腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石效果觀察

趙鑫，王震宇，杜慶云，楊連營，宋超

(1天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院，天津 301800；2天津市南開醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石效果觀察

趙鑫1，王震宇2，杜慶云1，楊連營1，宋超1

(1天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院，天津 301800；2天津市南開醫(yī)院)

目的觀察腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石的效果。方法將86例膽囊合并膽總管患者隨機分為兩組各43例，對照組采取傳統(tǒng)開腹手術切除膽囊并清除結石，觀察組采取腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術。觀察兩組臨床療效、圍手術期情況、并發(fā)癥情況，分別于手術前后取靜脈血并檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(A)、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)。結果觀察組總有效率88.37%，高于對照組的62.79%(P<0.05)。觀察組手術時間、切口長度、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間短于對照組(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)。術前兩組血清 NE、A、COR、ACTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后兩組血清NE、A、COR、ACTH水平較術前升高(P均<0.05)，且觀察組血清NE、A、COR、ACTH水平低于對照組(P均<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%，低于對照組的23.26%(P<0.05)。結論腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石，能縮短手術及住院時間，促進患者胃腸功能恢復，且應激反應較小，出血量較少，創(chuàng)傷輕，并發(fā)癥少。

腹腔鏡手術；膽囊結石；膽總管結石；膽囊切除術；膽總管探查術；應激反應；胃腸功能

研究[1]發(fā)現(xiàn)，膽囊結石患者中15%～18%伴有膽總管結石。膽囊結石傳統(tǒng)的治療方式是開腹手術，但創(chuàng)傷性較大，患者術后恢復時間較長，且易并發(fā)十二指腸、膽管損傷[2，3]。腹腔鏡技術具備創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，應用范圍不斷拓展[4]。2013年1月～2016年1月，我們觀察了腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術治療膽囊合并膽總管結石的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①經B超檢查確診膽囊合并膽總管結石； ②無手術禁忌證；③病歷資料完整；④無精神病史；⑤未行其他試驗項目研究。收集天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院收治的86例患者，男31例、女55例，年齡(48.76±2.68)歲；膽總管內徑(1.34±0.15)cm，結石數量1～4個，結石位于膽總管上段24例、中上段62例，結石單發(fā)46例、多發(fā)40例，伴發(fā)黃疸45例。將患者隨機分為觀察組和對照組各43例，兩組基本資料具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 觀察組采取腹腔鏡手術，儀器為Olympus T20型纖維膽管鏡、Wolf電視腹腔鏡系列，患者腹壁和體位操作孔位置為4孔法。在分離膽囊動脈、膽囊管后，用可吸收生物夾夾閉，無需切除膽囊便于牽引；分離膽總管前壁漿膜，沿膽總管縱軸剪開膽總管。從劍突下孔進入膽管，將膽管鏡插入其中；一邊注入生理鹽水一邊插入膽管鏡，膽管適度擴張，確保視野清晰；對左、右肝管各級、各分支肝外膽管進行仔細檢查，并觀察結石的數目、大小、性質、部位。根據結石情況，采取碎石法、水沖法、活檢鉗、套石網籃等措施取凈結石。若結石嵌頓網籃難以通過，經碎石器碎石后，再使用網籃取石。結石取凈后，借助膽管鏡觀察膽管下端；若暢通良好，順行將膽囊切除。將18～22號的T形引流管放置其中，用4-0無損傷縫線間斷縫合膽總管，針距3～5 mm。術畢，腹腔引流管留存48～72 h。術后1周借助T形引流管進行膽管造影，若無殘留結石，保留4周后將其拔除。對照組采取傳統(tǒng)開腹手術治療?；颊哂谌砺樽砗?，在其肋緣右側做一長5 cm左右的切口；入腹后找到膽囊，將其固定在腹壁處；對患者體內結石病灶大小進行確定并選取合適的電刀，隨之切開膽囊并吸凈膽囊腔中的汁液。膽囊中注入0.9%氯化鈉溶液，插入膽管鏡取凈膽囊結石。

