全民健康保障研究

李 玲

全民健康保障研究

李 玲

全民健康保障的中國之路已經(jīng)開啟，相對比全民醫(yī)療保障，全民健康保障是全新的理論和模式。如何建立全民健康保障的體制、機(jī)制和政策尚處于起步階段。本研究就全民健康保障的健康政策的定義、基本框架和構(gòu)成要素進(jìn)行研究，嘗試（1）借鑒發(fā)達(dá)國家健康保障政策的發(fā)展歷程；（2）吸取建國以來我國健康保障和政策變遷的經(jīng)驗和教訓(xùn)，分析當(dāng)前中國全民健康保障所面臨的主要問題和挑戰(zhàn)；（3）借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗和結(jié)合中國當(dāng)前實際，提出完善我國全民健康保障的健康政策構(gòu)想。

全民健康保障；健康政策；健康中國

2016年8月在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記首次提出把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，健康中國上升為國家戰(zhàn)略。隨著2016年10月《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的印發(fā)，我國正以切實可行的方式打造健康中國，探索全方位全周期全民健康保障之路。

全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的。全民健康保障要惠及全人群，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)；全民健康保障要覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康。

全民健康保障的中國之路已經(jīng)開啟，相對比全民醫(yī)療保障，全民健康保障是全新的理論和模式。如何建立全民健康保障的健康政策尚處于起步階段，健康政策的定義、基本框架和構(gòu)成要素還有待研究，因此，有必要有針對性地研究：（1）借鑒發(fā)達(dá)國家健康保障政策的發(fā)展歷程；（2）吸取建國以來我國健康保障和政策變遷的經(jīng)驗和教訓(xùn)，分析當(dāng)前中國全民健康保障所面臨的主要問題和挑戰(zhàn)；（3）借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗和結(jié)合中國當(dāng)前實際，提出完善我國全民健康保障的健康政策構(gòu)想。

一、全民健康保障的理論框架和研究思路

健康不是沒有疾病或不虛弱,而是指身體的、精神的健康和社會福利的完美狀態(tài)。健康的決定因素是多維度的aIlona Kickbusch,"The Contribution of the World Health Organization to a New Public Health and Health Promotion,"American Journal of Public Health,2003,93(3).。健康的影響因素可分為基因、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、生活方式、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)因素、社會因素六大類。健康政策通過影響這六大類因素影響全民健康，是全民健康保障的重要支撐。健康政策會受到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展理念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)等多方面的影響。在完善健康政策過程中，需要考慮宏觀政治經(jīng)濟(jì)文化背景。本研究是圍繞健康決定因素的六個方面，結(jié)合社會發(fā)展理念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)與政治制度等宏觀社會背景，通過公共政策與健康決定因素的相互作用，分析如何完善國民健康政策，建立全民健康保障。本研究的理論框架如圖1所示。

圖1 研究框架

世界衛(wèi)生組織（WHO）在《2008年世界衛(wèi)生報告》中提出，健康政策應(yīng)該包含三個維度的內(nèi)容：①醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)政策，即醫(yī)療政策、公共衛(wèi)生政策、藥物政策、人力資源系統(tǒng)政策；②通過健康促進(jìn)解決健康問題的公共政策；③與健康相關(guān)的社會經(jīng)濟(jì)政策和模式，將健康融入所有政策，通過社會各個部門的協(xié)作造福全民健康。

參考學(xué)者和WHO關(guān)于健康政策的定義，本研究將全民健康保障的健康政策定義為“政府將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，為實現(xiàn)全民健康保障目標(biāo)，有效整合體制機(jī)制和可用的資源所采取的政策組合”。健康政策不是醫(yī)療政策或者公共衛(wèi)生政策，而是一系列與全民健康保障相關(guān)政策的組合。它的內(nèi)容是多維度的，既有傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療衛(wèi)生政策，也有最近二十年興起的健康促進(jìn)政策，還包括了將健康融入所有政策。具體來說，全民健康保障的健康政策就是融入我國五大發(fā)展理念的經(jīng)濟(jì)建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)、社會建設(shè)和生態(tài)文明建設(shè)相關(guān)政策。

