血漿纖維蛋白原水平與急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度及預(yù)后的關(guān)系

涂清鮮，姜黔峰，聶鵬，柏小川，何繪姍，張杰

(遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000)

血漿纖維蛋白原水平與急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度及預(yù)后的關(guān)系

涂清鮮，姜黔峰，聶鵬，柏小川，何繪姍，張杰

(遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000)

目的分析血漿纖維蛋白原(Fbg)水平與急性心肌梗死(AMI)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度及預(yù)后的關(guān)系。方法以行急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)的194例AMI患者為研究對(duì)象，入院24 h內(nèi)取靜脈血測(cè)定血漿Fbg水平，分別采用SYNTAX評(píng)分、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分及主要心血管不良事件(MACE)評(píng)價(jià)患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度及預(yù)后。比較不同冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度患者血漿Fbg水平，比較不同F(xiàn)bg水平患者M(jìn)ACE發(fā)生情況。結(jié)果94例AMI患者中，ST段抬高型心肌梗死患者血漿Fbg水平高于非ST段抬高型心肌梗死者(P<0.05)；冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度低度82例、中度59例、重度53例，其血漿Fbg水平低度<中度<重度(P均<0.05)；冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)程度低危69例、中危70例、高危55例，其血漿Fbg水平低危<中危<高危(P均<0.05)；血漿Fbg﹥3.0 g/L者M(jìn)ACE發(fā)生率均高于﹤3.0 g/L者(P均<0.05)。結(jié)論AMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度高者血漿Fbg水平高，血漿Fbg水平高者預(yù)后差；血漿Fbg檢測(cè)可用于病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷。

急性心肌梗死；纖維蛋白原；SYNTAX評(píng)分；TIMI評(píng)分；主要心血管不良事件

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈血流突然中斷或減少，引起心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，最終導(dǎo)致心肌發(fā)生損傷或壞死的過(guò)程。統(tǒng)計(jì)顯示，AMI病死率占所有心臟病死亡患者的33%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。研究[2,3]發(fā)現(xiàn)，纖溶-凝血系統(tǒng)異常導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流異常及血栓形成與AMI的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。纖維蛋白原(Fbg)是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，為一種急性時(shí)相蛋白；Fbg是參與凝血過(guò)程的重要因子，對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病和預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。本研究通過(guò)檢測(cè)AMI患者血漿Fbg水平，探討其與AMI冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度及其預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年7月～2016年7月在遵義市第一人民醫(yī)院診斷為AMI并行急診冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI)治療的194例患者為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男155例、女39例，年齡36～88(67.1±9.0)歲，發(fā)病時(shí)間3～24 (9.4±3.6)h，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)62例、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)132例。所有研究對(duì)象檢查前1周內(nèi)未使用任何纖溶、抗凝、抗血小板藥物，排除合并動(dòng)脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 血漿Fbg檢測(cè)方法 入院立即抽取靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝；2 500 r/min離心10～15 min，分離血漿。用佛羅那緩沖液按1∶10稀釋患者和質(zhì)控血漿，37 ℃水浴孵育1～2 min；加入Fbg試劑后立即啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，用SYSMEX CA7000檢測(cè)儀檢測(cè)Fbg水平。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)方法 選擇右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路以Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，由本院有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科介入醫(yī)師操作完成，同時(shí)保證造影中冠狀動(dòng)脈各段均能充分顯示。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度采用SYNTAX評(píng)分評(píng)價(jià)，SYNTAX評(píng)分﹤22分為低度、22～32分為中度、>32分為重度；冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)程度采用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)：STEMI患者0～3分為低危、4～7分為中危、7～14分為高危，NSTEMI患者0～2分為低危、3～4分為中危、5～7分為高危。

1.2.3 AMI患者預(yù)后評(píng)價(jià)方法 以主要心血管不良事件(MACE)評(píng)估預(yù)后，包括發(fā)病1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心力衰竭、影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常、心源性休克、PCI術(shù)中血栓負(fù)荷嚴(yán)重或無(wú)復(fù)流、30 d內(nèi)再住院及死亡。

2 結(jié)果

2.1 不同AMI類型患者血漿Fbg水平比較 STEMI患者血漿Fbg水平為(3.18±0.14)g/L，高于NSTEMI患者的(2.91±0.16) g/L(P<0.05)。