1.3 效果觀察指標 臨床療效[5]：結石全部去除且無損傷為顯效；結石全部去除并有較小損傷為有效；未將結石去除或損傷較大為無效。記錄患者圍術期指標，包括手術時間、手術切口大小、術中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間。分別于術前和術后當日取外周靜脈血，檢測去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(A)、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)，觀察應激反應情況。記錄患者術后并發(fā)癥情況，包括切口感染、重癥胰腺炎、膽管損傷等。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效30例、有效8例、無效5例、總有效率88.37%，對照組顯效10例、有效17例、無效16例、總有效率62.79%，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、切口長度、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間短于對照組(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 手術前后兩組血清應激反應指標比較 術前兩組血清 NE、A、COR、ACTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后兩組血清NE、A、COR、ACTH水平較術前升高(P均<0.05)，并且觀察組血清NE、A、COR、ACTH水平低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血清 NE、A、COR、ACTH水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，#P<0.05。

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較 觀察組術后并發(fā)重癥胰腺炎、膽管損傷各1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%；對照組術后并發(fā)切口感染3例、重癥胰腺炎3例、膽管損傷4例，并發(fā)癥發(fā)生率23.26%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

膽囊結石屬于一種較常見的外科疾病，膽總管結石為其常見并發(fā)癥[6]；二者的形成與膽固醇在膽汁中的結晶和沉淀析出有關，患者主要表現(xiàn)為黃疸、腹部疼痛、發(fā)熱等[7，8]。膽囊合并膽總管結石的治療手段主要有傳統(tǒng)的開腹手術，但術中出血量較大，患者術后疼痛感強烈，短時間內難以正常飲食，不利于患者的恢復；并且術后結石殘留率較高，因盲目性及局限性較大易引發(fā)膽汁漏、十二指腸損傷、膽管出血、膽管損傷等并發(fā)癥[9，10]。

相對于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術具備以下優(yōu)勢：①借助腹腔鏡完成膽囊切除，其切口較小，創(chuàng)傷屬于輕微型，出血量少，有利于患者術后快速恢復。②對胃腸功能刺激性較小，胃腸損傷發(fā)生率較低，術后腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間縮短。③患者術后可盡早食用低脂半流質飲食，促進其早日康復，住院時間縮短[11，12]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間明顯比對照組短。其中，腸鳴音恢復時間縮短有利于患者胃腸功能的恢復，可提高患者術后生活質量；另外，腹腔鏡手術僅需建立3～4個孔即可，無需切開正常組織及病變器官，從而減少了術中出血量，且不給患者帶來明顯的疼痛及創(chuàng)傷，能促進患者術后恢復，因此明顯縮短了住院時間，也相應減輕了患者的經濟負擔。

當機體受到內外環(huán)境刺激時會發(fā)生應激反應，是機體在自然界生存中所作出的適應性反應。創(chuàng)傷會導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感及腎上腺髓質興奮，引發(fā)神經內分泌反應，發(fā)生一系列功能代謝變化[13]。激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，會增加COR、ACTH的分泌量，經腎上腺髓質反應，會增加機體兒茶酚胺的分泌量，主要表現(xiàn)為NE、A的分泌增加[14]。本研究結果顯示，兩組術后血清NE、A、COR、ACTH水平均明顯升高，但觀察組各指標均低于對照組。這表明兩種術式均會導致強烈的應激反應，但腹腔鏡手術的創(chuàng)傷更小，其應激反應相對較弱。

腹腔鏡手術可借助電視屏幕作用放大結石，使圖片清晰度提高。因此，減少或避免了殘石現(xiàn)象的發(fā)生，降低了術后復發(fā)率，臨床療效也得到相應提高。本研究結果顯示，觀察組臨床療效高于對照組。相關研究顯示，腹腔鏡手術不影響患者的Oddi′s括約肌，可保留膽總管的完整性，對膽管內環(huán)境所造成的影響較小，因此術后并發(fā)癥明顯減少[15]。此外，腹腔鏡手術的環(huán)境是基于封閉的盆腔、腹腔而完成的，可避免紗布、空氣給腹腔帶來的影響，降低切口感染率。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，膽囊合并膽總管結石患者應用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術治療，能縮短手術時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及住院時間，促進患者胃腸功能恢復，應激反應較小，出血量較少，創(chuàng)傷輕，有利于患者后期恢復，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效良好。

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王震宇(E-mail: tking312@126.com)