發(fā)現(xiàn)“肺小結(jié)節(jié)”別驚慌

文/陳國涵 編輯/蘇二

發(fā)現(xiàn)“肺小結(jié)節(jié)”別驚慌

文/陳國涵 編輯/蘇二

陳國涵

上海市同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院胸外科主任。上海市抗癌協(xié)會胸部腫瘤專業(yè)委員會委員；上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸心外科專業(yè)委員會委員等。

專業(yè)擅長：肺部結(jié)節(jié)的診斷及治療；胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腔內(nèi)及肺部疾??；復(fù)雜肺癌、食管癌、縱隔腫瘤的手術(shù)等。

門診時間：專家門診 周二下午（本部）

周四下午（南院）

隨著生活水平的提高，老百姓越來越關(guān)注自身健康，對肺癌篩查也很重視，希望能早發(fā)現(xiàn)、早治療。因此，越來越多的人參加健康體檢，對體檢結(jié)果也格外在意，特別是胸部CT檢查。

拿到體檢報告時，很多人都為報告上的“結(jié)節(jié)”和“磨玻璃影”字樣而疑惑不已，不知該怎么辦。聽到肺里發(fā)現(xiàn)有一個“陰影”或“小結(jié)節(jié)”這樣的消息，有些人會驚慌失措，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，甚至強迫大夫做手術(shù)，如此一來，這簡單的幾個字勢必給患者和家屬帶來了無比巨大的心理壓力；但也有些人不以為然，對體檢報告中的定期復(fù)查置若罔聞，若干時間后出現(xiàn)肺部癥狀再來就醫(yī)，此時往往已錯過最佳手術(shù)時機。那么，怎么正確對待肺部結(jié)節(jié)呢？

在此我們提醒，肺內(nèi)“結(jié)節(jié)”，不容忽視，也不必驚慌。

◇影像學(xué)檢查來照妖

受到吸煙和空氣污染的影響，如今肺癌已是惡性腫瘤中的“頭號殺手”。但肺結(jié)節(jié)并不一定就是早期肺癌，它首先是個影像學(xué)概念，因此，可先借助影像學(xué)征像對于肺小結(jié)節(jié)進行“慧眼識讀”。

肺部CT顯示的結(jié)節(jié)越大其惡性可能性越大；結(jié)節(jié)位置在上葉更可能是惡性，結(jié)節(jié)形態(tài)呈圓形且光滑的通常是良性的，但不能完全排除惡性可能，呈分葉狀的高度可能為惡性，表現(xiàn)為濃密毛刺狀的高度可能為惡性，而觸須狀的和多角狀邊緣通常是炎癥損害；肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為鈣化，倘若鈣化部分的中間密度增高(牛眼征)，或呈彌漫的、分層的或爆米花樣，則多為良性，而惡性的鈣化通常是小點狀或是偏心；良性空洞見于膿腫、感染性肉芽腫、血管炎、早期郎罕組織細(xì)胞增生癥和肺梗塞，壁光滑且厚度小于5mm，考慮良性可能性大，不規(guī)則厚壁（＞15mm）通常是惡性的。

◇微創(chuàng)手術(shù)甄良惡

通過微創(chuàng)手術(shù)，借助腔鏡“慧眼識讀”肺結(jié)節(jié)進行良惡性甄別。

目前，微創(chuàng)胸外科手術(shù)是治療肺部小結(jié)節(jié)、早期肺癌的主要方法，主要有胸腔鏡手術(shù)等。術(shù)中結(jié)合CT影像學(xué)的定位(至少定位至肺段)，通過腔鏡放大視野，結(jié)合手指和/或卵圓鉗觸摸，“慧眼識讀”找到肺結(jié)節(jié)，然后借助腔內(nèi)切割吻合器切下肺結(jié)節(jié)，送檢冰凍病理，在顯微鏡下“慧眼識讀”甄別肺結(jié)節(jié)的良惡性。根據(jù)術(shù)中冰凍病理指導(dǎo)具體手術(shù)方式。

◇篩查隨訪知演變

社區(qū)肺小結(jié)節(jié)的篩查或醫(yī)院門診隨訪，通過回頭看“慧眼識讀”肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)歸或演變。

初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%～90%都是良性病變，但卻要高度重視。因為其中仍有一定比例的早期肺癌，定期檢查必不可少。 肺結(jié)節(jié)通常采取影像學(xué)隨訪和/或分子動態(tài)監(jiān)測。根據(jù)低劑量螺旋CT檢查結(jié)果及后續(xù)診療情況，對篩查對象實施分類隨訪管理，并收集相關(guān)診療信息，來了解結(jié)節(jié)增長情況。這是因為腫瘤的生長有一個倍增的時間，一般認(rèn)為是3個月到12個月。在復(fù)查過程中，如果結(jié)節(jié)數(shù)年不變，或逐漸縮小，或短期內(nèi)快速增大，往往提示是良性病變，比如炎癥；惡性結(jié)節(jié)倍增時間可長可短，通常在20～400天。

也就是說，肺小結(jié)節(jié)良惡性的判斷有時候需要一定時間的觀察，通過回頭看“慧眼識讀”肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)歸或演變，規(guī)律的定期隨診優(yōu)于一切檢查和治療。

◇發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？

對“慧眼識讀”肺部結(jié)節(jié)病灶的分析要點可概括為“五定”，即定位、定量、定形、定性、定級。其中定位、定量、定級（腫瘤TNM分期）在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結(jié)分組解剖結(jié)構(gòu)熟知的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確判斷；定形、定性則是依靠腫瘤的形態(tài)學(xué)、功能學(xué)的特征來完成的。接著進行風(fēng)險分層，無吸煙或少量吸煙史常常是低風(fēng)險者，而有吸煙史則為高風(fēng)險者；現(xiàn)已知的風(fēng)險因素包括一級親屬肺癌病史，暴露于石棉，氡或鈾等的人群。

如今面對肺結(jié)節(jié)處置原則常采用“四抓”、“四增”的新理念，即在小于或等于10 mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)隨訪期間，結(jié)節(jié)內(nèi)的實變與生長速度的加快提示為惡性征象，一旦出現(xiàn)病灶增大、有實性出現(xiàn)增密、結(jié)節(jié)有增強、有移動血管增粗這“四增”時，應(yīng)停止隨訪，建議作微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)(VATS)，以免延誤早期肺癌的診治。而“四抓”則是：抓早(原位癌)、抓小(亞厘米)、抓準(zhǔn)(術(shù)前正確定位、定性)、抓好(胸外、放射、病理科協(xié)作，提高5 mm微小病灶病理取材的準(zhǔn)確性)。在臨床實踐當(dāng)中靈活把握好“四增”與“四抓”的原則，重視原位腺癌(AIS)的影像及病理診斷學(xué)特征，及早啟動干預(yù)，保證患者的生活質(zhì)量和壽命，將肺結(jié)節(jié)診斷和治療的關(guān)口前移才是提高肺癌治療水平與提高五年生存率的關(guān)鍵所在。

此前，肺小結(jié)節(jié)患者經(jīng)常需要輾轉(zhuǎn)呼吸科、胸外科等多個科室。針對這種情況，上海市東方醫(yī)院已開設(shè)肺小結(jié)節(jié)?？崎T診，由胸外科、呼吸科、放療科及醫(yī)學(xué)影像科、病理科醫(yī)師聯(lián)合出診，為肺小結(jié)節(jié)患者提供一站式診療服務(wù)，避免患者多次就診。