某三甲醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的臨床特點*

王煥，陳露，馬石頭，王永斌，王玉芳，崔靜，姜艷，袁聚祥，陳振雷

（1.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.開灤總醫(yī)院醫(yī)院 感染管理科，河北 唐山 063000）

某三甲醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的臨床特點*

王煥1，陳露1，馬石頭1，王永斌1，王玉芳2，崔靜2，姜艷2，袁聚祥1，陳振雷3

（1.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.開灤總醫(yī)院醫(yī)院 感染管理科，河北 唐山 063000）

目的 了解河北省唐山市某三甲醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染的特點，以便有針對性地進行防控，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。方法 選取2015年1月-2015年12月入住ICU的全部患者進行目標性監(jiān)測，將數(shù)據(jù)匯總整理，分析監(jiān)測結(jié)果。結(jié)果 共調(diào)查ICU患者1 431例，發(fā)生感染122例，感染率為8.5%，男性患者醫(yī)院感染率與女性患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），男性患者醫(yī)院感染率高于女性患者。感染部位主要分布在血液系統(tǒng)（44.7%）和呼吸道（36.5%）。共檢出的病原菌192株，以革蘭陰性菌（80.2%）為主，革蘭陽性菌（17.7%）34株，真菌（2.1%）4株，其中鮑曼不動桿菌的檢出率（24.5%）最高。結(jié)論 ICU醫(yī)院感染率高，鮑曼不動桿菌感染及耐藥嚴重，應(yīng)制定有效的預(yù)防控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

重癥監(jiān)護病房；醫(yī)院感染；鮑曼不動桿菌

Abstract:Objective To understand the features of nosocomial infections in the Integrated ICU of a hospital in Tangshan,so as to make pertinent control and prevention and reduce the incidence of hospital infections.Methods The patients admitted to the ICU from January to December 2015 were monitored,all the data were collected and analyzed.Results Of 1,431 investigated patients,122 patients acquired nosocomial infections,the infection rate was 8.5%,the male patients had higher infection rate than the female ones(P＜0.05).Infected sites were mainly distributed in the blood system(44.7%)and respiratory tract(36.5%).A total of 192 bacterial strains were isolated,most of the bacterial strains were Gram-negative(80.2%),there were 34 strains of Gram-positive bacteria (17.7%)and 4 strains of fungi(2.1%);among which the detection rate ofAcinetobacter baumannii(24.5%)was the highest.Conclusions The nosocomial infection rate in the ICU is high,infection and drug resistance ofAcinetobacter baumanniiare serious.Effective prevention and control measures should be made to reduce the incidence of nosocomial infections.

Keywords:Intensive Care Unit;nosocomial infection;Acinetobacter baumannii

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院獲得的感染，包括在住院期間和出院后48 h內(nèi)發(fā)生的感染，但不包括住院前己開始或處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染發(fā)病率最高的是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）。由于ICU患者經(jīng)過治療后又轉(zhuǎn)入各個普通病房，一旦發(fā)生感染，可能造成細菌的播散，增加控制難度，因而應(yīng)加強ICU醫(yī)院感染的防控。為了解唐山市綜合醫(yī)院ICU醫(yī)院感染的情況，及時分析相關(guān)危險因素，采取有效控制措施，降低該醫(yī)院醫(yī)院感染的發(fā)生率和患者病死率，開展此調(diào)查，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年12月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院入住綜合ICU的全部患者，持續(xù)跟進隨訪至患者轉(zhuǎn)出ICU后48 h。

1.2 調(diào)查方法

采用前瞻性監(jiān)測方法，由專職人員每天對ICU患者進行監(jiān)測，觀察患者情況，查閱患者病歷、影像學(xué)資料，并結(jié)合與管床醫(yī)護人員的詢問與交流填寫《ICU患者醫(yī)院感染調(diào)查表》，調(diào)查表內(nèi)容主要包括兩部分：第一部分為患者的基本信息，主要有患者住院號、姓名、性別、年齡、轉(zhuǎn)入ICU時間、轉(zhuǎn)出ICU時間、入院診斷及出院診斷；第二部分為醫(yī)院感染相關(guān)情況，主要有易感因素（糖尿病、高血壓、心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、營養(yǎng)不良、免疫抑制劑應(yīng)用、激素、手術(shù)及開放傷等）、侵襲性操作、導(dǎo)管使用情況、醫(yī)院感染時間、感染部位、感染細菌、患者生化指標（體溫、白細胞數(shù)、中性粒細胞及C反應(yīng)蛋白）、病原菌藥敏結(jié)果及抗生素使用情況。每天固定時間填寫《ICU患者日志》，每周完成《ICU患者各危險等級登記表》。

