對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板治療重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的臨床研究

羅杰多，羅雨橋,黎全猛，鐘小榮，羅到多

（1.廣東省懷集縣人民醫(yī)院 骨科三區(qū)，廣東 懷集 526400；2.廣東省懷集縣第三人民醫(yī)院 放射科,廣東 懷集 526400）

對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板治療重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的臨床研究

羅杰多1，羅雨橋1,黎全猛1，鐘小榮1，羅到多2

（1.廣東省懷集縣人民醫(yī)院 骨科三區(qū)，廣東 懷集 526400；2.廣東省懷集縣第三人民醫(yī)院 放射科,廣東 懷集 526400）

目的探討重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位使用對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的臨床效果。方法自2008年6月至2013年3月，對(duì)8例重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者使用對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組8例平均隨訪20個(gè)月。所有患者獲一期愈合,無(wú)傷口感染。結(jié)論對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板治療重度胸關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)方面，避免內(nèi)固定物游走,可取得滿意的臨床療效。

胸鎖關(guān)節(jié)；前脫位；鎖骨鉤鋼板；微動(dòng)；內(nèi)固定

0 引言

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是比較少見(jiàn)，在肩胛帶損傷中僅占3%，重度前脫位更是少見(jiàn)，往往發(fā)生在較大的暴力損傷中。因其毗鄰上縱隔內(nèi)大血管和其他重要的結(jié)構(gòu)，胸鎖關(guān)節(jié)損傷經(jīng)常合并神經(jīng)和軟組織損傷。由于沒(méi)有特定固定材料,往往采取保守治療,但復(fù)位后仍不穩(wěn)定,導(dǎo)致維持復(fù)位困難[1],后果是早期疼痛難緩解，繼發(fā)性損傷，后期并發(fā)畸形及關(guān)節(jié)退行性改變。對(duì)其診治常有必要引起足夠的重視。自2008年6月至2013年3月，對(duì)8例使用對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的重度胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行回顧性分析，取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡25-58歲，平均39.5歲。左側(cè)3例，右側(cè)5例。致傷原因：車(chē)禍傷6例，跌倒傷2例，均為新鮮重度前脫位。均于傷后3周內(nèi)手術(shù)。術(shù)前普通X光診斷比較困難，在臨床癥狀明顯時(shí)，通常需要CT掃描來(lái)明確診斷，見(jiàn)圖1，CT可作為診斷的首選方法[2]。

圖1 CT見(jiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，平臥位，取胸鎖關(guān)節(jié)橫弧形切口并跨過(guò)胸骨柄中線，切口長(zhǎng)6-8cm，充分暴露脫位關(guān)節(jié)后，切開(kāi)胸鎖關(guān)節(jié)囊，往往有較多血性積液及損傷關(guān)節(jié)盤(pán)等組織，予清除，顯露胸鎖關(guān)節(jié)，鈍性分離鎖骨內(nèi)端與胸骨柄后方間隙，將對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板的鉤恰當(dāng)作修整，避免過(guò)長(zhǎng)，插入下胸骨柄后方，注意要緊挨著骨膜下，避免卡壓胸骨后器官組織，鋼板端置于鎖骨近端前側(cè)，并利用鋼板下壓鎖骨，使脫位復(fù)位，于鎖骨上鉆孔，擰入螺釘，檢查脫位復(fù)位確實(shí)，固定牢靠，仍保持鎖骨近端與胸骨柄間微小活動(dòng)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周邊韌帶等軟組織，逐層縫合，關(guān)閉傷口。為了切口美觀，方便操作，術(shù)畢，均使用鈦鎳記憶合金組織吻合器縫合皮膚層[3]。前臂吊帶固定保護(hù)4-6周，術(shù)后24-48 h后開(kāi)始鐘擺式功能鍛煉，2周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，1個(gè)月后開(kāi)始肌肉強(qiáng)度和耐久力的訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組8例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3-60個(gè)月，平均20個(gè)月。X線片顯示，關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，見(jiàn)圖2。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按Rockwood標(biāo)準(zhǔn)[4]:優(yōu)7例,良1例。無(wú)切口感染，血管神經(jīng)損傷，無(wú)氣胸，內(nèi)固定斷裂及游走，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。6例患者于術(shù)后10月取出鋼板，無(wú)復(fù)發(fā)脫位及疼痛。

