尿路感染病原菌的分布特征及耐藥性分析

張立平，左興智，劉 波，丁風(fēng)琴，鄧 麗，樸文花

·經(jīng)驗(yàn)交流·

尿路感染病原菌的分布特征及耐藥性分析

張立平1,2，左興智1,2，劉 波1,2，丁風(fēng)琴1,2，鄧 麗1,2，樸文花1,2

目的了解尿路感染病原菌的分布特點(diǎn)及常見細(xì)菌耐藥性，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對中段尿培養(yǎng)分離的細(xì)菌及真菌進(jìn)行鑒定，用K-B法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果15 693例尿標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌共3 923株，陽性率為25.00%，其中革蘭陰性菌2 576株(65.66%)、革蘭陽性菌1 054株(26.87%)、真菌293株(7.47%)；分離前5位病原菌依次是大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、白假絲酵母菌，分別占48.87%、11.60%、7.32%、6.02%、3.62%，并且出現(xiàn)了耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，其中陰溝腸桿菌對厄他培南的耐藥率高達(dá)14.50%，革蘭陽性菌中屎腸球菌分離率最高，其對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、高濃度慶大霉素的耐藥率均超過了60.00%。結(jié)論我院尿路感染病原菌以大腸埃希菌和屎腸球菌為主，二者對常用抗菌藥物耐藥率較高。監(jiān)測尿路感染病原菌分布和耐藥性，對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，有效治療尿路感染及減少耐藥菌的發(fā)生具有重要意義。

尿路感染； 病原菌； 抗菌藥物

尿路感染是僅次于呼吸道感染的臨床常見感染性疾病之一[1]，近年來，隨著大量廣譜抗生素和免疫抑制劑的使用、老年無癥狀菌尿患者的增多、長期留置導(dǎo)尿管、介入性診療等技術(shù)的應(yīng)用，尿路感染病原菌的分布和耐藥性也發(fā)生了變化[2]。臨床醫(yī)師僅憑患者癥狀、體征和尿常規(guī)檢查有時(shí)難以對臨床無癥狀和復(fù)雜尿路感染做出正確的診斷和治療，而尿培養(yǎng)最終可為明確診斷以及個(gè)體化治療提供依據(jù)。本文對寧夏人民醫(yī)院2012年1月-2016年12月尿培養(yǎng)分離的病原菌分布特點(diǎn)及主要病原菌的耐藥性分析如下。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本采集:采集2012年1月-2016年12月寧夏人民醫(yī)院門診及住院患者中段尿、導(dǎo)尿、引流尿等標(biāo)本。

1.2 病原學(xué)檢查方法

1.2.1 操作標(biāo)準(zhǔn)：參照第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]。每份標(biāo)本用10 μL定量加樣器接種于血平板中密涂，再接種一個(gè)中國蘭平板分區(qū)畫線，35 ℃培養(yǎng)18～24 h，革蘭陰性菌菌落數(shù)≥105 CFU/mL，革蘭陽性球菌、真菌和少見菌菌落數(shù)≥103～105 CFU/mL則有診斷意義并做藥敏。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn):采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)將細(xì)菌鑒定到種，藥敏試驗(yàn)采用K-B法，葡萄球菌的萬古霉素藥敏采用E-test方法，結(jié)果判斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2015年公布的標(biāo)準(zhǔn)。藥敏紙片購自O(shè)XIOD公司，萬古霉素E-test條購自法國生物梅里埃公司。

1.2.3 質(zhì)控菌株：藥敏質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、糞腸球菌(ATCC 29212)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)均購自國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 5年間病原菌檢出情況:15 693例尿標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌共3 923株，陽性率為25.00%，其中革蘭陰性菌2 576株(65.66%)、革蘭陽性菌1 054株(26.87%)、真菌293株(7.47%)；革蘭陰性菌中大腸埃希菌檢出率最高為48.87%(1 917株)，革蘭陽性菌中屎腸球菌檢出率最高為11.60%(445株)，糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、白假絲酵母菌、銅綠假單胞菌檢出率也相對較高，分別占7.32%、6.02%、3.62%、2.55%，見表1。