1.3 診斷標準

按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》進行醫(yī)院感染的診斷。

1.4 菌株鑒定與藥敏試驗

細菌培養(yǎng)分離按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行。采用法國生物梅里埃公司全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定。藥敏試驗采用Kirby-Baue紙片法進行，實驗結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會的指導(dǎo)原則判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率

ICU出院和轉(zhuǎn)出患者1 431例，122例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.5%。發(fā)生醫(yī)院感染159例次，例次感染率為11.1%。其中，男性醫(yī)院感染率為10.4%（83/801），女性醫(yī)院感染率為 6.2%（39/630），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.869，P=0.005），男性醫(yī)院感染的發(fā)生率高于女性?；颊吣挲g15～101歲，＜20歲年齡組感染率為 0.0%（0/22），20～29 歲、30～39歲及40～49歲年齡組的感染率分別為3.7%（2/54）、3.8%（4/104） 及 2.6%（4/155），50～59歲、60～69歲、70～79歲及80～89歲年齡組的感染率分別為 8.7%（20/230）、9.5%（26/275）、12.7%（36/283）及 10.2%（26/256），≥90歲年齡組感染率為7.7%（4/52），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.224，P=0.007）。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率為2‰，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為3‰，呼吸機相關(guān)肺炎感染率為3‰。見表1。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生部位分布

感染部位主要分布在下呼吸道、泌尿道及血液等部位。其中，血液部位感染71例（44.7%），下呼吸道感染 58例（36.5%），泌尿道 9例（5.7%），皮膚軟組織感染7例（4.4%），胸腔感染和腹腔感染各6例（3.8%），其他2例（1.3%）。

2.3 病原體檢出結(jié)果

2015年，ICU感染患者159例進行細菌培養(yǎng)，共分離出病原體192株。其中，革蘭陰性菌154株（80.2%），鮑曼不動桿菌47株（24.5%），肺炎克雷伯氏菌38株（19.8%），銅綠假單胞菌 22株（11.5%），嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌8株（4.2%），洋蔥伯克霍爾德菌16株（8.3%），大腸埃希菌 6株（3.1%），奇異變形桿菌10株（5.2%），其他7株（3.6%）；革蘭陽性菌34株（17.7%），屎腸球菌4株（2.1%），金黃色葡萄球菌8株（4.2%），表皮葡萄球菌 10株（5.2%），溶血葡萄球菌4株（2.1%），其他葡萄球菌6株（3.1%），其他2株（1.0%）；真菌4株（2.1%），熱帶念珠菌2株（1.0%），近平滑念珠菌2株（1.0%）。21份標本培養(yǎng)出2種細菌，6份標本培養(yǎng)出3種細菌。病原體以革蘭陰性細菌為主，革蘭陽性細菌、真菌為輔。

2.4 鮑曼不動桿菌耐藥性分析

在醫(yī)院感染檢出的病原體中，共檢出鮑曼不動桿菌47株，居于首位，對其進行藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)ICU鮑曼不動桿菌對氨芐西林、氯霉素、頭孢噻肟及頭孢吡肟等11種臨床常用藥物呈100%耐藥，對亞胺培南、美洛培南及環(huán)丙沙星等7種臨床常用藥物的耐藥率＞90%，對多黏菌素敏感。將鮑曼不動桿菌的耐藥性與同為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的銅綠假單胞菌進行比較發(fā)現(xiàn)，對于亞胺培南、氨芐西林、阿米卡星、氯霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林及慶大霉素等多種臨床常用藥物，鮑曼不動桿菌的的耐藥率依次為97.9%、100.0%、87.2%、100.0%、91.5%、100.0%及 93.6%，銅綠假單胞菌的耐藥率依次為68.2%、77.3%、59.1%、77.3%、45.5%、72.7%及 68.2%，經(jīng) χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.154、8.383、6.976、8.383、17.830、10.814 和 5.905，P=0.001、0.004、0.008、0.004、0.000、0.001和0.015），鮑曼不動桿菌對亞胺培南、氨芐西林、阿米卡星、氯霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林及慶大霉素等多種臨床常用藥物的耐藥率高于銅綠假單胞菌。見表2。