二、 西方發(fā)達(dá)國家健康保障政策的變遷歷程

在20世紀(jì)以前，健康的最大挑戰(zhàn)是惡性傳染病的流行，而惡性傳染病的傳播與衛(wèi)生設(shè)施缺乏、營養(yǎng)不良有著密切的關(guān)系。西方國家衛(wèi)生政策的主要內(nèi)容是控制惡性傳染病的公共衛(wèi)生政策aMilton Terris,"The Changing Relationships of Epidemiology and Society:The Robert Cruikshank Lecture,"Journal of Public Health Policy,1985,6(1).。20世紀(jì)隨著惡性傳染病的逐漸控制，醫(yī)療政策成為健康政策的主要內(nèi)容，健康不公平以及疾病負(fù)擔(dān)所造成的社會問題成為影響戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的重大社會問題。同時，蘇聯(lián)以及東歐社會主義國家的免費醫(yī)療和完善的社會福利制度給西方國家?guī)砹司薮髩毫ΑＴ诖吮尘跋?，作為促進(jìn)社會穩(wěn)定的重要手段，醫(yī)療福利政策相繼推出。這些政策的顯著特點就是為普通國民特別是貧困國民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，以健康公平體現(xiàn)社會公平。如1948年，英國以《貝弗里奇報告》為藍(lán)本，建立國家醫(yī)療服務(wù)體系，通過稅收籌資，為所有英國居民以近乎免費的價格提供醫(yī)療服務(wù)。1952年，德國公布全民醫(yī)療保險計劃，政府通過補(bǔ)貼的方式幫助貧困人群購買社會醫(yī)療保險。德國社會醫(yī)療保險覆蓋率和保障水平大幅度提高。1956年，日本政府開始擴(kuò)展全民醫(yī)保體系，至1961年將三分之一尚未參加醫(yī)療保險的公民納入國家醫(yī)療保險體系中，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。1965年，在“偉大社會”的變革浪潮中，美國政府建立包括老人醫(yī)療（Medicare）和窮人醫(yī)療（Medicaid）的公共醫(yī)療保險項目，分別為65歲以上的老人、殘疾人和獲得社會救濟(jì)的窮人提供醫(yī)療保險。1966年，加拿大啟動全民醫(yī)療保險計劃，通過稅收籌資為所有加拿大居民提供醫(yī)療保險。直至20世紀(jì)80年代，除美國以外的西方發(fā)達(dá)國家都實現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋。

然而在醫(yī)療保險大幅度擴(kuò)張以及醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的共同作用下，西方發(fā)達(dá)國家面對醫(yī)療費用的快速高漲，國家難以支撐，出現(xiàn)了健康改善成效下降的問題。20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織力推的中國醫(yī)療衛(wèi)生模式給西方國家很大啟示。政策界和學(xué)術(shù)界都逐步意識到醫(yī)學(xué)治療對提高健康的邊際作用有限，而個人生活習(xí)慣、生活環(huán)境和社會環(huán)境才是決定健康的重要因素bDeane Neubauer,Richard Pratt,"The Second Public Health Revolution:A Critical Appraisal,"Journal of Health Politics,Policy and Law,1981,6(2).。美國、日本等國家開展了健康促進(jìn)運動。健康促進(jìn)運動的主要內(nèi)容是通過健康教育、社區(qū)協(xié)作、政府扶持等手段，改變個人的生活方式，預(yù)防慢性疾病，提高生活質(zhì)量。1986年，《渥太華宣言》正式標(biāo)志著西方發(fā)達(dá)國家健康促進(jìn)運動的全面實施?！督】等毡居媱潯?、《美國促進(jìn)健康、預(yù)防疾?。簢窠】的繕?biāo)》、《歐洲健康區(qū)域規(guī)劃》等紛紛出臺，健康促進(jìn)政策的重點都聚焦在飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣、休息習(xí)慣、吸煙與飲酒習(xí)慣等生活方式上。

