經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌效果觀察

趙澤峰，楊之斌

(云南省腫瘤醫(yī)院，昆明650118)

經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌效果觀察

趙澤峰，楊之斌

(云南省腫瘤醫(yī)院，昆明650118)

目的觀察經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌的效果。方法將90例中低位直腸癌患者隨機(jī)分為兩組各45例，對照組行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，觀察組行經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)。比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥情況及隨訪情況。結(jié)果兩組術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。與對照組比較，觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短、術(shù)后引流量減少、術(shù)后疼痛評分降低、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減少(P均<0.05)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，低于對照組的13.33%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組排便習(xí)慣改變、1年生存率、1年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)與腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)療效相近，但可以縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。

直腸癌；腹腔鏡手術(shù)；直腸前切除術(shù)；經(jīng)肛門拖出式

隨著我國人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)生率及病死率逐漸上升，而且呈年輕化趨勢[1～3]。手術(shù)是直腸癌的主要治療方法之一，傳統(tǒng)手術(shù)主要采用開腹治療低位直腸癌，但對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥較多，部分患者可能會因此延遲術(shù)后化療，影響患者的療效[4，5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用在直腸癌患者中。邱楓等[6]研究顯示，采用腹腔鏡手術(shù)的直腸癌患者術(shù)中出血及術(shù)后排氣、排便、進(jìn)食、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹手術(shù)者，表明腹腔鏡手術(shù)在直腸癌患者中的臨床療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。對于中低位直腸癌患者而言，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需在腹部開一輔助切口用來移除標(biāo)本，手術(shù)創(chuàng)傷較高，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，且手術(shù)花費(fèi)高[7]。2014年1月～2016年3月，我們觀察了經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡病理及術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；②腫瘤距齒狀線≤10 cm；③腫瘤分期≤Ⅲ期；④腫瘤局部無廣泛浸潤，遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性直腸癌或直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；②合并嚴(yán)重心、腎、肝等疾病者；③不宜擇期手術(shù)者；④合并潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等其他腸道疾病者；⑤既往曾行多次腹部手術(shù)者；⑥術(shù)前行輔助放化療者。選擇云南省腫瘤醫(yī)院收治的直腸癌患者90例，男50例、女40例，年齡(55.69±8.35)歲；腫瘤下緣距肛齒狀線距離為(7.17±1.76)cm，TNM分期Ⅱ期49例、Ⅲ期41例；將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對照組行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，觀察組行經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)。觀察組術(shù)前行常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，術(shù)中行氣管插管全麻，取截石位。臍上切開長約1.0 cm的切口，置入Trocar，建立氣腹；置入腹腔鏡，探查腫瘤情況。于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左右腹直肌外緣(平臍)切開長約1.0 cm的小孔，置入Trocar孔后分別引入分離鉗和超聲刀。乙狀結(jié)腸直腸周圍分離按照結(jié)腸外側(cè)系膜分離、直腸后分離、直腸前方分離、直腸兩側(cè)分離、裸化乙狀結(jié)腸系膜的順序，按TME原則分離直腸至肛提肌平面。完全游離直腸及其系膜，并離斷直腸骶骨筋膜及肛尾韌帶，距直腸腫瘤10 cm處切斷乙狀結(jié)腸；然后行肛門擴(kuò)張，將乙狀結(jié)腸、直腸拖拉至肛門外。腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處切斷并縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，切斷乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤，應(yīng)用稀釋的碘伏清洗外露直腸遠(yuǎn)端。取下腹部居中的小切口，置入吻合器抵釘座，完成超低位吻合手術(shù)。對照組術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及腹腔鏡放置同觀察組。完全游離直腸及系膜后，距離腫瘤2 cm處切斷直腸；下腹部居中取3 cm小切口，拖出橫斷腸管至腹外；于距離腫瘤至少10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，近端置入管狀吻合器底釘座，放回腹腔，關(guān)閉切口。經(jīng)肛置入管狀吻合器，完成直腸結(jié)腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后情況，包括腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后疼痛程度。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況，包括切口感染、腸梗阻、出血、吻合口瘺等。統(tǒng)計(jì)兩組隨訪情況，包括排便習(xí)慣改變、1年生存率和1年復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 與對照組比較，觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短、術(shù)后引流量減少、術(shù)后疼痛評分降低、住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減少(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)腸梗阻1例、吻合口瘺1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%；對照組并發(fā)切口感染2例、腸梗阻1例、出血1例和吻合口瘺2例，并發(fā)癥總發(fā)生率13.33%；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 兩組隨訪情況比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組排便習(xí)慣改變6例、1年生存率95.56%(43/45)、1年復(fù)發(fā)率6.67% (3/45)，對照組分別為6例、97.78% (44/45)、4.44% (2/45)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

