血漿置換治療稀有血型新生兒高膽紅素血癥1例

馬印圖 馬健華 王更銀 李莉華

血液標(biāo)準(zhǔn)前研究

血漿置換治療稀有血型新生兒高膽紅素血癥1例

馬印圖1馬健華2王更銀1李莉華3

針對(duì)紅細(xì)胞增多伴有高膽紅素血癥新生兒的治療一直是臨床棘手的問(wèn)題， 我院采用自體紅細(xì)胞聯(lián)合異體血漿進(jìn)行血漿置換術(shù)成功治療了1例這樣的稀有血型早產(chǎn)兒，患兒經(jīng)治療后，膽紅素降低，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療效果良好，患兒痊愈出院。

新生兒；稀有血型；紅細(xì)胞增多；高膽紅素血癥；血漿置換術(shù)

臨床上針對(duì)高膽紅素血癥新生兒多采用全血置換治療術(shù)，該療法能快速降低血清膽紅素水平，減輕對(duì)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，是治療重度高膽紅素血癥最有效的方法[1-2]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)1例稀有血型早產(chǎn)兒，患兒紅細(xì)胞增多伴有高膽紅素血癥，經(jīng)自體紅細(xì)胞聯(lián)合異體血漿置換治療后，膽紅素水平較治療前降低，患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，收到了很好的治療效果，針對(duì)高膽紅素血癥新生兒采用血漿置換術(shù)治療在臨床上十分罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男嬰，其母孕35周時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)兆于2017年4月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)，出生后4 h即出現(xiàn)呻吟，無(wú)輸血史，家長(zhǎng)考慮患兒病重遂就診于我院，既往其母孕期患有糖尿病，孕6個(gè)月時(shí)產(chǎn)檢提示羊水多，無(wú)妊高癥、結(jié)核等傳染病接觸史，血型不詳?；純喝朐汉蟛轶w：體質(zhì)量3.05 kg，體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸46次/min，早產(chǎn)兒貌，輕度水腫，刺激反應(yīng)欠佳，哭聲弱，呻吟，肌張力較低，吸氣性三凹征弱陽(yáng)性。血液檢驗(yàn)結(jié)果：WBC 37.8 g/L，RBC 7.13 T/L，Hb 229 g/L，Hct 72.5%，Plt 182 G/L。全血超敏C反應(yīng)蛋白2.309 mg/L，末梢血糖1.3 mmol/L，血生化結(jié)果提示血漿蛋白低，總膽紅素（TBIL）491.4 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）479.2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12.2 μmol/L，總膽紅素/白蛋白比值（B/A）為14.89?；純喝苎嚓P(guān)檢驗(yàn)結(jié)果：患兒血型為B型，Rh陰性，溶血三項(xiàng)試驗(yàn)（直接抗球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體放散試驗(yàn)）檢測(cè)結(jié)果均為陰性。診斷為“早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥”。常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案進(jìn)行[3]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了外周動(dòng)靜脈同步血漿置換治療術(shù)，換血總量約300 ml，換血治療后膽紅素水平降低，患兒生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療效果良好。

1.2 血漿置換治療術(shù)[4]

1.2.1 置換前準(zhǔn)備及血液選擇 血漿置換治療術(shù)前、術(shù)后各禁食1餐，給予雙面藍(lán)光治療，靜注葡萄糖和白蛋白以糾正低血糖和低蛋白，監(jiān)測(cè)生命體征、完善胸片、血常規(guī)、血生化等相關(guān)檢查，因患兒為早產(chǎn)兒，免疫力低下，給予頭孢米諾鈉抗感染。血漿選擇與患兒血型相同的B型新鮮冰凍血漿，紅細(xì)胞則為患兒置換出的自身紅細(xì)胞，經(jīng)洗滌后與血漿混合后回輸給患兒。

1.2.2 同步置換程序 血漿置換術(shù)在嬰兒輻射保溫臺(tái)上進(jìn)行，患兒取側(cè)臥位，做好心電監(jiān)護(hù)等準(zhǔn)備，動(dòng)靜脈的選擇避免在同側(cè)肢體上。常規(guī)鋪消毒巾，戴無(wú)菌手套，建立橈動(dòng)脈、大隱靜脈三通液路，選用外周動(dòng)靜脈同步置換，穿刺成功后通過(guò)輸血管用注射器緩慢從橈動(dòng)脈抽出血液，迅速離心去除血漿，將自體紅細(xì)胞洗滌后與異體血漿混合，從大隱靜脈回輸給患兒，換血速度控制在1～2 ml/min，每次置換20～30 ml血漿，控制置換速度，重復(fù)多次?？傊脫Q血漿170 ml，回輸自體紅細(xì)胞約130 ml，保持出入血量均衡，換血過(guò)程中檢測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，血?dú)夥治鎏崾镜外}和代酸時(shí)及時(shí)予以糾正[5]，血漿置換治療時(shí)間約為3 h，治療前、后復(fù)查血清膽紅素、血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，術(shù)后處理：（1）給予光療及其他對(duì)癥處理；（2）補(bǔ)充人血白蛋白和丙種球蛋白；（3）抗感染治療。

