兒童先天性上瞼下垂矯正術(shù)后眼表變化的研究

哈玲芳，楊默遲，趙玉桐

·臨床研究·

兒童先天性上瞼下垂矯正術(shù)后眼表變化的研究

哈玲芳，楊默遲，趙玉桐

目的探討兒童先天性上瞼下垂矯正術(shù)后眼表的變化。方法收集兒童先天性上瞼下垂患兒28人33眼,分別用提上瞼肌縮短術(shù)或額肌肌瓣懸吊術(shù)兩種術(shù)式矯正，術(shù)前及術(shù)后第2 d、7 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月，檢測淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(St)、角膜熒光素染色(FL)的變化,對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；觀察瞼裂閉合不全情況、Bell氏現(xiàn)象、上瞼睫毛方向的變化情況。結(jié)果所有患兒術(shù)后第2 d、7d，角膜熒光素染色上皮有著點(diǎn)，F(xiàn)L平均積分均有所增加，BUT明顯縮短，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，14d、1個(gè)月和3個(gè)月FL及BUT值基本恢復(fù)，與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；St淚液分泌術(shù)后第2d、7d、14d、1個(gè)月和3個(gè)月數(shù)值與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；2種術(shù)式相比，BUT、St、FL指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論兒童先天性上瞼下垂矯正術(shù)后早期角膜上皮有一定程度的損傷及淚膜穩(wěn)定性破壞，淚液分泌量無明顯影響，且發(fā)生與瞼裂閉合不全、倒睫、瞬目減少、Bell氏現(xiàn)象消失有關(guān)。手術(shù)方式對(duì)眼表的改變無明顯差異。

兒童先天性上瞼下垂；眼表

先天性上瞼下垂是兒童較常見的發(fā)育性眼瞼病變，主要由于動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良，導(dǎo)致上眼瞼部分或完全不能提起，常為染色體顯性或隱性遺傳[1]。長年累月，患兒會(huì)養(yǎng)成視物時(shí)皺眉、抬頭的習(xí)慣，并伴有散光、弱視等屈光問題，會(huì)影響視功能發(fā)育，更會(huì)影響患兒的身心健康。兒童先天性上瞼下垂主張?jiān)缙谑中g(shù)矯正。目前，提上瞼肌縮短術(shù)及額肌肌瓣懸吊術(shù)是常用術(shù)式[2]。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)常有眼瞼閉合不全、上瞼遲落等現(xiàn)象，以及眼表、淚膜穩(wěn)定性的改變，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)暴露性角膜炎、角膜潰瘍、角膜損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文采集我院先天性上瞼下垂患兒28人33眼，行手術(shù)矯正，收集患兒臨床資料進(jìn)行分析,初步探討手術(shù)前、后眼表的變化情況，以期為臨床有效預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年1月-2016年7月在我院眼科行手術(shù)治療的先天性上瞼下垂患兒28人33眼,其中男16人19眼,女12人14眼;單眼23人,雙眼5人;年齡5～10歲,平均(7.56±3.74)歲。患兒術(shù)前檢查Bell征陽性，雙眼九方位眼球運(yùn)動(dòng)正常。排除眼部外傷，手術(shù)或其他眼病及全身疾病引起的后天性或假性上瞼下垂。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：術(shù)前行視力、眼壓、裂隙燈、提上瞼肌肌力、額肌肌力、眼位、眼瞼閉合情況、Bell征和淚液分泌試驗(yàn)等眼科檢查。手術(shù)全麻下行兩種術(shù)式：提上瞼肌肌力≥4 mm行提上瞼肌縮短術(shù),提上瞼肌肌力<4 mm行額肌肌瓣懸吊術(shù)[3]。其中行提上瞼肌縮短術(shù)者10人14眼,行額肌肌瓣懸吊術(shù)者18人19眼。手術(shù)均由我科同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.2.2 圍手術(shù)期用藥：所有患兒手術(shù)前3 d常規(guī)給予妥布霉素滴眼液,4 次/d,術(shù)后給予玻璃酸鈉滴眼液及妥布霉素滴眼液交替點(diǎn)眼，4 次/d,睡前給予氧氟沙星眼膏1次。

