膽石病問答之基礎常識30問（下）

文/胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之基礎常識30問（下）

文/胡海 編輯/青鳥

胡海

醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病?？?微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學，師從著名膽道外科專家張圣道教授，為國內首批微創(chuàng)外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術、腹腔鏡膽囊切除術，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術”。申請多項國家發(fā)明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術研究上有獨到的見解和卓越的貢獻。

21.什么是膽囊癌及其高危人群？

膽囊癌是發(fā)生于膽囊的實質性癌，是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。與慢性膽囊炎、瘢痕組織不易區(qū)別，有時呈寬基息肉狀。以浸潤性或硬化性的腺癌多見，惡性程度大多較高，易經膽囊床侵犯肝組織等鄰近臟器和組織，預后較差。膽囊癌的高危因素有膽結石患者、膽囊息肉生長較快、膽囊癌家族史等。

22.膽囊癌的預后如何？

膽囊癌的預后較差，這跟膽囊癌的發(fā)現時機、組織類型、轉移狀態(tài)、臨床診斷和治療措施密切相關。

23.什么樣的膽囊息肉需要手術？

目前，由于膽囊息肉患者日益增多，且某些息肉有惡變之可能，使得患者對于膽囊息肉憂心忡忡。臨床上對于息肉的分類：非腫瘤性息肉（如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等）以及腫瘤性息肉，一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術方式進行處理。一般來說，需要采取手術治療的主要有以下幾種。

（1）直徑接近或大于1cm的息肉：息肉越大，惡變概率越高，建議盡早手術。

（2）增大較快的息肉：因腫瘤性的息肉往往增長較快，因此膽囊息肉患者每半年一次的B超復查非常重要。發(fā)現息肉有明顯增大趨向的，應該盡早手術。

（3）合并膽囊炎及膽囊功能喪失的膽囊息肉：一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀（如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等），應盡早采取手術。此外，在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測定提示膽囊的聚膽、排膽功能已經喪失者，也應盡早手術切除病變膽囊。

目前，腹腔鏡膽囊切除術已被越來越多的患者所接受，通常在術后第一天患者就可進食流質或半流質，也可下床進行簡單的活動。若患者康復順利，則第二天就可出院，回家休養(yǎng)。需要注意的是，因為每個人的身體情況有所不同，因此在手術切除膽囊后，機體會有一個代償調整的過程。少部分患者會出現短暫的消化不良、腹脹腹瀉、便秘等癥狀，通常在1～6個月內可以調整完全。在代償調整沒有完全時，患者需要注意自己的日常飲食，不宜吃得過飽或過油。

24.膽囊壁膽固醇結晶要不要緊？

膽固醇結晶本身是膽囊所分泌的膽固醇，由于溶解度的改變，膽汁中的膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力，膽汁中部分膽固醇就不能溶解在膽汁中，就會析出膽固醇結晶而發(fā)生沉淀。一般量不多，且能夠通過膽腸循環(huán)排出。膽囊內大量膽固醇結晶易形成膽囊壁上的草莓樣膽固醇性結晶，甚至膽囊結石。

發(fā)現膽囊內已經有結晶，要定期B超復查膽囊，一旦發(fā)生膽囊結石或膽囊息肉，就應盡早微創(chuàng)腹腔鏡手術治療。至于是做微創(chuàng)保膽取石，還是做微創(chuàng)膽囊切除，要因人而異。平時要注意合理的飲食：做到“七要”與“五忌”。

七要：一要多吃含維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等，多吃些香蕉、蘋果等水果；二要用植物油炒菜，烹飪方法以燉、燴、蒸為主；三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等；四要多吃些能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌、有利膽作用的食物，如山楂、烏梅、玉米須，可泡茶飲用；五要吃早餐，不可長時間空腹；六要經常運動，防止便秘；七要減肥。

五忌：一忌膽固醇含量較高的食物，如動物心、肝、腦、腸，蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等；二忌高脂肪食物，如肥肉、豬油、油炸食品，油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂肪易引起膽囊收縮，導致疼痛；三忌節(jié)假日或親友聚會時大吃大喝，因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊的強烈收縮又會引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等；四忌食辛辣的調味品，如辣椒、胡椒等；五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品會使胃酸分泌過多，使膽囊劇烈收縮而導致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難，易誘發(fā)膽絞痛。