表1 患兒血漿置換前后血液檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2 結(jié)果

患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，未出現(xiàn)核黃疸后遺癥的臨床表現(xiàn)。血漿置換后患兒的TBIL、IBIL、DBIL、B/A比值較治療前降低，血常規(guī)、血生化等血液檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常，換血過(guò)程中出現(xiàn)低鈣及代謝性酸中毒癥狀，即時(shí)給予糾正，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等相關(guān)對(duì)癥治療1周后痊愈出院。治療前后血液檢驗(yàn)結(jié)果比較見(jiàn)表1。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥病因復(fù)雜多樣[6]，主要與感染、非感染及原因不明等因素有關(guān)。其中新生兒DIC、藥物中毒、ABO或Rh溶血病、新生兒敗血癥，嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)和溶血尿毒綜合征等疾病均可能誘發(fā)新生兒高膽紅素血癥，重癥者可能導(dǎo)致膽紅素腦病，造成組織器官永久性損害以及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等一系列嚴(yán)重后果[7]。換血療法能快速降低血清膽紅素水平，減輕對(duì)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，是治療重度高膽紅素血癥最有效的方法之一。針對(duì)本例患兒的特殊性，我們采用自體紅細(xì)胞聯(lián)合異體血漿置換治療主要基于以下三點(diǎn)考慮：

（1） 患兒血型為B型Rh陰性，不能使用Rh陽(yáng)性血液進(jìn)行置換，Rh陰性血液短時(shí)間無(wú)法找到，血漿中大量的膽紅素危及患兒的大腦神經(jīng)細(xì)胞，病情危重急需盡快換血治療。

（2）溶血三項(xiàng)試驗(yàn)均為陰性，提示患兒紅細(xì)胞未被抗體致敏，不具備母嬰血型不合的免疫學(xué)基礎(chǔ)，溶血與血型無(wú)關(guān)，高膽紅素血癥可能與感染或其它因素有關(guān)。

（3）患兒紅細(xì)胞增多，置換出的自體紅細(xì)胞洗滌后完全可以回輸再利用，不必丟棄，避免了血液浪費(fèi)和輸注異體紅細(xì)胞可能存在的輸血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

血漿置換治療技術(shù)在臨床中應(yīng)用比較普遍[8]，主要針對(duì)患有自身免疫性疾病、藥物中毒、高脂血癥等相關(guān)疾病的成人，一般采用自動(dòng)化血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行，但是對(duì)于新生兒則不適合，新生兒血容量一般在300～500 ml，一次失血量＞10%全血容量即會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀，此外，新生兒肝腎功能發(fā)育不完全，代償能力差，由于換血量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)以及血漿中枸櫞酸鹽抗凝保養(yǎng)液的影響，換血后可能造成新生兒血電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境的紊亂[5]。因此，新生兒換出的紅細(xì)胞最好經(jīng)過(guò)洗滌后再回輸，減輕患兒低鈣和代謝性酸中毒的癥狀，換血需要少量多次循環(huán)進(jìn)行，期間還要不斷監(jiān)測(cè)患兒生命體征、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血常?guī)等指標(biāo)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)予以糾正和處理，確?；純旱陌踩?。

[1] 馬印圖，劉芳，周春風(fēng)，等． 58例新生兒重度高膽紅素血癥換血治療體會(huì)[J]． 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（17）：1909-1910．

[2] 范麗霞，周俊，吳濤． 152名新生兒重高膽紅素血癥換血治療臨床療效觀察[J]． 中國(guó)輸血雜志，2010，23（9）：700-701．

[3] 《中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組． 全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）[J]． 中華兒科雜志，2001，39（3）：184-187．

[4] 宗小敏． 新生兒雙管同步換血技術(shù)在新生兒換血中的療效觀察[J]．中國(guó)婦幼保健，2015，30（32）：5580-5582．

[5] 李清平，董文斌，翟雪松，等． 換血對(duì)新生兒血糖及酸堿平衡的影響 [J]． 臨床兒科雜志，2012，30（12）：1168-1170．

[6] 陳興月． 新生兒高膽紅素血癥320例影響因素和對(duì)策分析[J]． 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2015，14（22）：1911-1913．

[7] 羅梅，李清平，翟雪松，等． 換血對(duì)新生兒高膽紅素血癥腎功能的影響 [J]． 中國(guó)輸血雜志，2015，28（10）：1235-1237．

[8] 王麗華，朱平． 血漿置換術(shù)在臨床急癥治療中的應(yīng)用和進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)，2013，8（6）：443-445，471．

醫(yī)學(xué)論文中統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)

應(yīng)交代統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)的名稱和主要做法。如調(diào)查設(shè)計(jì)（分為前瞻性、 回顧性還是橫斷面調(diào)查研究），實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（應(yīng)交代具體的設(shè)計(jì)類型，如自身配對(duì)設(shè)計(jì)、成組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交設(shè)計(jì)等），臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)（應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗(yàn)，采用了何種盲法措施等）；主要做法應(yīng)圍繞4個(gè)基本原則（重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照、均衡）概要說(shuō)明，尤其要交代如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影 響。

One case of Hyperbilirubinemia Newborn With Rare Blood Type Treated by Plasma Replacement

MA Yintu1MA Jianhua2WANG Gengyin1LI Lihua31 Department of Blood Transfusion, PLA Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang Hebei 050082, China; 2 Qian’an Blood Bank, Qian’an Hebei 064400, China; 3 Hebei Provincial Blood Center, Shijiazhuang Hebei 050071, China

To treatment polycythemia with hyperbilirubinemia newborn was an intractable problem. We successful treated a rare blood type newborn with polycythemia and hyperbilirubinemia using the autogenous red cell and allogenic fresh plasma. There was significant decrease in serum bilirubin level after treatment. There was good effective and no obvious adverse reactions were found while treatment.The newborn was cured.

the newborn; rare blood type; polycythemia; hyperbilirubinemia;plasma replacement

1674-9316（2017）20-0135-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．070

河北省中醫(yī)藥局科研計(jì)劃課題（2014068）

1 解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院輸血科，河北 石家莊 050082；2 遷安市血站，河北 遷安 064400；3 河北省血液中心，河北 石家莊 050071

李莉華

R331

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