表2 鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌耐藥率比較

續(xù)表2

3 討論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)狀

本院感染率為8.5%，例次感染率為11.1%，高于國內(nèi)報道的平均水平，這可能與本院ICU以老年患者為主，基礎(chǔ)病情多而重，具備多種感染危險因素有關(guān)[1-3]。患者男性醫(yī)院感染發(fā)生率（10.4%）高于女性（6.2%），不同年齡組醫(yī)院感染的發(fā)生率不同，老年患者的發(fā)生率較高，這與文獻報道一致[4-5]?；颊唛L期住院，臥床、昏迷及大量使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑，使患者體內(nèi)的微生態(tài)平衡遭到破壞，免疫功能降低，為各種來源的病原微生物創(chuàng)造感染的機會。感染部位以血液系統(tǒng)為主，其次是下呼吸道，這與動靜脈插管和呼吸機等侵襲性診療操作廣泛應(yīng)用有關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率分別為2‰，3‰和3‰。氣管插管、深靜脈置管、臨時血液透析導(dǎo)管、留置胃管及尿管等常規(guī)操作破壞機體完整的機械屏障功能，是造成醫(yī)院感染的重要因素。此外，有創(chuàng)操作所使用的一次性生物材料容易引起病原微生物的粘附，使病原微生物以非常精細的方式互相粘連形成膜狀物，包在生物膜的細菌對抗菌藥物的敏感性下降，甚至處于當機體抵抗力下降時，再次繁殖致病，這也是感染遷延難愈的原因[6]。因此，應(yīng)嚴格掌握插管指征，每日評估，及時取出不必要的導(dǎo)管，盡量減少帶管時間。由于ICU患者病情危重、住院時間長、侵入性操作繁多及使用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素等多種內(nèi)外源性危險因素共同存在，發(fā)生醫(yī)院感染的可能性較高。因此，對ICU進行有效的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出有效的控制措施并進行實施，才能降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.2 病原體檢出情況

共檢出病原菌192株，其中革蘭陰性菌154株（80.2%），革蘭陽性菌34株（17.7%），真菌4株（2.1%）。ICU醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，排在前3位的分別是鮑曼不動桿菌（24.5%），肺炎克雷伯氏菌（19.8%），銅綠假單胞菌（11.5%），與國內(nèi)報道基本一致。以上3種細菌多呈現(xiàn)多重耐藥，應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010）》，采取相應(yīng)的消毒隔離措施、及時送檢微生物培養(yǎng)、依據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

在檢出的病原菌中，鮑曼不動桿菌居于首位，這與文獻報道近年來鮑曼不動桿菌的檢出率上升相符合，鮑曼不動桿菌是一種廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境的條件致病菌，可引起呼吸機相關(guān)肺炎、尿路感染、敗血癥及創(chuàng)口感染等[7-8]。由于其具有很強的環(huán)境適應(yīng)能力和獲得外源性耐藥基因的能力，近年來鮑曼不動桿菌的檢出率和耐藥性上升，尤其是多重耐藥菌甚至是泛耐藥菌的出現(xiàn)，給疾病的臨床治療構(gòu)成威脅，增加醫(yī)院感染控制的難度。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU鮑曼不動桿菌具有較高的耐藥性，對常用抗菌藥物具有很高的耐藥率，尤其是氨芐西林、氯霉素、頭孢噻肟、頭孢吡肟、哌拉西林、氨曲南、頭孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、亞胺培南、美洛培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、莫西沙星、四環(huán)素及左旋氧氟沙星，47株鮑曼不動桿菌只對多粘菌素敏感，這與周秀珍等[9]的研究結(jié)果基本一致。鮑曼不動桿菌的耐藥率與同為臨床常見條件致病菌的銅綠假單胞菌比較有差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌對亞胺培南、氨芐西林、阿米卡星、氯霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林、氨曲南、慶大霉素、四環(huán)素等多種臨床常用藥物的耐藥率均高于銅綠假單胞菌（P＜0.05），這與文獻報道結(jié)果一致[10]。本院ICU鮑曼不動桿菌的高耐藥性應(yīng)引起醫(yī)院高度重視，結(jié)果可能與本院臨床廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)，也與鮑曼不動桿菌自身有較復(fù)雜的耐藥機制有關(guān)。鮑曼不動桿菌對不同的藥物有不同的耐藥機制，而各種耐藥機制相互作用，使得很多藥物對其無效。鮑曼不動桿菌對頭孢類和亞胺培南耐藥是由于產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯環(huán)，以及細菌體外膜通透性的改變，對氨基糖苷類的耐藥可能與修飾酶的產(chǎn)生有關(guān)；此外，耐藥質(zhì)粒的水平傳播也使鮑曼不動桿菌更易獲得耐藥基因[11-12]。