20世紀(jì)70年代中期開始的健康促進(jìn)政策都沒有取得預(yù)期效果。一系列健康促進(jìn)政策的評估結(jié)果反映：健康促進(jìn)政策對人群健康提升的效果有限。健康促進(jìn)政策開始受到質(zhì)疑，政策界和學(xué)術(shù)界開始重新反思僅僅依靠改變個人生活習(xí)慣的健康促進(jìn)政策，是否能夠達(dá)到全民健康的整體改善。隨著對健康決定因素認(rèn)識的深化，健康政策的目標(biāo)開始轉(zhuǎn)向健康的社會決定因素，將健康融入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展政策成為健康政策新的潮流cKimmo Leppo,et al.,Health in All Policies:Seizing Opportunities,Implementing Policies,Ministry of Social Affairs and Health,Finland,2013.。2006年，芬蘭擔(dān)任歐盟輪值主席國，將健康融入所有政策（HiAP）納入歐盟委員會公共議題序列。同年，歐盟通過決議，將HiAP作為歐盟各國政府進(jìn)行政策設(shè)計和執(zhí)行的指導(dǎo)原則之一。該原則強(qiáng)調(diào)通過跨部門的政策和措施實現(xiàn)健康水平的提高和健康不平等程度的降低。2013年WHO世界健康促進(jìn)大會通過了《實施“將健康融入所有政策”的國家行動框架》，呼吁各國重視健康的社會決定因素，為實施“將健康融入所有政策”策略提供組織和技術(shù)保障。與之前的健康促進(jìn)政策框架相比，HiAP更加強(qiáng)調(diào)國家與社會在維護(hù)健康中的作用。維護(hù)健康不僅僅依靠個人行為方式的改變，還需要國家總體規(guī)劃和其他部門的配套措施，健康是全社會的共同責(zé)任。

三、 我國健康保障政策的變遷歷程與經(jīng)驗教訓(xùn)

在新中國成立后的前三十年，我國的衛(wèi)生政策是比較系統(tǒng)的健康政策。新中國成立后，毛澤東主席作為黨和國家主要領(lǐng)導(dǎo)人，高度重視衛(wèi)生工作，多次對衛(wèi)生工作做出指示，強(qiáng)調(diào)把人民健康作為事關(guān)全局的重大政治問題，將改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生條件和提高人民健康水平上升為國家意志，將減少疾病、提高人民健康作為中華民族自立于世界民族之林的象征。所以從政策定位上看，健康位于國家社會發(fā)展的優(yōu)先方向。從政策目標(biāo)上看，衛(wèi)生政策的終極目標(biāo)是一切為了人民健康。從政策范圍看，衛(wèi)生政策與經(jīng)濟(jì)、政治、社會和文化建設(shè)結(jié)合起來，進(jìn)行健康綜合治理。從政策內(nèi)容上看，衛(wèi)生政策既有覆蓋全民的醫(yī)療保障政策，也有組織群眾和發(fā)動群眾的健康促進(jìn)政策。特別是愛國衛(wèi)生運動，通過動員群眾的方式，改變了國民的生活環(huán)境和生活方式，健康知識和健康行為得以大范圍的普及。這種以預(yù)防為主的健康保障模式，是一種與“以治療為本”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同的醫(yī)學(xué)思路，引導(dǎo)了健康政策的發(fā)展方向a李玲：《建國以來健康結(jié)果與衛(wèi)生政策相關(guān)性研究報告（2012）》（內(nèi)部資料）。?！栋⒗緢D宣言》正是對中國實踐的總結(jié)和升華。如上所述，建國后前三十年期間的衛(wèi)生政策本質(zhì)上就是一種比較系統(tǒng)的全民健康保障的健康政策。即使從當(dāng)前健康政策的研究視角來看，建國后前三十年期間的衛(wèi)生政策無論從定位、內(nèi)容還是政策群之間的相互配合，都依然具有重要的現(xiàn)實借鑒意義和指導(dǎo)意義。

改革開放以后至20世紀(jì)末，我國衛(wèi)生政策在實踐中逐漸演化為比較狹義的醫(yī)療衛(wèi)生政策。從定位來看，經(jīng)濟(jì)增長成為國家發(fā)展的首要目標(biāo)，健康與衛(wèi)生政策從屬于經(jīng)濟(jì)改革，衛(wèi)生事業(yè)在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的地位有所下降。如何應(yīng)對經(jīng)濟(jì)體制改革、社會體制改革對原有國民健康保障模式的破壞，并沒有納入改革開放的宏觀布局中。建國后逐步建立的保障國民健康的重要制度（三級合作醫(yī)療、依托國有企業(yè)的勞保醫(yī)療、愛國衛(wèi)生運動）逐漸喪失功能，衛(wèi)生政策沒有針對性地應(yīng)對這種制度變化。從政策目標(biāo)來看，雖然衛(wèi)生政策的口號依然是“一切為了人民健康”，但實際上這段時期衛(wèi)生政策的目標(biāo)是比較模糊的。長期以來，“五年計（規(guī)）劃”只是把衛(wèi)生工作作為居民消費和人民生活的一個方面來對待。甚至在“十五”規(guī)劃中，將衛(wèi)生工作同其他幾項旨在拉動內(nèi)需的措施并列起來。衛(wèi)生工作的終極目標(biāo)“提高國民健康”被淡化。從政策內(nèi)容上看，衛(wèi)生政策放棄了建國以后前三十年全面健康干預(yù)的政策框架，將衛(wèi)生政策的重點放到了擴(kuò)大醫(yī)療資源供給的治病模式，而減少疾病的公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)在衛(wèi)生政策中地位下降，衛(wèi)生政策在實踐中逐步演化為狹義的醫(yī)療政策a陳美霞：《大逆轉(zhuǎn)：中華人民共和國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，紅歌會網(wǎng)：http://www.szhgh.com/Article/wsds/history/201506/89029.html，2015。。其由于受到改革開放和國際思潮的影響，呈現(xiàn)市場化政策導(dǎo)向。保障健康的基本醫(yī)療服務(wù)逐漸成為個人責(zé)任，個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例超過60%。