25.什么是無癥狀膽石癥？

膽結石的疼痛有兩種。一種是膽囊劇烈絞痛，發(fā)作時，患者常常因為耐受不了劇烈疼痛迅速來治療。膽囊結石易卡在膽囊頸部或膽囊管內，結石一旦嵌頓，膽囊里的膽汁流不出去，使膽囊內壓力升高，膽囊膨脹，此時膽囊收縮便產生了劇烈的絞痛。這種絞痛常常是持續(xù)性陣發(fā)性加重，嚴重者出現膽囊破裂，甚至發(fā)生膽汁性腹膜炎，危及生命。

另一種是隱痛，比如慢性膽囊炎的疼痛常不是劇痛，而是隱痛，或僅表現為上腹部不適，往往容易誤認為慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。膽結石疼痛一般是右上腹的疼痛，有個別患者的膽囊特別長，會出現右下腹疼痛，膽結石疼痛有時會向右肩背部放射。某些疾病如心臟病等也會有肩背部疼痛，要注意區(qū)分，同樣也不能以為只有出現腹痛才是發(fā)病的癥狀，有的患者也可以以黃疸和高熱為首發(fā)癥狀。

但是，也有那些與患者長期和平共處、相安無事的無痛性膽囊結石，往往容易被忽視。

很多人在體檢時，通過B超發(fā)現了膽結石，感到驚奇：平時好端端的，毫無不適之感。怎么會有膽結石呢？其實，這就是“安靜型的膽石癥”。這些患者通過體檢等知道自己膽囊內有結石，但沒有疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，醫(yī)學上稱為“無痛性膽囊結石”或“靜止性膽囊結石”。這類患者中，大部分遲早都將出現癥狀，可能在熟睡的時候、在工作的時候，也可能在旅途中，突然爆發(fā)。它就像一枚潛伏在人體內的“定時炸彈”。

由于膽囊結石開始形成時，人往往感覺不到，有的僅有輕微腹脹或者隱痛。因此，許多人在突然出現右上腹痛等癥狀時才發(fā)現患有膽囊結石。是否會出現癥狀，首先，主要取決于結石是否阻塞膽囊管，產生膽汁淤積和感染。其次，要看結石是否對膽囊黏膜產生機械性刺激作用。因此，無癥狀結石一般是結石數目較少，體積較大，表面比較光滑的膽固醇類結石，它在膽囊內來回滾動幅度小，不容易突然堵住膽囊管，也難以通過狹小的膽囊管掉進膽總管。所以產生急性梗阻癥狀的機會就少些，甚至部分患者可終生不發(fā)膽絞痛。

26.“無痛性膽囊結石” 不治療要緊嗎？

沒有癥狀不意味著沒?。航昴懯Y患者越來越普遍，因此患者只要發(fā)病不頻繁，一般都不以為然。膽結石是異物，常使膽囊產生慢性炎癥，表現為膽囊壁增厚、周圍有炎性粘連，或黏膜有膽固醇結晶沉積，影響膽囊的濃縮膽汁和收縮排膽的正常功能。

除此之外，一些小的結石在落入膽總管、排入十二指腸的過程中，會繼發(fā)膽總管結石、急性膽管炎及膽源性胰腺炎，也可損傷膽總管末端Oddi括約肌，造成膽總管末端狹窄；一些大的結石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會形成內瘺。忽視膽結石的治療還可能引起一個嚴重的后果——膽囊癌。

過去，人們熟悉的只是膽結石、膽囊炎，如今隨著膽結石的增加，膽囊癌的發(fā)病率增加了。目前的研究尚未發(fā)現膽囊癌的直接病因，但約70%的患者發(fā)病與膽石存在關聯。合并結石患者的膽囊癌發(fā)病危險是無結石患者的13.7倍，由于膽囊結石引起膽囊的慢性炎癥，結石對膽囊長期刺激后，“無痛性膽囊結石”也可能發(fā)生癌變。由于沒有疼痛癥狀的膽囊結石發(fā)展更為隱匿，一旦惡變?yōu)槟懩野?，常常轉移到肝臟等器官，90%的患者因腫瘤侵犯周圍臟器無法進行根治手術，只能采取姑息治療，平均生存期僅半年左右，預后很差。類似情況臨床上時有發(fā)生，患者及家屬往往十分后悔。

膽道惡性腫瘤發(fā)病率雖然不及胃癌、大腸癌等消化道常見腫瘤，但由于難以早期診斷，多數患者在發(fā)現罹患此疾時已經失去最佳手術時機。加上腫瘤本身容易對周圍密布的血管、淋巴管、神經束等產生早期侵襲，即便實施根治性手術，某些患者的預后仍不容樂觀。因此，在發(fā)生黃疸、上腹不適（尤其是右上腹）、肩背部不適的時候應加強膽道檢查。絞痛或隱痛是發(fā)病信號：安靜的膽結石并不是絕對安靜的。