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度患者血漿Fbg水平比較 194例AMI患者中，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度低度82例、中度59例、重度53例，其血漿Fbg水平分別為(3.51±0.14) 、(3.12±0.15) 、(2.71±0.14) g/L；血漿Fbg水平低度<中度<重度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 不同冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)程度患者血漿Fbg水平比較 194例AMI患者中，冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)程度低危69例、中危70例、高危55例，其血漿Fbg水平分別為(3.60±0.15)、(3.08±0.16) 、(2.70±0.14) g/L；血漿Fbg水平低危<中危<高危，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.4 不同血漿Fbg水平MACE比較 血漿Fbg﹥3.0 g/L者住院期間發(fā)生心力衰竭、影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常、心源性休克、PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流、30 d內(nèi)再住院及心源性死亡者均多于﹤3.0 g/L者。見(jiàn)表1。

表1 不同血漿Fbg水平MACE發(fā)生情比較(例)

注：與﹤3.0 g/L者比較，*P<0.05。

3 討論

Fbg 是一種各由兩對(duì)α-鏈、β-鏈及γ-鏈組構(gòu)成六聚體的大分子糖蛋白，主要由肝臟合成，是血漿中含量最高的凝血因子，也是凝血系統(tǒng)中的“中心蛋白質(zhì)”。Itakura 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)bg在AMI 患者血漿中高表達(dá)，F(xiàn)bg可能參與了AMI 的發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程。Fbg參與凝血過(guò)程，增加血液黏稠度，是血栓形成的主要成分[6]。血漿Fbg通過(guò)與血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，使血小板黏附、聚集并釋放大量促凝物質(zhì)反應(yīng)，加快血栓形成，是導(dǎo)致血小板異?；罨闹匾蛩豙7]。

動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的關(guān)鍵是纖維蛋白結(jié)合物與血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)的黏附作用，以及VSMC 從中間層向內(nèi)層的遷移及增生[8]。粥樣斑塊破潰后，粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流成為栓子；破潰處出血，潰瘍表面粗糙，血管壁受損易形成血栓。此時(shí)，F(xiàn)bg又可通過(guò)以下幾方面促進(jìn)血栓生成：①在動(dòng)脈內(nèi)膜的纖維蛋白降解產(chǎn)物可以在改變內(nèi)皮滲透性的同時(shí)影響血管緊張度,通過(guò)影響血壓和血黏度，減慢血流速度，使血小板及紅細(xì)胞黏著能力增強(qiáng)，容易形成血栓使動(dòng)脈血管腔狹窄。②通過(guò)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，F(xiàn)bg被凝血酶水解轉(zhuǎn)變成纖維蛋白以加固血栓；附壁血栓形成又加重冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄甚至使之閉塞，從而導(dǎo)致AMI 發(fā)生；若冠狀動(dòng)脈完全閉塞使心肌全層損傷，即導(dǎo)致STEMI 發(fā)生。由此可見(jiàn), Fbg 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病極可能存在互為因果、相互推動(dòng)的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)[9]。肖建勇等[10]將1 629例冠心病患者按照SYNTAX評(píng)分分為低、中、高組，比較不同組間Fbg水平，發(fā)現(xiàn)高SYNTAX評(píng)分組血漿Fbg水平明顯高于低SYNTAX評(píng)分組。黃錫通等[11]通過(guò)對(duì)261例患者行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，血漿Fbg水平越高，冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重。Xiong等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，血漿Fbg水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及Gensini評(píng)分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，SYNTAX評(píng)分越高，血漿Fbg水平越高；隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分增加，血漿Fbg水平亦隨之升高；Fbg水平越高，MACE發(fā)生率越高。提示Fbg 與AMI 之間可能存在著互為因果、相互推動(dòng)的關(guān)系，F(xiàn)bg水平能很好地反映AMI病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生，特別對(duì)于急診PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生具有很好的預(yù)測(cè)作用。Fbg可能參與了AMI發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程, 對(duì)Fbg的調(diào)控將有助于AMI 的預(yù)防及治療。

本研究屬于回顧性分析研究，存在一定的局限性和限制性：一方面，本實(shí)驗(yàn)納入樣本量少，需要進(jìn)一步大樣本前瞻性研究分析；另一方面，本研究隨訪時(shí)間短，仍需大量大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)血漿Fbg水平對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

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貴州省遵義市科技局科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(遵市科合字2015-06)；貴州省遵義市創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(遵市科合2016-06)。

姜黔峰(E-mail： jiangqianfeng2005@126.com)