圖2 術(shù)后1周復(fù)查見(jiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)已復(fù)位，內(nèi)固定牢固

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)雙動(dòng)關(guān)節(jié)，由鎖骨的胸骨關(guān)節(jié)面與胸骨鎖骨切跡及第一肋軟骨構(gòu)成，在功能上屬活動(dòng)關(guān)節(jié)，是上肢與軀干骨之間唯一以真正關(guān)節(jié)形式相連的結(jié)構(gòu),參與上肢的每一活動(dòng)。鎖骨的胸骨端在水平面上是凹形的，在矢狀面上是凸形的，結(jié)構(gòu)上屬鞍狀關(guān)節(jié)，可以在所有平面上活動(dòng)，包括30°-35°上舉活動(dòng)，35°的前后活動(dòng)和沿長(zhǎng)軸45°-50°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。其增大成球形鎖骨內(nèi)端與胸骨的鎖骨切跡構(gòu)成,但兩者關(guān)節(jié)面并不匹配,故缺乏骨性穩(wěn)定性，因此胸鎖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)很不穩(wěn)定，是人體主要關(guān)節(jié)中最不穩(wěn)定關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)囊及強(qiáng)大的韌帶維持。在前，上，后由關(guān)節(jié)囊增厚而成的關(guān)節(jié)囊韌帶包繞，關(guān)節(jié)內(nèi)有盤(pán)狀韌帶，下方有肋鎖韌帶，上方還有鎖骨間韌帶。鎖骨下肌和胸鎖乳突肌在關(guān)節(jié)上下方起到動(dòng)力穩(wěn)定的作用，在胸鎖關(guān)節(jié)后方由胸骨舌骨肌,胸骨甲狀肌和斜角肌組成一層“窗簾”樣結(jié)構(gòu)保護(hù)著后方的重要組織,包括膈神經(jīng),頸內(nèi)靜脈,氣管,食管等,故以前脫位比較多見(jiàn)，胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度很大,因此維持胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)的功能,上肢的活動(dòng)都有重要的意義。

胸鎖關(guān)節(jié)受傷機(jī)制有直接外力和間接外力，前者因外力直接作用于鎖骨前方內(nèi)側(cè)，鎖骨近端被推擠向胸骨后方，通常引起后脫位，進(jìn)入縱膈，常合并縱膈損傷或神經(jīng)血管損傷，幸運(yùn)的是發(fā)生率更低，后者是當(dāng)肩部受到的擠壓力發(fā)生向前側(cè)滾時(shí)，通過(guò)鎖骨傳至胸鎖關(guān)節(jié)，可造成韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，當(dāng)來(lái)自后外側(cè)發(fā)生相應(yīng)的后脫位，反之來(lái)自前外側(cè)發(fā)生前脫位，更常見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道前脫位在胸鎖關(guān)節(jié)脫位中約占73%。同時(shí)注意對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨骨骺骨折的鑒別診斷，因鎖骨胸骨端骨骺是閉合比較遲，一般在23-25歲，在閉合前容易導(dǎo)致鎖骨骨骺骨折誤診為胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，其原因在于鎖骨骨骺閉合前在外力下因骨骺的強(qiáng)度低于韌帶纖維和骨組織的強(qiáng)度，且胸鎖關(guān)節(jié)囊大部分纖維止于鎖骨胸骨斷骨骺部分，即鎖骨胸骨端骨骺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不認(rèn)真檢查可能導(dǎo)致誤診胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。正確的診斷基于臨床表現(xiàn)，同時(shí)有賴(lài)于采用正確特殊位置的投影，常規(guī)正側(cè)位難以診斷，而頭足位側(cè)位片有助于判斷胸鎖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前普通X光診斷比較困難，在臨床癥狀明顯時(shí)，通常需要CT掃描來(lái)明確診斷，故CT可作為診斷胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的首選方法[2]，CT明確診斷同時(shí)可以顯示鎖骨胸骨端與縱膈內(nèi)臟器的關(guān)系及鎖骨鎖骨端移位方向與程度。