1.2.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)后2 d、7 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月，裂隙燈下檢查淚膜破裂時(shí)間 (BUT)、淚液分泌試驗(yàn)Schirmer test (St)、角膜熒光素染色(FL)情況。BUT檢查(天津晶明公司熒光染色試紙條)，取3次測量的平均值,小于10 s顯示淚膜不穩(wěn)定。St檢查在表麻閉眼坐位下測量(Whatnann 41號(hào)濾紙,美國博士倫公司),5 min淚液分泌小于5 mm為低分泌。FL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4],角膜分為4個(gè)象限,每一象限0～3分,無著色為0分,少量(<5個(gè)點(diǎn))點(diǎn)狀著色為1分,多量(>5個(gè)點(diǎn))點(diǎn)狀著色為2分,伴有片狀著色或有絲狀物為3分,4象限分值相加為最后得分。

1.2.3.2 術(shù)后2 d、7 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月，觀察患兒瞼裂閉合不全情況、Bell氏現(xiàn)象、上瞼睫毛方向等變化。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后角膜上皮情況:FL檢查結(jié)果,術(shù)前患兒FL平均積分為0.32±0.45,術(shù)后第2 d、7 d的FL平均積分均有所增加，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，裂隙燈下角膜熒光素染色檢查均發(fā)現(xiàn)角膜上皮有著色，無角膜潰瘍發(fā)生；后角膜染色情況逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后14 d的FL平均積分為0.78±0.45，與術(shù)前接近，術(shù)后14 d、1個(gè)月和3個(gè)月的FL檢查結(jié)果與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 術(shù)后淚膜情況：術(shù)前BUT檢查平均為(12.28±1.51)s，術(shù)后2 d及7 d的BUT明顯縮短,可見淚膜穩(wěn)定性破壞,與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨時(shí)間延長,情況改善,術(shù)后14 d開始逐漸恢復(fù)，術(shù)后14 d、1個(gè)月和3個(gè)月的BUT與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 d、 7 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月淚液分泌量與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患兒手術(shù)前后不同時(shí)間角膜、淚膜指標(biāo)變化

注：*與術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 Bell氏現(xiàn)象：所有患兒術(shù)前均有Bell氏現(xiàn)象,術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)第2天有9只眼出現(xiàn)Bell氏現(xiàn)象消失,后隨著眼瞼充血水腫情況改善，術(shù)后7 d復(fù)查時(shí)Bell氏恢復(fù)陽性。

2.4 瞼裂閉合不全：所有患兒術(shù)前均無瞼裂閉合不全。術(shù)后所有患兒均出現(xiàn)瞼裂閉合不全。術(shù)后1周內(nèi)閉合不全現(xiàn)象明顯，瞼裂露白現(xiàn)象明顯，術(shù)后2周閉合不全現(xiàn)象開始有所好轉(zhuǎn)。

2.5 睫毛生長方向：術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)有6只眼發(fā)生上瞼睫毛向下倒伏，2只眼發(fā)生上瞼睫毛上翹,后隨著眼瞼水腫消退，睫毛生長方向有所好轉(zhuǎn)，患兒無明顯內(nèi)翻倒睫發(fā)生。

2.6 提上瞼肌縮短術(shù)及額肌肌瓣懸吊術(shù)：2種術(shù)式比較，BUT、St、FL指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2種術(shù)式患兒角膜、淚膜指標(biāo)變化

3 討論

兒童先天性上瞼下垂不僅影響患兒的視功能發(fā)育及眼部外觀美容，還可影響患兒身心健康，主張?jiān)缙谑中g(shù)解決。常用的術(shù)式為額肌肌瓣懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)。理論上講，無論是把纖維化或無彈性的提上瞼肌縮短，還是借助額肌眼力量的額肌肌瓣懸吊術(shù)，上瞼下垂矯正術(shù)后短期內(nèi)不可避免地會(huì)有瞼裂閉合不全、術(shù)后早期眼瞼腫脹、上瞼遲滯、淚膜穩(wěn)定性破壞，眼表均會(huì)出現(xiàn)不同程度的變化。已有眼科學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，成人上瞼下垂的手術(shù)矯正，術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的比較，淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)變化[4]。但術(shù)后早期存在角膜損傷，分析原因可能是：術(shù)前頻點(diǎn)抗生素滴眼液的藥物毒性[5]，術(shù)中強(qiáng)光刺激，術(shù)后短期內(nèi)的瞼裂閉合不全、角膜暴露等。成人術(shù)后1周隨著瞼裂閉合不全的改善[6]，角膜得到修復(fù)。