這些政策組合導(dǎo)致原有統(tǒng)一的健康保障體制變得支離破碎，健康宏觀效率開始降低，健康不公平逐步擴(kuò)大，“看病難、看病貴”日益凸顯，“2000年人人享有基本衛(wèi)生保健”的國際承諾沒有能夠完成。特別在廣大農(nóng)村地區(qū)，由于原有的醫(yī)療體系已經(jīng)被破壞，政府也沒有扶持建立新的醫(yī)療衛(wèi)生體系，農(nóng)民的健康問題逐步演變?yōu)檩^為嚴(yán)重的社會問題，因病致貧和因病返貧成為影響我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會和諧的主要問題之一。從健康結(jié)果來看，自20世紀(jì)80年代開始，我國主要健康指標(biāo)（人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率）改善速度開始放緩b李玲、江宇、陳秋霖：《改革開放背景下的我國醫(yī)改30年》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2008年第2期。，如表1以人均預(yù)期壽命作為指標(biāo)進(jìn)行考察。從解放到1960年的十余年間，我國人均預(yù)期壽命提高了12歲。從1960年到1981年，約20年時間內(nèi)中國預(yù)期壽命增加20.9歲。1981年到1990年，中國預(yù)期壽命的改善程度不到1歲，只有0.8歲。世界銀行數(shù)據(jù)同樣顯示，從1980年到1998年，我國人均預(yù)期壽命只增長了2歲。2000年以后我國人均預(yù)期壽命增加速度有所提高，從71.4歲提高到2009年73.5歲，十年間人均預(yù)期壽命提高了2.1歲。如果將我國1980年以后人口預(yù)期壽命變化情況同世界其他國家做一些對比，可以發(fā)現(xiàn)，中國在改革開放之后三十年，特別是改革開放后的前十年，國民健康水平改善程度低于世界主要發(fā)達(dá)國家甚至發(fā)展中國家。澳大利亞、日本、韓國、馬來西亞、新加坡在1980年到1998年將近20年間人均預(yù)期壽命平均增長了5歲以上，從1998年到2009年，人均預(yù)期壽命也增長了將近3歲。改革開放以后至20世紀(jì)末，我國衛(wèi)生政策的實際內(nèi)涵與所倡導(dǎo)的健康政策的內(nèi)涵逐漸偏離，衛(wèi)生政策的發(fā)展方向與倡導(dǎo)的健康政策發(fā)展潮流逐漸背離，由此導(dǎo)致的弊端在“非典”疫情中集中爆發(fā)。