我國結(jié)直腸癌以直腸癌為主，其中中低位直腸癌患者較為常見，一部分患者為30歲以下青年人。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)安全性及腫瘤安全性在直腸癌根治術(shù)中已得到認(rèn)可[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，各種改良術(shù)式也逐漸發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)更符合微創(chuàng)的理念，目前已逐步應(yīng)用于直腸癌手術(shù)[9]。經(jīng)直腸肛門拖出和經(jīng)陰道拖出是腹腔鏡直腸癌手術(shù)經(jīng)自然腔道取出切除腸段的兩種主要途徑，但經(jīng)陰道拖出僅限于女性患者，且陰道切口可能增加術(shù)后吻合口周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的性生活，涉及醫(yī)學(xué)倫理道德等因素，因此建議采用經(jīng)直腸肛門拖出的途徑[10]。經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)對術(shù)者的要求較高，需要操作者具有熟練的腹腔鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)，以及熟練的腹腔鏡下盆腔精細(xì)解剖技術(shù)和直達(dá)肛提肌下的分離能力。

手術(shù)目前仍是直腸癌患者治療的關(guān)鍵，腹腔鏡技術(shù)不僅可以根治腫瘤，還能提高患者的生存質(zhì)量。經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除手術(shù)根據(jù)全直腸系膜切除原則，更加落實(shí)了微創(chuàng)的理念。本文研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量相近，但觀察組手術(shù)時(shí)間少于對照組；并且觀察組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)后引流量少，術(shù)后疼痛感較輕。這說明經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)的手術(shù)安全性較好，近期療效較好，且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)少小，更符合微創(chuàng)的理念。

根治是腫瘤治療的第一原則，只有在保證根治的前提下，才能考慮提高患者的生活質(zhì)量。因此，在手術(shù)中應(yīng)做到完整切除腫塊與周圍組織，保證足夠的上、下切緣距離，術(shù)中操作不接觸腫瘤，清掃足夠的淋巴結(jié)數(shù)目。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后1年生存率、1年復(fù)發(fā)率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明兩組術(shù)式的根治效果相近。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、出血和吻合口瘺，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)的手術(shù)安全性較好，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

總結(jié)本文資料，我們認(rèn)為經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[11，12]：①避免在腹壁采用輔助切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，可減輕患者的切口疼痛感，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。②可以在直視的條件下判斷腫瘤下切緣，特別是對于腹腔鏡手術(shù)難以準(zhǔn)確判斷的尚未侵犯漿膜層的腫瘤，經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)可以定位下切緣。③保證腫瘤下切緣的平整，減少殘端血供的盲區(qū)，減少吻合瘺的概率。但是，該術(shù)式仍具有一定適用標(biāo)準(zhǔn)：一是直腸、肛管無損傷擴(kuò)張寬度。正常成人的肛管在麻醉狀態(tài)下可無損傷地?cái)U(kuò)張至直徑5 cm，因此對于腫瘤直徑過大的患者，不宜采用該術(shù)式[13]。二是切除直腸的容積。直腸容積取決于腫瘤大小和患者的BMI，BMI>30 kg/m2的患者直腸系膜過于肥厚，術(shù)中易造成系膜撕裂而影響無瘤操作，因此對于BMI>30 kg/m2者不宜采用該種手術(shù)方式[14]。此外，T1～2N0高中分化及部分T3腫瘤體積小未達(dá)到直腸管壁周徑1/2者，可推薦使用本術(shù)式[15]。

綜上所述，經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)可以明顯縮短直腸癌患者的手術(shù)時(shí)間，縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效與行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)的患者相近，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.017

R735.3

B

1002-266X(2017)34-0053-03

2016-02-16)

楊之斌(E-mail： yzblbab@vip.sina.com)