected pulmonary tuberculosis cases in 24 counties in Guizhou Province during the research period were given the sputum acid fast smear test （sputum smear）， mycobacterium tuberculosis isolation and culture （sputum culture） and Xpert MTB/RIF test， the positive specimens were given the drug sensitivity test of mycobacterium tuberculosis （proportion method）， and the efficacy of Xpert MTB/RIF in testing tubercle bacillus and R tolerance was compared. Results The sensitivity， specificity， Youden index of Xpert test were respectively 95.6%， 95.0% and 90.6% by taking the sputum culture as the golden standards， and the sensitivity， specificity， Youden index of sputum smear was 79.8%， 93.9%， 73.7%； the sensitivity， specificity， Youden index of Xpert test were respectively 91.3%， 96.7%， 88.0% by taking the traditional solid media rifampin resistance as the golden standards. Conclusion Xpert MTB/RIF technique in testing the tubercle bacillus and R tolerance has a higher sensitivity， specificity and correct index， and the test time is lower than that of routine culture and drug sensitivity， which is suitable for the promotion and application in the country-level root laboratory.

[Key words] Tuberculosis； Xpert； Test； Evaluation

肺結(jié)核病的快速、準(zhǔn)確診斷一直是困擾我國(guó)結(jié)核病防控的核心問題之一?，F(xiàn)階段我國(guó)基層實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌和結(jié)核菌耐藥仍以痰抗酸染色鏡檢、結(jié)核菌羅氏固體培養(yǎng)和比例法藥敏試驗(yàn)為主要檢測(cè)手段，檢測(cè)準(zhǔn)確率低、耗時(shí)太長(zhǎng)是這些檢測(cè)方法的主要不足，嚴(yán)重制約了傳染性肺結(jié)核患者的及時(shí)、準(zhǔn)確診斷。近年來國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了多種快速診斷設(shè)備，Xpert MTB/RIF檢測(cè)系統(tǒng)就是其中一種。2014年7月，全球基金結(jié)核病耐多藥（延期）項(xiàng)目先后為貴州省全球基金項(xiàng)目縣（市、區(qū)）配備了24套Xpert MTB/RIF檢測(cè)設(shè)備，并免費(fèi)提供診斷試劑盒，在這24個(gè)縣（市、區(qū)）開展結(jié)核的快速檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)尚無較為完善的指導(dǎo)縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用Xpert MTB/RIF技術(shù)的規(guī)范和指導(dǎo)意見，為評(píng)估Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)快速診斷肺結(jié)核的可靠性和評(píng)估Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)快速診斷利福平耐藥的效能，該次開展了“Xpert Mtb/RIF檢測(cè)技術(shù)在縣級(jí)肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 檢測(cè)對(duì)象

貴州省24個(gè)縣（市、區(qū)），對(duì)2015年6—10月25日在轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的肺結(jié)核可疑者。

1.2 檢測(cè)方法

就診的肺結(jié)核可疑者留取即、夜、晨3份痰，同時(shí)進(jìn)行痰抗酸染色涂片檢測(cè)（痰涂片）、結(jié)核分枝桿菌分離羅氏固體培養(yǎng)（痰培養(yǎng)）和Xpert MTB/RIF（利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)）檢測(cè)，以痰培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，分析痰涂片檢測(cè)和Xpert MTB/RIF檢測(cè)的準(zhǔn)確性，以評(píng)估Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)快速診斷肺結(jié)核的可靠性。對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本送至市級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分枝桿菌初步菌型鑒定和比例法藥敏（藥敏檢測(cè)），以此法為金標(biāo)準(zhǔn)，將利福平（R）耐藥結(jié)果與Xpert MTB/RIF檢測(cè)中報(bào)告的R耐藥結(jié)果進(jìn)行比較，以評(píng)估Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)快速診斷利福平耐藥的效能。

1.3 資料收集

自制Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用項(xiàng)目工作月進(jìn)度報(bào)表按月收集縣級(jí)各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果。