輕,中度的扭傷脫位經(jīng)鎮(zhèn)痛，吊帶保護(hù)等保守治療7-10d,可取的良好的效果。但重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位,通常是關(guān)節(jié)囊韌帶及其他的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷,鎖骨近端不穩(wěn)，復(fù)位后難維持,殘留關(guān)節(jié)畸形,影響美觀，甚至長(zhǎng)期疼痛,持續(xù)的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),形成陳舊性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，需行鎖骨胸骨端切除術(shù)等手術(shù)治療以緩解局部疼痛。如行鎖骨胸骨端切除術(shù)術(shù)后必然遺留較大骨缺損，甚至局部形成新的疼痛不適，患肢活動(dòng)力量減弱等，故采用對(duì)重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位保守治療往往以失敗收?qǐng)?，目前?duì)重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位主張?jiān)缙谑中g(shù)，減少保守治療帶來(lái)的并發(fā)癥。因市場(chǎng)上沒(méi)有針對(duì)重度胸鎖關(guān)節(jié)前脫位規(guī)范內(nèi)固定物，故在手術(shù)中如何固定及維持復(fù)位，眾多學(xué)者也作了相關(guān)的報(bào)道，但總體欠理想。有學(xué)者采用克氏針作固定,因胸鎖關(guān)節(jié)參與上肢的每一活動(dòng),同樣上肢的每一活動(dòng)都帶動(dòng)胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng),克氏針固定后限制了胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng),而出現(xiàn)克氏針的剪切力,導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng),移位,斷裂,甚至游走,文獻(xiàn)報(bào)道克氏針游心包肺，胸腔等導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。也有學(xué)者采用可氏針結(jié)合張力帶，一定程度上避免了克氏針?biāo)蓜?dòng)。移位等并發(fā)癥，仍未保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)，甚至有可氏針的切割可能，術(shù)后合并半脫位或內(nèi)固定物取出后脫位復(fù)發(fā)[7]。而部分學(xué)者采用小“T”形鋼板，重建鋼板等內(nèi)固定鋼板作固定，需取的良好的靜態(tài)固定，但無(wú)法保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)，晚期導(dǎo)致螺釘脫落，固定失敗，局部炎癥刺激，囊腫形成等弊端。

近年郝廷等嘗試采用同側(cè)鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，由于鎖骨鉤鋼板鉤端置于胸骨后，屬于動(dòng)態(tài)固定，保持了胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)特性[8]。相對(duì)以往的固定取得了較好的療效，但由于胸鎖關(guān)節(jié)由增大成球形鎖骨內(nèi)端與胸骨的鎖骨切跡構(gòu)成,兩者關(guān)節(jié)面并不匹配,鎖骨端遠(yuǎn)大于胸骨部分，而鎖骨鉤鋼板也是兩端不對(duì)稱(chēng)，當(dāng)同側(cè)鎖骨鉤鋼板使用時(shí)，鋼板鉤端部分偏向上方，往往操作困難，容易造成關(guān)節(jié)及肋鎖間隙增大，甚至將鎖骨上抬,較對(duì)側(cè)偏高。而本組病例全部采用對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板，符合胸鎖關(guān)節(jié)的不匹配，從而使鋼板鉤端置于胸骨柄后方，由于胸骨角的存在,胸鎖關(guān)節(jié)囊上方的壓迫及胸大肌的牽拉，鉤端部分往往不會(huì)向上滑脫，故使得固定牢固，有效維持復(fù)位。胸骨柄后側(cè)為上縱隔，上縱隔前層為胸腺組織，青春期后退化，被脂肪組織所代替，為鉤鋼板鉤端部分的置入留下天然空隙，避免損傷胸骨后器官組織。同時(shí)在胸鎖關(guān)節(jié)后方由胸骨舌骨肌等組成的”窗簾”樣結(jié)構(gòu)同樣避免鎖骨往后脫位保護(hù)著后方的重要組織。鎖骨前側(cè)眾多的肌肉，如胸大肌，胸鎖乳突肌等牽拉避免復(fù)位過(guò)度導(dǎo)致后脫位的擔(dān)心。盡管使用對(duì)側(cè)鎖骨鉤鋼板在胸鎖關(guān)節(jié)重度前脫位的治療中起到良好的效果，但畢竟胸骨后有重要的器官組織，待局部軟組織愈合后，建議取出內(nèi)固定物。