本研究探討了兒童先天性上瞼下垂矯正術(shù)后早期眼表情況的變化。發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2～7天角膜上皮的著色FL增加，BUT縮短，均說明角膜有不同程度的損傷，淚膜穩(wěn)定性破壞。分析原因可能有：①全麻術(shù)中角膜暴露時(shí)間長,術(shù)中上皮損傷。②術(shù)后瞼裂閉合不全、瞬目減少、淚液蒸發(fā)過快、淚膜不穩(wěn)定。③術(shù)后并發(fā)癥，倒睫也是重要的危險(xiǎn)因素，術(shù)中肌肉與瞼板縫合的位置太高或太靠瞼緣，都可能導(dǎo)致術(shù)后上瞼內(nèi)翻倒睫，睫毛亂生，損害角膜，嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜潰瘍的發(fā)生。因此，術(shù)中肌肉縫合在瞼板最佳位置是瞼板中上1/3位置,縫合皮膚時(shí)需帶瞼板縫合，減少內(nèi)翻倒睫的發(fā)生。④術(shù)后眼瞼腫脹，眼眶內(nèi)組織的腫脹可能壓迫上直肌，兒童不能耐受疼痛，都可能造成患兒早期Bell氏現(xiàn)象消失，進(jìn)而引起角膜的暴露。⑤術(shù)中眼輪匝肌損傷，術(shù)后肌肉的牽拉疼痛刺激，均可導(dǎo)致患兒術(shù)后瞬目減少，從而引起淚膜不能均勻覆蓋角膜；術(shù)后瞼裂閉合不全,角膜暴露，淚液蒸發(fā)快[7],導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性破壞。⑥手術(shù)中提上瞼肌瓣分離過寬或向上分離過深，損傷瞼部或眶部淚腺，導(dǎo)致術(shù)后淚液分泌量異常。

兒童先天性上瞼下垂術(shù)術(shù)前術(shù)后眼表狀態(tài)的變化，與成人比較，既有共性，又有一定的特殊性。兒童術(shù)后眼表變化的特點(diǎn)及發(fā)生時(shí)間，可指導(dǎo)我們在手術(shù)中應(yīng)盡可能減少術(shù)中角膜的暴露，手術(shù)結(jié)束時(shí)下瞼做Frost縫線，上拉下眼瞼保護(hù)，術(shù)后要早期使用人工淚液，或佩戴繃帶鏡保護(hù)角膜[8]，盡量減少損傷角膜上皮的因素，術(shù)后指導(dǎo)患兒克服疼痛，多做眨眼訓(xùn)練，可有效預(yù)防角膜損傷及穩(wěn)定淚膜，防止并發(fā)癥發(fā)生。

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Thechangesoftearfilminpatientswithchildrencongenitalptosisaftersurgicalcorrection

HALingfang,YANGMochi,ZHAOYutong.

DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

AbstractObjectiveTo investigate the changes of tear film in patients with children congenital ptosis after surgical correction.MethodsTotally 33 eyes (28 patients) with children congenital ptosis were treated with two suspension of muscle.Bell phenomenon,angle eyelash,winking frequency,eyelid closure,fluorescent staining of the comeal and tear film break-up time (BUT) and Schirmer test were observed pre-and post-operation and on the 2nd and 7th day and in the first and 3rd month after operation.All the results were analyzed with statistical soft.ResultsThere was significantly difference in the comeal epithelial staining spots and tear film break-up time before and after surgery with one day and seven day.There was no significant difference in the Schirmer test (P>0.05).The changes of the ocular surfaces had no significant difference between the patients with eyelid elevator excision or frontalis flap suspension (P>0.05).ConclusionThe comeal epithelial and the tear film stability are slightly damaged in the early period after surgical correction for children congenital ptosis,but the Schirmer test do not change.The occurrence of comeal injury is mainly related with Bell phenomenon and angle eyelash and winking frequency and eyelid closure.The surgical methods for correcting congenital ptosis do not affect the changes of ocular surface.

Childcongenitalptosis;Ocularsurface

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0810

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，寧夏 銀川 750004

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1024.030.html

R779.6

A

2017-03-03責(zé)任編輯李 潔