1.4 控制

設(shè)立專門的質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)基層項(xiàng)目人員培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)工作復(fù)核、實(shí)驗(yàn)室EQA等質(zhì)量控制工作。實(shí)施過程中現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查復(fù)核5%～10%的患者結(jié)果與原始實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)信息不一致的地方，由質(zhì)量控制員和審核員進(jìn)一步核查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，并將修改情況進(jìn)行登記備案。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2003進(jìn)行報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核菌檢測(cè)情況

24個(gè)縣（市、區(qū)）同期共納入檢測(cè)初診患者1 590例，同時(shí)開展了痰培養(yǎng)、Xpert檢測(cè)和痰涂片檢測(cè)。結(jié)果為痰培養(yǎng)陽(yáng)性387例，陰性1 203例，陽(yáng)性率24.3%；Xpert檢測(cè)陽(yáng)性430例，陰性1 160例，陽(yáng)性率27.0%；痰涂片檢測(cè)陽(yáng)性382例，陰性1 208例，陽(yáng)性率24.0%。見表1。

以痰培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert檢測(cè)靈敏度為95.6%（370/387），特異度為95.0%（1 143/1 203），正確指數(shù)（約登指數(shù)）為90.6%（0.956+0.95-1）；痰涂片檢測(cè)靈敏度為79.8%（309/387），特異度為93.9%（1 130/1 203），正確指數(shù)（約登指數(shù)）為73.7%（0.798+0.939-1）。

2.2 利福平（R）耐藥檢測(cè)情況

在痰培養(yǎng)陽(yáng)性的387例患者菌株中開展R耐藥檢測(cè)，由于2例污染，無結(jié)果外，報(bào)告了385例患者菌株耐藥結(jié)果：耐R 23例，敏感362例，耐藥率6.0%。這385例患者Xpert檢測(cè)R耐藥結(jié)果為耐R 33例，敏感352例，耐藥率8.6%。見表2。

以傳統(tǒng)固體培養(yǎng)基利福平耐藥檢測(cè)（比例法）為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert檢測(cè)靈敏度為91.3%（370/387），特異度為96.7%（1143/1203），正確指數(shù)（約登指數(shù)）為88.0%（0.913+0.967-1）。

3 討論

肺結(jié)核是我國(guó)現(xiàn)階段重點(diǎn)控制的傳染病之一，同時(shí)也是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題[1]。全國(guó)第5次肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)肺結(jié)核防控工作仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，患者發(fā)現(xiàn)不足仍是重點(diǎn)問題之一[2]。WHO[3]提出了結(jié)核病診斷研究的努力方向：通過提高檢測(cè)的敏感度和特異度達(dá)到簡(jiǎn)化和改進(jìn)結(jié)核病的診斷；建立并推廣簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、安全、廉價(jià)并能快速得到結(jié)果的即時(shí)檢驗(yàn)；能跟有效地監(jiān)測(cè)結(jié)核病的治療；能快速檢測(cè)出是否對(duì)一線和二線抗結(jié)核藥物耐藥。近年來WHO和美國(guó)食品藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)可或批準(zhǔn)了液體培養(yǎng)、分子線性雜交、條帶式菌種鑒定、Gen-Probe分子生物學(xué)診斷、AMPLICOR MTB試驗(yàn)和基于γ干擾素釋放試驗(yàn)試劑盒等，新近研發(fā)的結(jié)核分支桿菌快速診斷噬菌體法、發(fā)光二極管熒光顯微鏡和Xpert MTB/RIF自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)等，能有效檢測(cè)結(jié)核潛伏感染、區(qū)分結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌感染、結(jié)核菌的耐藥性和藥物敏感性等。但各種檢測(cè)方法均存在不足，有的檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，有的具有放射性，有的價(jià)格昂貴，有的對(duì)實(shí)驗(yàn)室和檢驗(yàn)人員要求高等，目前世界各國(guó)根據(jù)各自的基本情況，選擇使用了部分檢測(cè)方法，我國(guó)也根據(jù)結(jié)核病疫情情況和在哪一級(jí)實(shí)驗(yàn)室使用，選擇了相應(yīng)的檢測(cè)設(shè)備。

