基于聚類分析方法的針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛選穴規(guī)律研究

敖瓊媛，黃亞風，譚 潔，張洪來

（1.廣州中醫(yī)藥大學， 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

基于聚類分析方法的針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛選穴規(guī)律研究

敖瓊媛1，黃亞風1，譚 潔1，張洪來2*

（1.廣州中醫(yī)藥大學， 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

目的 運用聚類分析方法研究針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛選穴內(nèi)在規(guī)律。方法 以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”“針灸”等為主題詞，通過中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時間為2005年1月－2015年12月，篩選符合納入標準的針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效文獻共138篇，共使用48個穴位。采用系統(tǒng)聚類統(tǒng)計分析方法分析使用頻次排名前20位腧穴之間可能蘊含的內(nèi)在關系及規(guī)律。結(jié)果 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的針灸治療以阿是穴、夾脊穴等為主穴，十四經(jīng)中以肝經(jīng)、膽經(jīng)及脾經(jīng)為主，注重使用特定穴，尤重用五輸穴之合穴。

針灸療法；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；痹證；聚類分析；腧穴

Abstract:?Objective To apply acupoints selection rule of acupuncture and moxibustion for postherpetic neuralgia based on cluster analysis.Methods Based on ‘postherpetic neuralgia’ ‘a(chǎn)cupuncture’.etc, as keywords, searching on China CNKI, Wanfang database, VIP database for documents which were presented during January 2005 to December 2015, and the effective literatures of postherpetic neuralgia treated with acupuncture and moxibustion were selected.As a result, related 138 articles were collected and 48 acupoints were applied.The hierarchical cluster analysis was used to analyzing the internal relations among the acupoints of the top 20.Results The main acupoints were Huatuo Jiuji (EX-B2) and Ashi points.The Liver Meridian, Gallbladder Meridian and Spleen Meridian were the high frequency meridian among the fourteen meridian.Specific points were mostly often-used especially five transport points.

Keywords:?acupuncture and moxibustion; postherpetic neuralgia; arthralgia; hierarchical cluster analysis;acupuncture point

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，是指帶狀皰疹皮疹愈合后1個月及以上的疼痛，好發(fā)于胸脅部、頭面部及頸部。本病多發(fā)生于老年人，臨床上常伴隨情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。45%的患者情感受到中重度干擾，超過40%的患者伴有重度睡眠障礙及日常生活的中重度干擾[1]。現(xiàn)代醫(yī)學多以藥物與微創(chuàng)介入進行治療，具有一定的不良反應。中醫(yī)針灸對本病治療具有安全、經(jīng)濟等特點?，F(xiàn)筆者通過檢索中國三大中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方、維普)近10年針灸治療PHN的文獻，對其進行分析、歸納及整理，運用聚類分析及頻數(shù)分析研究針灸治療PHN的選穴規(guī)律，探求其中的內(nèi)在關聯(lián)性，以期為今后針灸治療PHN提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 文獻檢索數(shù)據(jù)庫：檢索中國知網(wǎng)（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG），維普數(shù)據(jù)庫（VIP）三大中文數(shù)據(jù)庫。檢索條件：發(fā)表時間為2005年1月－2015年12月。檢索主題詞：帶狀皰疹后神經(jīng)痛、針灸、溫針灸、針、針刺。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]；西醫(yī)診斷標準參照《臨床疼痛治療技術》[3]中帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷標準。

1.3 文獻納入標準 1）臨床隨機對照研究；2）以針灸治療為主要治療手段；3）有國際或國內(nèi)公認且通用的診斷、療效標準；4）患者年齡、性別、病程、病例來源不限。

1.4 文獻排除標準 1）針灸治療不是主要治療手段的臨床研究；2）使用非公認的診斷及療效標準；3）樣本量少于10例的文獻。

1.5 資料提取與文獻質(zhì)量評價 共由3名文獻檢索人員分別檢索和篩選文獻，并且進行交叉核對，如果意見有分歧，則通過討論或由通信作者協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計學方法 篩選符合標準的文獻，并依次錄入Excel表中，采用頻數(shù)統(tǒng)計的方法，統(tǒng)計總體選穴頻次，錄用頻次排在前20位的穴位，以SPSS 21.0統(tǒng)計軟件為工具對上述數(shù)據(jù)進行樣本(Q型)聚類分析。將上述穴位使用頻次作為變量(label cases) ，穴位名稱作為標注個案，組間連接作為聚類方法，選用歐氏距離(euclidean distance)為距離指標，聚類統(tǒng)計量為計量資料，繪制出聚類分析樹狀圖。 再根據(jù)樹狀圖決定聚類的個數(shù)和各類別的成員，以觀察變量（或樣品）的相似程度，以此分析針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛選穴的規(guī)律，探求穴位之間可能存在的聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 三大數(shù)據(jù)庫共檢索出1 041篇文獻。去除相同結(jié)果，根據(jù)納入及排除標準，從中國知網(wǎng)共檢索出507篇文獻，最終有效文獻為73篇；從萬方數(shù)據(jù)庫共檢索出214篇文獻，最終有效文獻為24篇；從維普數(shù)據(jù)庫中共檢索出320篇文獻，最終有效文獻為41篇。共獲得有效文獻138篇。