表1 主要年份我國人均預(yù)期壽命

21世紀(jì)以來，我國衛(wèi)生政策的地位有所提升，解決健康公平和重建公共衛(wèi)生體系成為衛(wèi)生政策的主要內(nèi)容?！胺堑洹钡慕逃?xùn)使得黨和政府開始反思過去的衛(wèi)生政策。衛(wèi)生政策的地位有所提升，成為構(gòu)建社會主義和諧社會的組成部分與保障民生的重要內(nèi)容。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革被納入深化改革的工作部署中。針對“非典”反映的問題，政府開始加大對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入，提出公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，通過立法等手段提高公共衛(wèi)生在國家治理體系中的地位。同時，為了解決日益嚴(yán)重的健康不公平問題，政府出臺了一些針對農(nóng)村和低收入群體的衛(wèi)生政策。政府扶持建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民保險制度，對農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生工作人才隊伍以及藥品流通體系進(jìn)行了針對性建設(shè)。城鄉(xiāng)人均預(yù)期壽命與嬰兒死亡率差距明顯降低。新醫(yī)改以來2009年到2015年，人均預(yù)期壽命增長了將近3歲，健康結(jié)果公平性得以提高。衛(wèi)生政策的范圍有擴(kuò)大的趨勢，一系列健康促進(jìn)政策陸續(xù)出臺。2012年，原衛(wèi)生部發(fā)布《健康中國2020戰(zhàn)略研究報告》a參見“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告編委會：《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》，人民衛(wèi)生出版社，2012年。，呼吁將健康納入所有公共政策范圍中。雖然近年來衛(wèi)生政策呈現(xiàn)出這些積極方面，但是我國衛(wèi)生政策與健康治理挑戰(zhàn)不匹配的問題依舊存在。

回顧我國健康政策的變遷和發(fā)展歷程，有兩條經(jīng)驗值得借鑒：第一，以人民健康為目標(biāo)、健康地位相對較高的時期，是國民健康改善比較快的時期。在1981年，我國國民健康水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。但是這樣的“健康超越”并沒有一直持續(xù)下去。改革開放以后，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）呈現(xiàn)年均9%增長，我國健康水平卻增長緩慢。到2000年，我國主要健康指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)幾乎“同步”，國民健康保障方面已無任何優(yōu)勢可言。換句話說，在1981年以后的二十年，我國國民健康水平改善落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。這一趨勢直到2000年以后才有所緩解。

第二，保障全民健康需要尊重健康事業(yè)發(fā)展的規(guī)律。雖然健康政策的基本導(dǎo)向會受到社會經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展方向的影響，但是政策制定者需要尊重健康事業(yè)發(fā)展的規(guī)律。六十多年的健康政策變遷歷史表明，當(dāng)政府重視國民健康、注重健康公平性的時期，是政府承擔(dān)國民健康責(zé)任的時期，同時也是人民健康水平提高速度明顯增快以及健康公平性提高的時期。健康事業(yè)的發(fā)展，改善國民健康，需要統(tǒng)籌社會各個參與方，需要政策之間的相互協(xié)調(diào)，需要政府在籌資、服務(wù)、人才等方面承擔(dān)責(zé)任以保障健康的公平性。在越來越強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)模式整合、強(qiáng)調(diào)健康的社會決定因素背景下，單純靠市場機(jī)制和競爭機(jī)制去解決國民健康問題，很難取得理想的效果。這是健康事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律。

近年來我們雖在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面取得很大成績，但仍面臨嚴(yán)峻的健康挑戰(zhàn)，概括起來有：

1.雖然人民健康水平顯著改善，但是還存在不少突出問題，公共衛(wèi)生安全事件時有發(fā)生，保障人民健康的許多體制機(jī)制還有待建立。

2.工業(yè)化、現(xiàn)代化、城市化、國際化和人口老齡化等趨勢，給我國人民健康帶來多方面的長期影響，必須有前瞻性、全局性的應(yīng)對戰(zhàn)略。

3.我國改革開放進(jìn)行三十多年來，人民群眾的主要需求已經(jīng)由對溫飽的需求，轉(zhuǎn)變?yōu)閷τ谏鐣秸x和公共產(chǎn)品提供等高級產(chǎn)品的需求，人們對于就醫(yī)、健身、養(yǎng)老、旅游、環(huán)保等與健康相關(guān)的需求越來越多，人民對健康的需求與目前健康保障供給存在較大差距。

我國和世界都面臨著轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展方式，探索新的發(fā)展道路的重大機(jī)遇，當(dāng)前世界各國面臨的危機(jī)促使我們反思西方國家發(fā)展道路的缺陷，重新認(rèn)識發(fā)展的目標(biāo)是什么？這些為健康中國戰(zhàn)略實施創(chuàng)造了有利的政治環(huán)境，需要抓住這一機(jī)遇，實現(xiàn)健康領(lǐng)域的跨越式發(fā)展，探索以人民健康幸福為目的的發(fā)展道路，為探索人類更美好制度提供中國方案。