這類患者越早手術對恢復越有利，如果一味拖延，身體素質下降，此時手術反而增加風險。

在此提醒“無痛性膽囊結石”患者應適時就醫(yī)，上海市東方醫(yī)院微創(chuàng)外科可以根據每個患者的具體情況，制訂個性化的治療方案，保膽取石或膽囊切除，多孔、單孔或隱瘢痕入路等?？傊?，無痛性膽囊結石患者，應該積極治療，切莫忽視了它的危害。

27.微創(chuàng)膽囊手術可以隱瘢痕嗎？

膽囊切除術治療膽囊結石已經有100多年的歷史。自1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除開展以來，腹腔鏡膽囊切除成為膽囊切除術的金標準，90%膽囊切除通過腹腔鏡均能完成。外科醫(yī)生追求創(chuàng)傷越來越小、疼痛越來越輕、快速康復和美容效果，腹腔鏡膽囊切除從最初的四孔發(fā)展到現在常規(guī)的三孔技術，以及目前流行的經臍單孔腹腔鏡膽囊手術、經陰毛臍孔聯合入路膽囊手術、經腹部瘢痕入路膽囊手術等。這些“隱瘢痕”“隱匿性”手術具有令人滿意的美容效果，基本能達到體表無瘢痕。微創(chuàng)外科“隱瘢痕”手術的時代已經到來。

28.有病的膽囊切還是不切?

目前對于膽囊結石，保膽療法包括口服藥物溶石治療、膽囊灌注溶石治療、體外震波碎石治療等，但往往適應證窄、療程長，尤其是體外碎石對相鄰臟器可能有機械性損傷，而在排石過程中有誘發(fā)急性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的可能。另外，這些治療都存在膽囊結石復發(fā)的問題。據研究，溶石與排石后的結石再生率平均每年為10%。

由于沒有療效確切的保膽療法，100多年來，膽囊切除術一直是治療有癥狀膽囊結石的金標準。近年來，腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡下膽囊切除已得到廣大患者及醫(yī)務人員的認可。但凡是手術總有并發(fā)癥與風險，尤其一旦出現膽管損傷等并發(fā)癥給患者帶來的后果往往是災難性的。根據大宗病例統(tǒng)計，腹腔鏡下膽囊切除術的血管損傷率為0.2%；膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%；腸管損傷發(fā)生率為0.07%～0.87%。

手術切除膽囊，雖然避免了膽囊結石的復發(fā)，可也會帶來以上損傷和其他并發(fā)癥，如消化不良、膽總管結石、反流性食管炎、胃和十二指腸炎。此外，膽囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能，切除膽囊將對膽道免疫防御功能產生一定影響。

由于正常膽囊對人體有益，因此在進行治療選擇時，更應注重保留膽囊功能與治療結石兩者結合。結石直徑小于2cm、膽囊功能完好的安靜結石可以選擇做微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石術，不必預防性膽囊切除。如結石直徑大于2.5cm、有明顯癥狀，或出現萎縮性膽囊炎、膽囊壁鈣化、膽囊充滿結石，以及合并Mirizzi綜合征等必須手術切除膽囊。

29.飲食習慣和膽囊結石有關系嗎？

許多人習慣不吃早飯，這是十分不可取的。因為早晨空腹的人的膽汁中膽固醇飽和度會變高，容易生成結石。此外，親朋好友聚會，節(jié)假日期間的“大餐”、大魚大肉、暴飲暴食及菜肴過于油膩等都是膽囊結石形成的主要誘因。除了上述飲食上注意外，最好能半年至一年做一次膽囊B超檢查。

30.日常生活如何預防膽石癥？

目前，膽囊結石或膽囊息肉的患者越發(fā)增多，有些患者保膽取石后又擔心結石的復發(fā)。因此，在日常生活中如何養(yǎng)成良好習慣，盡可能避免膽石癥的發(fā)生已經成為大眾關心的問題。以下建議可以幫助預防膽結石。

每日三餐有規(guī)律地進食是預防結石的最好方法；選擇合理的飲食結構，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習慣，增加維生素和纖維素豐富的食物；保持適當運動的習慣，維持理想體重；避免長時間以坐姿從事工作；多飲水，少食煎炸油膩食物。合理的飲食結構，良好的生活規(guī)律，適量的運動，是預防膽結石的科學措施。