2.2 病原菌的科室分布:2012-2016年尿培養(yǎng)分離的病原菌主要分布在泌尿外科860株(21.92%)、腎內(nèi)科637株(16.24%)、內(nèi)分泌科361株(9.20%)、綜合內(nèi)科309株(7.88%)、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)247株(6.30%)、心血管內(nèi)科217株(5.53%)、神經(jīng)內(nèi)科206株(5.25%)、骨科118株(3.01%)。大腸埃希

菌在門診分離的病原菌中比例最高(66.82%)，泌尿外科病原菌中銅綠假單胞菌、屎腸球菌、糞腸球菌比例較高，分別為5.58%、14.19%、10.70%，ICU屎腸球菌、真菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌所占比例較高，分別為21.46%、25.91%、4.05%、3.24%，見表2。

表1 2012-2016年臨床分離的尿路感染主要病原菌構(gòu)成比

表2 2012-2016年臨床分離的尿路感染主要病原菌的病區(qū)分布(株，%)

注：CNS為凝固酶陰性葡萄球菌。

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌對美羅培南的耐藥率分別為1.3%、0.9%、1.3%。檢出率最高的大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率超過50.0%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率超過60.0%，對哌拉西林的耐藥率達(dá)到80.9%。肺炎克雷伯菌、變形桿菌對大多數(shù)常用抗菌藥物都較敏感。陰溝腸桿菌對厄他培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到14.5%、7.4%、8.8%。非發(fā)酵菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌除了對米諾環(huán)素耐藥率(2.5%)較低外，對頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、慶大霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均超過50.0%，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率達(dá)到45.0%、46.2%。銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸的耐藥率為47.9%外，對阿米卡星、慶大霉素、頭孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星均比較敏感，耐藥率均小于20.0%，見表3。

表3 尿路感染主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率(%)

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥性:屎腸球菌除了對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺全敏感外，對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均超過90.0%，對利福平、呋喃妥因、高濃度慶大霉素的耐藥率也大于60.0%；糞腸球菌除了對四環(huán)素的耐藥率(82.5%)超過屎腸球菌(59.3%)，對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，見表4。

表4 尿路感染主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

2012-2016年我院住院和門診尿路感染患者檢出的病原菌以革蘭陰性菌居多(65.66%)，其中大腸埃希菌檢出率最高(48.87%)，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]。門診患者大腸埃希菌占比最高，為66.82%，泌尿外科病原菌中銅綠假單胞菌、腸球菌屬占比較高，分別為5.58%、24.88%，腎內(nèi)科以常見的大腸埃希菌、腸球菌屬為主，占比分別為55.57%、15.38%，ICU腸球菌屬、真菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌所占比例較高，分別為25.51%、25.91%、4.05%、3.24%，神經(jīng)外科腦外傷、腦出血患者多從ICU病房轉(zhuǎn)入，病原譜分布多與ICU相似，以腸球菌屬、真菌為主，腸球菌屬在呼吸內(nèi)科占比最高，為34.31%。不同醫(yī)院科室設(shè)置及患者病情嚴(yán)重程度不同，使得病原菌在各個(gè)科室分布差異較大。門診患者最常見無癥狀菌尿、急性單純性下尿路感染、急性腎盂腎炎，病原菌比較單一，以大腸埃希菌為主。住院患者尿路感染多見于醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性尿路感染、反復(fù)發(fā)作性尿路感染、尿路侵入性操作后，病原譜分布廣泛，除大腸埃希菌外，腸球菌屬、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、真菌感染比例較高。泌尿外科患者因先天性泌尿生殖系統(tǒng)異常、尿路結(jié)石、前列腺增生等疾病都會(huì)引起尿液滯留，降低膀胱防御細(xì)菌的能力，因此泌尿外科為尿路感染最高發(fā)的病區(qū)。腎內(nèi)科患者以重癥腎盂腎炎、隱匿性腎炎以及急慢性腎衰引起的尿路感染為主，因此也是尿路感染高發(fā)且病原譜較廣的科室。我院綜合內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科患者多為老年患者，由于免疫功能低下和常年基礎(chǔ)疾病的侵?jǐn)_，更容易受到常見醫(yī)院內(nèi)感染致病菌的威脅[6]。內(nèi)分泌科患者尿路感染的發(fā)生率也相對較高，因?yàn)閮?nèi)分泌科的糖尿病患者，體內(nèi)高濃度糖環(huán)境有利于病原菌滋生[7]。ICU、神經(jīng)外科、骨科等一些手術(shù)科室的各種微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后留置尿管以及重癥患者各種侵入性操作過程中，患者尿道黏膜的損壞會(huì)增加病原菌逆行感染機(jī)會(huì)。

