等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術(shù)治療中的應(yīng)用

陸斌，楊勇靈，余紅，騰召君，陳初亮，楊靖

(黔東南州人民醫(yī)院，貴州凱里556000)

等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術(shù)治療中的應(yīng)用

陸斌，楊勇靈，余紅，騰召君，陳初亮，楊靖

(黔東南州人民醫(yī)院，貴州凱里556000)

目的觀察等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于顱腦外傷患者手術(shù)治療的效果。方法將160例顱腦外傷患者隨機(jī)分為聯(lián)合組、對(duì)照組各80例，聯(lián)合組采用等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓技術(shù)，對(duì)照組僅采取控制性降壓技術(shù)，兩組均行開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓術(shù)治療。分別于全麻插管后等容血液稀釋前(T0)、等容血液稀釋后控制降壓前(T1)、控制性降壓30 min(T2)、血腫清除后(T3)、術(shù)畢(T4)橈動(dòng)脈采自體血，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、腦組織氧代謝指標(biāo)；分別于術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月，采用Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)估患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力。術(shù)后第6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。結(jié)果T0時(shí)，兩組血流動(dòng)力學(xué)、腦組織氧代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)，聯(lián)合組平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓高于對(duì)照組而心率低于對(duì)照組(P均<0.05)，兩組腦組織氧代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月，兩組Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第6個(gè)月，兩組Fugl-Meyer、Barthe評(píng)分較術(shù)前均增加(P均<0.05)。術(shù)后第6個(gè)月，兩組預(yù)后良好率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論顱腦外傷患者手術(shù)中采用等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓，有利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且不增加腦組織氧代謝量，有利于手術(shù)的開展。

等容血液稀釋；控制性降壓；腦外傷；氧代謝；血流動(dòng)力學(xué)；神經(jīng)功能

顱腦外傷具有高致死率和高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康[1，2]。顱腦外傷常合并腦挫裂傷、腦水腫、腦內(nèi)血腫等導(dǎo)致難治性顱內(nèi)高壓，進(jìn)而引起神經(jīng)組織損毀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、感覺功能障礙等[3，4]。目前，臨床上主要的治療方式為開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓手術(shù)，可有效去除水腫和血腫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，治療效果較好，但術(shù)前需行控制性降壓治療[5]。等容血液稀釋(ANH)是一種新型的血液保護(hù)方法，具有擴(kuò)容效率高、循環(huán)負(fù)荷增加少等優(yōu)點(diǎn)，但其聯(lián)合控制性降壓技術(shù)治療顱腦外傷患者的具體效果仍需深入研究[6]。2010年1月～2014年12月，我們觀察了等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓技術(shù)治療用于顱腦外傷手術(shù)治療的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的顱腦外傷史；②受傷后入院接受CT、MRI檢查明確受傷部位及顱內(nèi)出血量；③均采用開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓手術(shù)治療；④入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位重大創(chuàng)傷；②受傷至入院時(shí)間超過6 h；③既往有顱腦手術(shù)病史；④既往有精神、認(rèn)知、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。選取黔東南州人民醫(yī)院同期收治腦外傷患者160例，男99例、女61例，年齡18～64歲；受傷原因：車禍傷75例，高空墜落53例，暴力打擊19例，其他原因13例；入院時(shí)GCS為(6.9±1.3)分，術(shù)前預(yù)估顱內(nèi)出血量(70.4±15.0)mL；硬膜下血腫78例，硬膜外血腫47例，腦挫傷合并血腫26例，腦干損傷9例。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各80例，兩組臨床資料具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 聯(lián)合組采用等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓技術(shù)。具體操作方法：患者術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和咪達(dá)唑侖2 mg，入室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并輸注復(fù)方乳酯鈉注射液8～10 mL/kg，隨后靜脈注射芬太尼5 μg/kg 、丙泊酚2 mg/kg 和羅庫溴銨0.9 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)。切皮前從患者橈動(dòng)脈采自體血，采血量達(dá)血400～600 mL時(shí)以等量6%羥乙基淀粉溶液補(bǔ)充采血量；隨后以10 mL/kg的劑量輸注6%羥乙基淀粉溶液和復(fù)方乳酸鈉進(jìn)行急性等容血液稀釋治療，輸注速度為30 mL/min。治療30 min后檢測(cè)紅細(xì)胞比容(Hct)，若穩(wěn)定在25%～32%則減慢輸液速率，以生理鹽水維持；若Hct<25%，則輸入自體血直至Hct>25%(若自體血血量不夠，則繼續(xù)輸注異體血)。采用瑞芬太尼復(fù)合異氟醚進(jìn)行控制性降壓，利用靶控輸液泵根據(jù)平均動(dòng)脈壓(MAP)調(diào)整瑞芬太尼劑量，直到達(dá)目標(biāo)血壓后再維持30 min，其間維持異氟醚呼氣末濃度不變。持續(xù)輸注瑞芬太尼起始用量為0.15 μg/(kg· min)，可根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行調(diào)整，每次降壓時(shí)間不超過30 min。對(duì)照組只行單純控制性降壓治療，兩組均行常規(guī)開顱血腫完全清除并去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)、腦組織氧代謝指標(biāo)觀察 動(dòng)態(tài)觀察兩組全麻插管后等容血液稀釋前(T0)、等容血液稀釋后控制降壓前(T1)、控制性降壓30 min(T2)、血腫清除后(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)的MAP、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧分壓(PjvO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)。