四、全民健康保障的健康政策

全民健康保障應(yīng)納入到國家治理體系現(xiàn)代化的部署中，成為全面深化改革的組成部分。全民健康保障的健康政策應(yīng)該符合當(dāng)今世界健康政策的發(fā)展潮流，充分借鑒中國健康事業(yè)的發(fā)展經(jīng)驗，探索中國式全民健康保障道路。健康政策既能最大程度地維護(hù)全民健康，同時也能有效地降低全民健康保障成本。因此，全民健康保障的健康政策，應(yīng)該具備以下四個特點：1.健康融入所有政策；2.全體國民覆蓋；3.全生命周期；4.全民參與。四個特點分別體現(xiàn)了全民健康保障的健康政策的地位、范圍、目標(biāo)人群、保障內(nèi)容和健康維護(hù)手段。

健康融入所有政策。健康不僅僅是看病吃藥，經(jīng)濟(jì)、交通、農(nóng)業(yè)、教育、住房、就業(yè)、環(huán)境以至于人們生產(chǎn)生活的全部環(huán)節(jié)，每時每刻都會影響人民健康。把健康融入一切政策，就是要從健康影響因素的廣泛性、社會性、整體性出發(fā)，發(fā)揮我國政治制度的優(yōu)勢，對影響健康的因素進(jìn)行綜合治理，把衛(wèi)生健康從少數(shù)部門的業(yè)務(wù)工作變成全黨全社會的大事。

全體國民覆蓋。國民健康政策的目標(biāo)范圍是全體國民。健康權(quán)是基本人權(quán)。全體國民覆蓋是實現(xiàn)公平的健康政策目標(biāo)的內(nèi)在要求。全體國民覆蓋的內(nèi)容是為國民提供基本的健康保障，既有財務(wù)保障，也有服務(wù)保障。這一特征應(yīng)該在財政投入機(jī)制、行政管理機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制等方面重點予以體現(xiàn)。

全生命周期。健康損害，具有不可逆性、滯后性的雙重特點。某一時期的健康損害，可能會給后續(xù)生命周期帶來持續(xù)的健康損害，也可能成為后續(xù)生命周期的潛在危險因素。全生命周期覆蓋，使全體國民從出生到死亡的整個生命周期都能享受基本健康服務(wù)，這將降低不可逆健康損害的發(fā)生概率。全生命周期覆蓋，不等于“平均用力”，還需要根據(jù)不同人群的健康需求，在重點時期為重點人群提供健康干預(yù)。例如母嬰保護(hù)計劃、兒童營養(yǎng)計劃、老人保健計劃等。提倡國民健康政策的全生命周期特點，就是要改變過去健康促進(jìn)政策模塊化、項目化的特點，使得全民健康保障政策成為有機(jī)的整體，提高健康的生產(chǎn)效率。

全民參與。個人是健康的生產(chǎn)者，個人行為和生活方式是影響個人健康的主要因素之一。通過健康促進(jìn)、健康教育等方式，落實預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生。調(diào)動社會和個人的積極性，推動人人參與、人人盡力、人人享有健康。

完善全民健康保障的健康政策面臨著以下四個方面的問題：第一，全民健康保障的治理體系尚未建立，健康政策所需要的跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制缺乏；第二，全面健康治理經(jīng)驗不足，領(lǐng)導(dǎo)干部缺乏健康治理的激勵機(jī)制；第三，全民健康教育缺乏，民眾健康維護(hù)意識不強(qiáng)；第四，健康信息系統(tǒng)建設(shè)落后，科學(xué)決策的前提條件尚不具備。針對以上這些問題，我們提出以下政策建議：

第一，將健康夢融入中國夢，將完善全民健康保障的健康政策融入全面深化改革的總部署。十八大以來，黨的最高領(lǐng)導(dǎo)人提出“實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢”和重申“兩個一百年”的奮斗目標(biāo)。近代中國，飽受欺凌，中國人民被稱為“東亞病夫”。實現(xiàn)中華民族的健康夢是近代革命先烈和有識之士的共同追求，健康夢是中國夢的應(yīng)有內(nèi)涵。將健康夢融入中國夢，能夠提高健康治理在國家現(xiàn)代治理體系中的地位，有利于將健康融入全面深化改革的總部署。全民健康保障政策涉及國家發(fā)展總方向，涉及多個行政部門的配合協(xié)調(diào)，涉及復(fù)雜的利益博弈，需要動員巨大的政治資源、經(jīng)濟(jì)資源和社會資源，需要建立高層次的跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制。以衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的現(xiàn)有健康治理體系不能滿足健康政策的客觀需求。將完善健康政策融入全面深化改革的總部署，有利于減小政策阻力，為完善全民健康保障政策提供有利條件。