2.2 選穴頻次結(jié)果 138篇有效文獻中共使用穴位82個，總穴位使用頻次達1 473次，頻次排名在前20位的穴位中，穴位出現(xiàn)頻率為10%～15%的是阿是穴、夾脊穴，5%～10%的是足三里、陽陵泉、合谷、曲池、太沖，1%～5%的是三陰交、支溝、血海、外關、風池、陰陵泉、內(nèi)關、肝俞、丘墟、下關、期門，1%以下的是膈俞、行間，其中特定穴出現(xiàn)的頻率為59.1%（特定穴出現(xiàn)的頻率=特定穴出現(xiàn)頻次÷頻次排名前20位的穴位總使用頻次）。見表1。

表1 使用頻次排名前20位腧穴表

2.3 聚類分析結(jié)果 根據(jù)針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛選穴系統(tǒng)聚類結(jié)果樹狀圖（見圖1），將使用頻次排名前20位腧穴聚為4類。第1類：阿是穴、夾脊穴；第2類：足三里、陽陵泉、合谷；第3類：曲池、太沖、三陰交、支溝、血海；第4類：風池、陰陵泉、內(nèi)關、外關、膈俞、行間、期門、肝俞、丘墟、下關。

圖1 針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛選穴系統(tǒng)聚類結(jié)果樹狀圖

3 討論

3.1 關于針灸治療PHN選穴內(nèi)在規(guī)律考察 阿是穴、夾脊穴在腧穴頻次表排名最前，樹狀圖顯示兩穴聯(lián)系緊密，可推測阿是穴、夾脊穴是針灸治療PHN的重要穴位。臨床研究表明，圍刺、棉花灸阿是穴能有效緩解PHN的疼痛癥狀[4]，火針阿是穴能較好地改善PHN患者的睡眠及生活質(zhì)量[5]。夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)脈第一側(cè)線之間，與臟腑背俞穴相鄰，故針灸夾脊穴可通調(diào)督脈、足太陽膀胱經(jīng)以及全身臟腑之經(jīng)氣，從而驅(qū)邪外出、通絡止痛，可見督脈與足太陽膀胱經(jīng)與PHN的發(fā)病相關。臨床研究表明，針刺夾脊穴對帶狀皰疹后神經(jīng)痛癥狀及體征的改善有顯著療效[6]。夾脊穴最初是由阿是取穴法發(fā)展而來，《素問·繆刺論》曰：“從項數(shù)脊椎俠背，疾按之應手而痛，刺之旁，三痏立已。”臨床上常使用阿是穴配合夾脊穴治療PHN[7]，可見夾脊穴與阿是穴關系緊密。

足三里、陽陵泉、合谷使用頻次排在3～5位，在樹狀圖中相互距離較短，相互關系密切，此3個穴位分為第二類。足三里、合谷皆為陽明經(jīng)經(jīng)穴，可見手足陽明經(jīng)在針灸治療PHN時運用密切。臨床上針刺足三里可以濡養(yǎng)氣血，扶正驅(qū)邪?，F(xiàn)代研究[8]表明，電針刺激“足三里”穴可提高正常大鼠和免疫抑制大鼠的細胞免疫功能和紅細胞免疫黏附功能。對帶狀皰疹后神經(jīng)痛伴機體免疫力低下者，具有增強免疫的作用。針刺合谷有祛邪及扶正雙重作用，因為大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里，肺主皮毛，故熱毒郁滯皮膚之疾可通過瀉合谷，達到調(diào)肺氣、解熱毒的作用。針刺合谷用瀉法，能清瀉皮膚郁熱；用補法，能益氣行血[9]。針刺合谷也有明顯的鎮(zhèn)痛作用，研究[10]表明，針刺合谷能使多個腦功能區(qū)的信號發(fā)生改變，使某些化學物質(zhì)或激素得到釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果?？梢奝HN屬本虛標實證，故屬標實漸去正氣未足者皆可刺合谷。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)之合穴，又是八會穴之筋會。PHN好發(fā)于胸脅部，是肝膽經(jīng)循行經(jīng)過之處，故針刺陽陵泉以通絡行氣止痛。研究[11-12]表明，電針刺激足三里穴和陽陵泉穴可減輕大鼠神經(jīng)病理性痛。