綜上所述，ICU患者病情危重，自身免疫力低下，患者侵襲性操作增多，其醫(yī)院感染的發(fā)生率高，檢出的病原體以革蘭陰性菌為主，呈現(xiàn)多重耐藥趨勢，增加臨床治療和控制的難度，因而應(yīng)加強ICU醫(yī)院感染的防控。定期進行ICU目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染患者，對明確已發(fā)生感染的患者進行隔離，提高標本送檢率和藥敏試驗率，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素。并且提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，加強醫(yī)療用具的清潔消毒，加強臨床使用藥物的管理。

[1] 李衛(wèi)光,秦成勇,王一兵,等.山東省12所綜合性醫(yī)院ICU目標性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(4):384-386.

[2] 劉惠芬.綜合ICU目標性監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(5):49-50.

[3] 姜亦虹,周宏,李陽,等.2011年江蘇省140所醫(yī)院ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(21):4712-4716.

[4] 朱熠,張淑敏,娜依蘭,等.綜合重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測[J].中國消毒學(xué)雜志,2012,29(3):194-197.

[5] 謝志宏,張穎.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,16(9):536-540.

[6] YE D,SHAN J G,HUANG Y B,et al.A gloves-associated outbreak of imipenem resistant acinetobacter baumannii in an intensive care unit in guangdong China[J].Infect Diseases,2015,15(17):1-9.

[7] CUSTOVIC A,SMAJLOVIC J,TIHIC N,et al.Epidemiological monitoring of nosocomial infections caused by acinetobacter baumannii[J].Med Arch,2014,68(6):402-406.

[8] 王艷麗,黃茂,梅亞寧,等.鮑曼不動桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥機制研究[J].中華感染與化療雜志,2008,8(4):266-270.

[9] 周秀珍,劉建華,王艷玲,等.鮑曼不動桿菌連續(xù)12年的感染分布及耐藥性動態(tài)變遷[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2011,27(10):755-758.

[10] 袁紅萍,周文俊,高衛(wèi)亞,等.重癥監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測[J].檢驗醫(yī)學(xué),2014,29(1):91-92.

[11] POST V.A large multiple-antibiotic resistance region found in acinetobacter baumannii[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(6):2667-2671.

[12] 陳璐,李凌竹,冷應(yīng)蓉,等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐藥基因的研究與分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2016,13(1):52-56.

（李科 編輯）

Clinical characteristics of nosocomial infections in Integrated Intensive Care Unit of a hospital*

Huan Wang1,Lu Chen1,Shi-tou Ma1,Yong-bin Wang1,Yu-fang Wang2,Jing Cui2,Yan Jiang2,Ju-xiang Yuan1,Zhen-lei Chen3
(1.College of Public Health,2.The Affiliated Hospital,North China University of Science and Technology,Tangshan,Hebei 063000,China;3.Department of Infection Control,Kailuan General Hospital,Tangshan,Hebei 063000,China)

R181.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.23.013

1005-8982（2017）23-0065-04

2016-05-25

華北理工大學(xué)研究生創(chuàng)新項目（No：2015B10）

袁聚祥，E-mail：yuanjx@ncst.edu.cn；Tel：0315-2592011