急性肺栓塞用藥4問

方健

急性肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。該病最常見癥狀是胸痛，常用的治療措施是藥物治療。臨床中，常有患者咨詢種種問題，其中較為常見的問題有4個(gè)。

1.急性肺栓塞發(fā)生后，選用尿激酶還是rt-PA溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑）治療好？溶栓需警惕哪些風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？

根據(jù)急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015），建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU/kg/2h靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA50～100 毫克持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。

溶栓注意事項(xiàng)：（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)狻⒊曅膭?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料對(duì)比判斷療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素；rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。（4）使用rt-PA時(shí)，可在第l 小時(shí)內(nèi)泵入50 毫克，如無不良反應(yīng)，則在第2 小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50毫克。溶栓開始后每30分鐘做1次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察生命體征。（5）溶栓治療結(jié)束后，每2～4 小時(shí)測(cè)定APTT，水平低于基線值的2倍（或<80 S）時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。

2.腸道外抗凝劑使用有何注意事項(xiàng)？

普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均為腸道外抗凝劑，有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)也低。

普通肝素具有半衰期短，抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)，可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）或重度肥胖患者。

使用肝素期間，需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量，防止肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生。另外，低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，若活性下降，需考慮更換抗凝藥物。

3.抗凝用藥療程多久？

急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞，一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發(fā)VTE，稱為有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時(shí)性危險(xiǎn)因素，推薦口服抗凝治療3個(gè)月。

低分子肝素使用時(shí)間不超過10天。

4.新型口服抗凝藥利伐沙班服用有何注意事項(xiàng)？

服用利伐沙班的患者應(yīng)密切注意有無出血體征，注意有無鼻、牙齦、胃腸道、泌尿生殖道等部位出血和貧血表現(xiàn)，切記不能擅自停用藥物。

（編者注：IU=國(guó)際單位；Kg=公斤體重；h=小時(shí)；S=秒；APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間；ml=毫升；min=分鐘）