曲池、太沖、三陰交、支溝、血海分別排在腧穴表的6～10位。結(jié)合圖1可將曲池、太沖作為一類，三陰交、支溝、血海可作為另外一類。曲池是手陽明大腸經(jīng)合穴，“合主逆氣而泄”，此穴有清熱解表，調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡的作用；太沖是足厥陰肝經(jīng)的原穴及輸穴，厥陰經(jīng)是多血少氣之經(jīng)，肝屬陰，體陰而用陽，主藏血、主疏泄，此穴有調(diào)和氣血、舒肝理氣的功效。二者配伍能起臟腑同治、氣血陰陽并調(diào)之功，共奏理氣活血、通經(jīng)活絡止痛之效。血海又稱血郄，補可健脾益氣養(yǎng)血，瀉可清熱涼血活血。研究[13]表明，針刺血海穴可改善血液的“高凝聚”狀態(tài) ,具有一定的活血化瘀功效。三陰交為脾經(jīng)的腧穴，系足太陰、厥陰、少陰之會。研究[14]表明，針刺三陰交能激活顳葉、丘腦，具有調(diào)節(jié)情緒和睡眠的臨床治療作用。血海、三陰交皆為脾經(jīng)腧穴，臨床上常針刺血海配伍三陰交治療腰腹部的PHN[15]，可見脾經(jīng)的穴位在針灸治療PHN運用之密切。支溝為手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)穴，臨床上常用來治療胸脅部的PHN[16]。由此可知血海、三陰交、支溝配合使用能共治胸脅部及腰腹部的PHN。

膈俞、行間、期門、肝俞、丘墟等10個穴位可歸為第4大類，其中膈俞、肝俞、丘墟、行間、期門、下關可歸為一類，風池、陰陵泉、內(nèi)關、外關歸為另一類。膈俞為八會穴之血會，是治肝、肺等血證之要穴，肝俞為肝之背俞穴，兩者皆源于膀胱經(jīng)，屬背俞穴，針刺背俞穴對PHN相應神經(jīng)區(qū)段有止痛作用[17]。丘墟為膽經(jīng)原穴，是膽經(jīng)風氣的生發(fā)之源，行間為足厥陰肝經(jīng)的滎穴，期門是肝經(jīng)募穴，以上5個腧穴相配合以疏瀉肝膽。下關屬足陽明胃經(jīng)，胃經(jīng)氣血在此分清降濁，具有清熱降火之效。風池屬足少陽膽經(jīng)，為手足少陽、陽維之會穴 。內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，與三焦經(jīng)相絡，又為八脈交會穴，與陰維相通。外關為手少陽三焦經(jīng)之絡穴，屬八脈交會穴通于陽維脈，并會于風池穴。陰陵泉為脾經(jīng)之合穴，功能健脾利水、通利三焦。兩穴合用，具有調(diào)氣機、暢情志之效，臨床上從心經(jīng)與膽經(jīng)論治PHN有明顯的療效[18]。兩者與內(nèi)關相合，陰維陽維同治。內(nèi)關、外關、陰陵泉三者合用，健脾養(yǎng)心，通調(diào)三焦，有助于緩解PHN引起的情緒障礙。

3.2 針灸治療PHN選穴歸經(jīng)考察 結(jié)合表1可知針灸治療PHN排名前20位穴位歸經(jīng)主要屬于少陽經(jīng)（陽陵泉、風池、丘墟、支溝、外關），厥陰經(jīng)（太沖、期門、行間、內(nèi)關），陽明經(jīng)（足三里、下關、合谷、曲池），太陰經(jīng)（三陰交、血海、陰陵泉），主要選取肝膽經(jīng)及脾經(jīng)穴位。臨床上多認為PHN與肝、膽、脾三臟相關，符合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛以扶正祛邪、調(diào)和氣血、通絡止痛為主的治療方法。

3.3 針灸治療PHN特定穴考察 針灸治療PHN排名前20位腧穴重用特定穴，尤重用五輸穴，其中五輸穴中尤重用合穴?！八霝楹稀薄昂现髂鏆舛鵀a”，臨床上具有良好的祛瘀通絡、行氣活血之效。足三里、陽陵泉既為合穴又為下合穴，使用頻次排在3～4位，針灸治療PHN應優(yōu)先使用。

總之現(xiàn)代針灸治療PHN以阿是穴、夾脊穴等為主穴，十四經(jīng)中以脾經(jīng)、肝經(jīng)及膽經(jīng)為主，其中特定穴被重用，尤以五輸穴為主，而五輸穴中又尤重用合穴。臨床主要以熱毒郁滯、氣滯血瘀、肝膽郁滯、脾虛濕郁等辨證為主選穴，?？墒崭」闹А?/p>

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Study on acupoints selection rule of acupuncture and moxibustion for postherpetic neuralgia based on cluster analysis

AO Qiongyuan1, HUANG Yafeng1, TAN Jie1, ZHAN Honglai2*
(1.Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China;2.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China)

R245.3

A

2095-6258(2017)05-0786-04

2017-03-06）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.05.033

廣東省中醫(yī)藥管理局課題（20141025）。

敖瓊媛（1989-），女，碩士研究生，主要從事針灸治療脊柱疾病的研究。

*通信作者：張洪來，男，副主任中醫(yī)師，研究員，電話-13922111838，電子信箱-330733798@qq.com