第二，加強(qiáng)頂層設(shè)計，成立國家健康委員會。目前我國沒有執(zhí)行全民健康保障的部門，與健康相關(guān)職能碎片化地分布在很多部門，缺乏合力和執(zhí)行力，成立國家健康委員會有利于統(tǒng)籌健康政策相關(guān)部門、行業(yè)和領(lǐng)域，打破健康政策碎片化，是實現(xiàn)健康相關(guān)政策整合化的重要組織保證。

第三，以立法形式確立全民健康保障和人民健康優(yōu)先發(fā)展地位。加快健康法或衛(wèi)生法的立法工作，將健康法或衛(wèi)生法作為全民健康保障政策的綱領(lǐng)性方案。同時，推動憲法修正，參照其他國家的經(jīng)驗，將國家保障全民健康的責(zé)任寫入憲法，把人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展地位。

第四，將國民健康指標(biāo)納入官員政績考核體系。納入考核體系是必要的激勵手段，也是理念轉(zhuǎn)型的必經(jīng)過程。由于我國政府官員考核長期以GDP增長為導(dǎo)向，很多政府官員已經(jīng)形成了以經(jīng)濟(jì)增長為第一目標(biāo)的治理慣性，甚至部分官員對唯GDP發(fā)展理念的局限性還缺乏足夠認(rèn)識。將國民健康指標(biāo)納入官員政績考核體系就是要打破這種治理慣性，激勵地方政府官員反思發(fā)展理念和改變治理方式。在我國國民經(jīng)濟(jì)社會運行中，政府仍然發(fā)揮著非常重要的作用。特別是在廣大基層，政府的發(fā)展理念對地方的政治、經(jīng)濟(jì)、生態(tài)和文化有著決定性作用。因此，改變政府官員的激勵機(jī)制，將國民健康納入考核體系對全民健康保障以及落實健康優(yōu)先的發(fā)展理念有著非常關(guān)鍵性的作用，并且是全民健康保障政策完善和落實的重要切入點和主要抓手之一。

第五，將健康影響綜合評估納入到經(jīng)濟(jì)建設(shè)評估體系中。設(shè)定符合中國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和健康事業(yè)發(fā)展階段的健康影響綜合評估體系。參考環(huán)境評估體系，將健康影響綜合評估體系納入到國民經(jīng)濟(jì)運行中，并將其作為衡量經(jīng)濟(jì)項目和工程建設(shè)是否可行的重要指標(biāo)之一。引入第三方評議機(jī)制，實行經(jīng)濟(jì)項目和工程建設(shè)健康影響匿名評審制度，并將經(jīng)濟(jì)項目和工程建設(shè)所可能帶來的健康影響作為政府公開信息向全體公眾發(fā)布。同時，建立健康影響綜合評估體系動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)運行可承受的范圍，由直接健康沖擊評估逐步擴(kuò)展到間接健康沖擊評估，最終實現(xiàn)國民健康的全方位保護(hù)。

第六，整合已有健康促進(jìn)政策，完善和豐富健康促進(jìn)政策體系。對已有健康促進(jìn)政策進(jìn)行整合、完善與豐富。例如以健康為導(dǎo)向，出臺合理營養(yǎng)與合理飲酒的健康生活方式政策。又例如，在下一步完善全民健身計劃中，有針對性地根據(jù)我國城鄉(xiāng)居民健康的問題引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行有針對性的體育鍛煉。再例如，針對我國青少年健康知識的結(jié)構(gòu)特點，有針對性地在教育規(guī)劃中增加我國青少年目前較為缺失的健康知識的教育內(nèi)容。簡而言之，直面百姓最迫切的健康問題，在整合、完善和豐富健康政策的動態(tài)調(diào)整過程中，將健康促進(jìn)效果作為評估和完善政策的主要參考指標(biāo)。