近年來，隨著廣譜抗生素的大量使用，細(xì)菌的耐藥性不斷升高，本研究發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯抗菌藥物的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌，其中陰溝腸桿菌對厄他培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到14.5%、7.4%、8.8%。碳青霉烯類抗生素作為革蘭陰性菌的最后一道防線，殺菌作用強(qiáng)，抗菌譜范圍很廣，但長期廣泛的使用更容易誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生，并造成二重感染，因此，應(yīng)盡量減少此類藥物的使用。引起尿路感染最主要的大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率超過50.0%，對曾經(jīng)作為尿路感染一線用藥的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率也超過60.0%，對哌拉西林的耐藥率達(dá)到80.9%。大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率均明顯高于肺炎克雷伯菌，也高于文獻(xiàn)報(bào)道[8]。變形桿菌除了對米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明耐藥率較高外，對大多數(shù)常用抗菌藥物都較敏感。非發(fā)酵菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌除了對米諾環(huán)素耐藥率(2.5%)較低外，對頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、慶大霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均超過50.0%，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率達(dá)到45.0%、46.2%。該菌株生命力強(qiáng)，易造成醫(yī)院感染的傳播流行，應(yīng)當(dāng)引起臨床的高度重視。銅綠假單胞菌除了對替卡西林/克拉維酸的耐藥率為47.9%外，對大多常用藥物耐藥率小于20.0%。喹諾酮類和氨基糖苷類藥物對銅綠假單胞菌有很強(qiáng)的殺菌或抑菌活性，而且在尿液中濃度較高，可用于經(jīng)驗(yàn)治療。

住院患者因頭孢類抗生素的使用以及留置導(dǎo)尿管等多種因素導(dǎo)致腸球菌的感染增多，且耐藥性也升高，尤其是屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均高達(dá)90.0%以上，對利福平、呋喃妥因、高濃度慶大霉素的耐藥率也大于60.0%。糞腸球菌除了對四環(huán)素耐藥率(82.5%)超過屎腸球菌(59.3%)，對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，因此對腸球菌引起的尿路感染，一定要將細(xì)菌鑒定到種，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，以防耐藥菌的傳播。對于無乳鏈球菌引起的尿路感染屬于癥狀單一的輕型病例，且目前還沒有發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的無乳鏈球菌，可經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素治療。正常人尿道口都會(huì)有少量的定植菌群存在，凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、白假絲酵母菌為主要定植菌，一般不致病，但是，如果濫用抗生素和激素，破壞了原有的“泌尿系統(tǒng)微生態(tài)平衡”，尿道黏膜破損、防護(hù)屏障破壞，會(huì)引起定植微生物的數(shù)量劇增以及定植部位轉(zhuǎn)移而引發(fā)感染。

總之，大腸埃希菌、屎腸球菌是引起尿路感染的主要病原菌，住院患者尿路感染病原菌分布廣泛而且耐藥性嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)了耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，尤其是陰溝腸桿菌對厄他培南的耐藥率達(dá)14.5%，腸球菌屬對大多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率高達(dá)60.0%～90.0%，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測。對于無癥狀和復(fù)雜尿路感染患者，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早連續(xù)監(jiān)測尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果正確使用抗菌藥物，預(yù)防控制耐藥菌株在院內(nèi)的傳播流行。

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10.13621/j.1001-5949.2017.09.0834

寧夏自然科學(xué)基金項(xiàng)目(NZ16195)

1.寧夏人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷中心，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

樸文花，Email：wenhuapiao@163.com

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2017-03-03責(zé)任編輯王凱榮