鎖骨鉤鋼板在維護(hù)復(fù)位并保持關(guān)節(jié)的微動(dòng)方面有其獨(dú)到之處[9]，鋼板的鉤部表面光滑，未與胸骨作固定，可在其下滑動(dòng)，因而當(dāng)上肢活動(dòng)其有一定的微動(dòng)。同時(shí)鎖骨鉤鋼板與鎖骨固定牢固，對(duì)伴隨脫位的胸鎖韌帶﹑鎖骨間韌帶損傷可不必做特殊的暴露與修復(fù)而加重副損傷，在實(shí)際操作中也難以進(jìn)行滿意的縫合修復(fù)，一旦脫位得到復(fù)位并有持久可靠的固定后，這些損傷的組織自然對(duì)合靠攏，可經(jīng)由瘢痕形成而得到修復(fù)。但鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定胸鎖關(guān)節(jié)也有不足：①胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)不相同，導(dǎo)致鋼板要恰當(dāng)?shù)某C形等修整；②不屬于特定鋼板，在法律上存在隱患，期待有特定的胸鎖鋼板在市場(chǎng)上供貨。鎖骨鉤鋼板對(duì)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，在恢復(fù)了和維持胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)方面有獨(dú)到之處，值得推廣使用，也作為特定的胸鎖鋼板的設(shè)計(jì)作參考。

[1] 邢敦凱,黨紅勝,常巍,等.張力帶固定關(guān)節(jié)融合治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(6):457.

[2] 歐陽(yáng)忠南,李意義.胸鎖關(guān)節(jié)脫位的影像診斷,中華骨科雜志[J]1997,17(6):402.

[3] 羅杰多,鄧思然,黎偉文,等.鈦鎳記憶合金組織吻合器在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南雜志,2012,10(29):459-450.

[4] Rockwood CA,Gorh GI,Wirth MA,et al. Resection arthoplasty of the sterno clavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79(5):387-393.

[5] 季瀅瑤.胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定鋼針游走心包肺內(nèi)1例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(1):18.

[6] 陳慶玉,程少文,寇冬權(quán),等.胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后克氏針游走胸腔一例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(10):893.

[7] 戚盈杰,胡月正,余華晨,等.克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(9):824-825.

[8] 郝廷,王興國(guó),劉廣輝.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及脫位的療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):245.

[9] 羅杰多,鄧思然,羅雨橋,等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨鉤鋼板治療[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,44(4):272.

[10] 畢宏政,楊茂清,軸位穿針皮縫合內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008(3):239-240.

Clinical Study on Contralateral Clavicular Hook Plate in Treatment of Severe Sternoclavicular Joint Anterior Dislocation

LUO Jie-duo1, LUO Yu-qiao1, LI Quan-meng1, ZHONG Xiao-rong1, LUO Dao-duo2
(1. Department of Orthopedics, Area 3, Huaiji County People's Hospital of Guangdong, Huaiji, Guangdong, 526400;2. Department of Radiology, Huaiji County the Third people's Hospital of Guangdong, Huaiji, Guangdong, 526400)

ObjectiveTo investigate clinical effect of contralateral clavicular hook plate internal fixation for severe sternoclavicular joint anterior dislocation.MethodsReview and analyze 8 cases severe sternoclavicular joint anterior dislocation treated with contralateral clavicular hook plate internal fixation from June 2008 to March 2013.Results8 cases were followed up for average of 20 months. All patients showed primary healing without infection.ConclusionContralateral clavicular hook plate has ideal clinical curative effect on restoring inching and avoiding migration of internal fixation for severe sternoclavicular joint anterior dislocation.

Sternoclavicular joint; Anterior dislocation; Clavicular hook plate; Inching; Internal fixation

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.12.027