第七，注重醫(yī)療衛(wèi)生政策與健康政策的銜接，構(gòu)建健康管理平臺。全民健康保障要為全民提供全生命周期的健康管理。健康管理是以不同健康狀況人群的健康需求為導(dǎo)向，向人們提供專業(yè)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，針對各種健康危險因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的過程。簡單而言，健康管理的過程就是充分利用預(yù)防、個人健康干預(yù)與治療等實現(xiàn)健康最大化的過程。過去三十年，西方發(fā)達(dá)國家都先后出臺政策構(gòu)建不同特點的健康管理平臺。相比而言，日本和芬蘭以社區(qū)為主的健康管理模式受到越來越多國家的推崇。該形式一方面可以大范圍改善人們的健康生活方式，轉(zhuǎn)變了人們的健康觀念，另一方面又可以有效預(yù)防和治療常見慢性病。構(gòu)建社區(qū)為主的健康管理平臺需要政府在醫(yī)療衛(wèi)生政策中將更多的醫(yī)療資源向基層傾斜，也需要在健康促進(jìn)政策中以社區(qū)為政策實行單元。兩類政策在制定過程中應(yīng)該充分考慮銜接性和協(xié)調(diào)性。

第八，確定醫(yī)療保障模式，建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體制。醫(yī)療保障模式?jīng)Q定了醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率性與公平性。我國衛(wèi)生體系的最大問題是醫(yī)療籌資體系和服務(wù)提供體系的沖突。目前，我國已經(jīng)基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，三大保險體制應(yīng)該逐步整合，向單一支付者體系邁進(jìn)。從服務(wù)體系來看，我國已有的公立醫(yī)療體系相對比較完善，可以借鑒英國公立醫(yī)院治理經(jīng)驗和美國退伍軍人醫(yī)療體系健康管理經(jīng)驗a符美玲、馮澤永、陳少春：《發(fā)達(dá)國家健康管理經(jīng)驗對我們的啟示》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第3期。，以公立醫(yī)療體系補(bǔ)償機(jī)制改革為核心，建立公益性的、以健康為導(dǎo)向的公立醫(yī)療體系。如此，我國將形成“政府辦社會保險的籌資體系和政府辦公立醫(yī)院為主的服務(wù)體系”的醫(yī)療保障模式。這樣的醫(yī)療保障模式內(nèi)部不存在邏輯沖突，目標(biāo)具有一致性。并且同其他已有的醫(yī)療保障模式相比，該醫(yī)療保障模式具有后發(fā)優(yōu)勢，結(jié)合了英國國民健康服務(wù)（NHS）體系公平性較高和德國國民健康保險（NHI）體系微觀效率較高的優(yōu)勢。

第九，加強(qiáng)健康宣傳，普及健康知識，增強(qiáng)國民健康維護(hù)意識。以往的健康促進(jìn)政策之所以沒有很好貫徹實施，一個主要的原因是缺乏國民廣泛的參與。完善國民健康政策需要國民參與，實施國民健康政策也需要國民參與。目前，國民健康意識不夠到位，對健康的決定因素認(rèn)識不夠全面，對健康政策和健康治理的需求還普遍停留在醫(yī)療衛(wèi)生層面，對健康的社會決定因素缺乏明確的認(rèn)識。這使得完善國民健康政策缺乏強(qiáng)大的民意基礎(chǔ)，增加了完善國民健康政策的實施難度。因此，要加強(qiáng)健康宣傳，普及健康知識，特別是增強(qiáng)維護(hù)健康的國民意識，凝聚完善國民健康政策的強(qiáng)大民意。

第十，建立國民健康信息系統(tǒng)，創(chuàng)新健康管理手段，用大數(shù)據(jù)建立全民健康保障新模式。建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、實時監(jiān)測的健康信息系統(tǒng)。以個人健康服務(wù)資源使用為紐帶，貫通健康管理的其他支持系統(tǒng)，以此支持全民獲得全生命周期的健康保障。

Abstract:China is on the way to establish a universal health security system,which is very different from universal medical insurance system.There is not much research on this new model.This paper tries to study the framework and main components of the universal health security system.Based on(1) health policies changing pattern and experience of other developed countries;(2) the experience and lessons of the changing of China's health system;(3) the challenges of the current Chinese system,the paper provides the policy suggestions to build a universal health security system.

Key words:universal health security;health policy;healthy China

（責(zé)任編輯：仇雨臨）

A Study of the Universal Health Security System

Li Ling
(National School of Development,Peking University,Beijing 100871,China)

李玲，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、博士生導(dǎo)師，中國健康發(fā)展研究中心主任。主要研究方向：健康保障。

教育部人文社會科學(xué)重點研究基地重大項目“健康人力資本與健康中國建設(shè)”（16JJD790001）。