1.4 神經(jīng)功能觀察 分別于術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月，采用Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)估患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力。

1.5 預(yù)后情況觀察 術(shù)后第6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。5級(jí)：恢復(fù)良好，能正常生活，可存在輕度缺陷；4級(jí)：輕度殘疾，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3級(jí)：重度殘疾，但意識(shí)清楚，不能獨(dú)立生活；2級(jí)：植物生存狀態(tài)；1級(jí)：死亡。5級(jí)和4級(jí)均為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)、腦組織氧代謝指標(biāo)變化 T0時(shí)，兩組血流動(dòng)力學(xué)、腦組織氧代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)，聯(lián)合組MAP、CVP均高于對(duì)照組而HR低于對(duì)照組(P均<0.05)，兩組腦組織氧代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦組織氧代謝指標(biāo)變化

注：與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.2 兩組Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月，兩組間Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第6個(gè)月，兩組Fugl-Meyer、Barthe評(píng)分較術(shù)前均增加(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分比較(分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后第6個(gè)月，聯(lián)合組預(yù)后良好率80.00%(64/80)，對(duì)照組為76.25%(61/80)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

顱腦外傷主要是指外力作用于頭部后導(dǎo)致顱骨、腦膜、腦血管或腦組織等發(fā)生機(jī)械性改變，并繼發(fā)神經(jīng)組織損傷和腦血管損傷[7]。顱腦外傷的繼發(fā)性損傷主要以腦血腫、腦水腫或顱內(nèi)壓升高等為主，若不能及時(shí)救治，則會(huì)導(dǎo)致腦疝發(fā)生[8]。對(duì)于重型顱腦損傷患者必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)前和術(shù)中的控制降壓治療對(duì)于手術(shù)的效果以及患者的預(yù)后有著重要意義。

目前，臨床上多采用藥物進(jìn)行控制性降壓，如硝普鈉、瑞芬太尼、硝酸甘油、尼卡地平等，其中瑞芬太尼聯(lián)合異氟醚的降壓效果較好[9]。但單純使用藥物行長時(shí)間控制性降壓治療會(huì)導(dǎo)致腦供血不足和腦缺氧，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生腦缺血，影響患者預(yù)后。等容血液稀釋是一種新型的綜合性血液保護(hù)方法，其可使患者跨膜壓(TMP)保持穩(wěn)定，并糾正其脫水狀態(tài)，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[10，11]。 研究[12]表明，等容血液稀釋可升高心排血量和降低全身血管阻力(SVR)，增加機(jī)體循環(huán)血量和靜脈回流量，進(jìn)而增加心臟前負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時(shí)聯(lián)合組MAP、CVP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，提示等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。其原因可能是血液稀釋后可下調(diào)Hct，患者血液黏稠度明顯降低；且能明顯增加機(jī)體循環(huán)血量的儲(chǔ)備，進(jìn)一步減輕圍手術(shù)期循環(huán)功能紊亂；同時(shí)增加血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，保證手術(shù)的順利進(jìn)展。

腦組織氧代謝指標(biāo)的變化是判定機(jī)體氧供需是否平衡的一個(gè)重要指標(biāo)，其中Da-jvO2、CERO2是反映腦組織的血流量與氧耗量是否匹配的代謝指標(biāo)，而PjvO2和SjvO2可以反映腦血流和腦氧耗之間的關(guān)系[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在T1、T2、T3、T4時(shí)兩組SjvO2、PjvO2、Da-jvO2、CERO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示等容血液稀釋雖然增加了腦血流，降低了腦氧耗，但對(duì)腦氧供需平衡無不利影響，可保證手術(shù)順利進(jìn)行。

Fugl-Meyer量表是目前常用的術(shù)后腦功能恢復(fù)評(píng)定指標(biāo)之一，其可有效評(píng)定患者的肢體功能，也能反映異常運(yùn)動(dòng)模式的變化；而Barthel指數(shù)量表是評(píng)估日常生活活動(dòng)能力的具體指數(shù)，可判斷患者是否需要給予生活幫助[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第6個(gè)月兩組間Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分并無明顯差異，提示兩組治療效果均較好。進(jìn)一步觀察也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組近期預(yù)后效果均較好。但是，兩組神經(jīng)功能和預(yù)后效果并無明顯變化，可能與本研究樣本較小有關(guān)，具體臨床價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，腦外傷患者手術(shù)中采用等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓，有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)，且不增加腦組織的氧代謝量，有利于手術(shù)的順利開展。

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1002-266X(2017)34-0059-03

2017-03-08)

貴州省省長資金臨床應(yīng)用課題專項(xiàng)研究項(xiàng)目(黔省專合字2012-115號(hào))。