Xpert MTB/RIF技術(shù)是由美國(guó)的Cepheid公司研發(fā)的一項(xiàng)基于結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)的全自動(dòng)分子診斷方法。該系統(tǒng)是集眾多功能于一身的結(jié)核病和耐藥結(jié)核病快速診斷方法[4-6]，不僅可直接從臨床標(biāo)本中診斷結(jié)核分枝桿菌的存在，還可同時(shí)檢測(cè)分支桿菌對(duì)利福平耐藥性。該系統(tǒng)從痰標(biāo)本處理、DNA提取、核酸擴(kuò)增、結(jié)核分枝桿菌特異核酸檢測(cè)、利福平耐藥基因rpoB突變檢測(cè)都由Xpert MTB/RIF系統(tǒng)完成，需要手工操作的只是將標(biāo)本加入到試劑盒內(nèi)，完全實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病診斷的自動(dòng)化。從加入標(biāo)本到獲得結(jié)果只需2 h，真正達(dá)到了結(jié)核病診斷簡(jiǎn)便、快捷的要求。2010年，WHO[7]批準(zhǔn)了Xpert MTB/RIF的應(yīng)用，也是WHO近幾年重點(diǎn)推薦的技術(shù)之一。貴州省得到全球基金項(xiàng)目支持，已在24個(gè)縣配備了Xpert MTB/RIF檢測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)驗(yàn)證該檢測(cè)技術(shù)的效度，評(píng)估其推廣價(jià)值尤為重要。

研究結(jié)果顯示以痰培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert檢測(cè)靈敏度為95.6%，與Boehme等[8]在4個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家的研究結(jié)果基本一致，特異度為95.0%，與劉亞芹[10]報(bào)道結(jié)果基本一致，正確指數(shù)為90.6%，均高于痰涂片抗酸染色檢測(cè)。提示Xpert檢測(cè)結(jié)核菌準(zhǔn)確性高于痰涂片抗酸染色。同時(shí)研究結(jié)果也顯示，以傳統(tǒng)利福平耐藥檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert檢測(cè)靈敏度和特異度分別為91.3%和96.7%，與劉亞芹[9]和楊慧娟[10]報(bào)道結(jié)果基本一致，正確指數(shù)為88.0%，提示Xpert檢測(cè)檢測(cè)R耐藥有較高的準(zhǔn)確度。同時(shí)Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)在痰標(biāo)本前處理完成后即加入反應(yīng)試劑盒中進(jìn)行擴(kuò)增和實(shí)時(shí)檢測(cè)，全過程僅需2 h，耗時(shí)短，并且僅需2個(gè)獨(dú)立區(qū)域，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全和實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)要求較低，適合在縣（市、區(qū)）級(jí)基層結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室開展。這樣不僅將肺結(jié)核和MDR-TB（耐多藥結(jié)核?。┑脑\斷關(guān)口前移，減少診斷延誤過程，提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，有助于患者及早開始適宜的治療和患者管理。有文獻(xiàn)報(bào)告[11]，Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)如能在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的結(jié)核病高發(fā)地區(qū)普及使用，必將給結(jié)核病的診斷帶來革命性的突破。

同時(shí)也要看見，Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)目前是全進(jìn)口產(chǎn)品，設(shè)備和耗材（試劑盒）均較昂貴，檢測(cè)1例患者1次需要直接投入300元人民幣左右，如果沒有建立長(zhǎng)期及有效的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，檢測(cè)成本高可能制約該技術(shù)的推廣。

綜上所述，Xpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)結(jié)核菌和R耐藥具有較高的靈敏度、特異度和正確指數(shù)，檢測(cè)時(shí)間低于常規(guī)培養(yǎng)和藥敏，適合在縣級(jí)基層實(shí)驗(yàn)室推廣使用。但推廣時(shí)需要考慮長(zhǎng)期使用的資金支持。

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（收稿日期：2017-03-16）