REASON模型在航空事故分析中的應(yīng)用

彭朝榮

(長沙航空職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 長沙 410124)

REASON模型在航空事故分析中的應(yīng)用

彭朝榮

(長沙航空職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 長沙 410124)

闡述了REASON模型的基本結(jié)構(gòu)和原理，并利用該模型對一起典型航空維修事故案例進(jìn)行了分析，得出了組織缺陷是導(dǎo)致本次事故的根源，提出了完善安全責(zé)任機(jī)制、規(guī)范資源分配、加強(qiáng)員工責(zé)任意識培訓(xùn)和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章、合理采用激勵措施等解決辦法。

REASON模型；航空事故；人為因素；原因分析

古羅馬著名政治家、演說家和哲學(xué)家馬庫斯·圖留斯·西塞羅（Marcus Tullius Cicero）說：“犯錯是人的天性(It is the nature of man to erro)”，人類很早就意識到人為差錯的必然性。雖然人在各種活動中最靈活、適應(yīng)性最強(qiáng)，但也最容易受到干擾和影響。通過民航系統(tǒng)十幾年的研究結(jié)果表明，80%的航空事故都是由于人的表現(xiàn)不佳而導(dǎo)致的[1]。那么，為了提高人的可靠性，優(yōu)化人員的工作表現(xiàn)，預(yù)防和控制人為差錯的發(fā)生，研究分析人的因素就顯得十分必要了。

對民航業(yè)來講，安全是永恒的主題。自上世紀(jì)70年代以來，全世界商用運(yùn)輸機(jī)的事故率基本保持在百萬分之三，這個比例看似很小，但數(shù)量算起來卻非常驚人。如2016年我國民航共飛行839萬架次，按比例計(jì)算發(fā)生25次事故似乎正常，平均兩周有一次。雖然飛機(jī)失事幾率比較小，但事故直接關(guān)系人們的生命財(cái)產(chǎn)安全，同時伴隨著行業(yè)的發(fā)展，更是社會關(guān)注的話題。為從根本上降低事故幾率，一種十分有效的方法就是針對已發(fā)生的事故進(jìn)行分析，找出產(chǎn)生主要因素和隱患，制定預(yù)防措施。

過去，國內(nèi)民航界對事故的分析僅限于事件表面，習(xí)慣于針對直接責(zé)任人，對隱性因素不予關(guān)注。這種方法對事故的致因分析不夠，沒有找出差錯源和系統(tǒng)缺陷，所采取的措施起不到系統(tǒng)預(yù)防的根本作用。當(dāng)前，在民航界分析人為差錯事故常用REASON、SHEL模型和MEDA、HFACS 方法，進(jìn)行系統(tǒng)分析差錯原因和采取相應(yīng)對策措施，從而從管理角度進(jìn)行系統(tǒng)的事故預(yù)防。通過闡述REASON模型的基本結(jié)構(gòu)和原理，并利用該模型對一起典型航空維修事故案例進(jìn)行了深入分析，查找出引起事故發(fā)生的系統(tǒng)隱患，有助于建立事故預(yù)防的安全管理體系（SMS）。

1 REASON 模型的基本結(jié)構(gòu)和原理

1990年，英國曼徹斯特大學(xué)James Reason教授在《Human Error》中提出了REASON模型。它是事故致因分析的模型，以系統(tǒng)觀的視野，揭示了不安全事件的發(fā)生不僅與事件直接相關(guān)行為人的行為（現(xiàn)行失效）有關(guān)，還與遠(yuǎn)離事件的其他層面的活動和人員（潛在失效）有關(guān)[2]。它從顯性失效與隱性因素的關(guān)系入手，將決策和組織失誤聯(lián)系起來，對系統(tǒng)相互作用各層面的直接作用和間接影響進(jìn)行全面分析，并以一個邏輯統(tǒng)一的事故鏈將所有相關(guān)因素進(jìn)行了理論串聯(lián)（見圖1）。

REASON模型的分析邏輯是：事故的發(fā)生不僅有一個被穿透的組織缺陷集，同時還存在一個事件本身的反應(yīng)鏈，組織各層面的缺陷和事故促發(fā)因素是長期存在并不斷演化的，但這些組織缺陷和事故促因并不一定會造成不安全事件，只有當(dāng)多個層級的組織缺陷在一個事故促發(fā)因子上多次或同時出現(xiàn)時，多層級的阻斷作用被突破，從而發(fā)生不安全事件。由于該模型核心價值的體現(xiàn)，所以在航空領(lǐng)域被得到廣泛應(yīng)用。

圖1 REASON模型

2 某航空事故案例

2.1 事件描述

1994年6月6日，我國一架圖—154M型（B-2610）飛機(jī)在起飛后發(fā)生飄擺，兩名飛行員都無法控制飛機(jī)的穩(wěn)定[1]。當(dāng)時，機(jī)組使用額定馬力保持400km／h的速度上升，并采用了多種方法進(jìn)行處置，如短時間接通自動駕駛儀等，但不起作用。之后，飛行速度降至373km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告；后來，飛機(jī)突然向左滾轉(zhuǎn)并急劇下俯，速度增加到747km／h，最大下俯角65°，最大左坡度達(dá)66.8°，飛機(jī)出現(xiàn)超速警告。此時，飛機(jī)航向由280°左轉(zhuǎn)至110°，高度由4717m下降到2884m，最大側(cè)向過載 l.4g，垂直過載達(dá)2.7g。由于飛機(jī)垂直和側(cè)向過載均超過了強(qiáng)度極限而開始解體，最終墜毀，160名乘員全部遇難。

2.2 事故調(diào)查

本次事故由中國民用航空局（CAAC）主導(dǎo)調(diào)查。調(diào)查報(bào)告中確定了本次事故發(fā)生的主要因素：不安全行為、不安全狀況或造成本次事故的安全缺失等。指出了維修人員無視規(guī)章、履職不到位，盲目將航向阻尼插頭和斜阻阻尼插頭錯插導(dǎo)致的慘劇?？隙孙w行機(jī)組資質(zhì)和身體狀況、氣象條件均符合飛行標(biāo)準(zhǔn)，空中管制員口令清楚，措施得當(dāng)，地面通信、導(dǎo)航設(shè)備工作正常等。

根據(jù)飛機(jī)技術(shù)文件記錄，在6月4日飛行前由于自動駕駛儀故障更換了系統(tǒng)微動電門和信息交換平臺；當(dāng)日飛行后發(fā)現(xiàn)，換上的信息交換平臺因技術(shù)文件丟失，該平臺再次被更換。此項(xiàng)工作由兩名無工作授權(quán)（無上崗證）的維修人員和一名工段長完成，雖說工作結(jié)束后進(jìn)行了地面通電檢查且顯示正常，但調(diào)查組檢查發(fā)現(xiàn)，整機(jī)放行文件簽署不符合規(guī)定。

調(diào)查組在事故現(xiàn)場加強(qiáng)了對飛機(jī)前電子艙（設(shè)備艙）殘骸的檢查，發(fā)現(xiàn)電子設(shè)備架上信息交換平臺后面的航向阻尼插頭和傾斜阻尼插頭相互錯插。為驗(yàn)證這一錯誤可能產(chǎn)生的直接后果，以及6月4日飛行后排故進(jìn)行通電檢查的真實(shí)性，調(diào)查組在同機(jī)型其他飛機(jī)上按照制造廠提供的方案進(jìn)行了地面模擬試驗(yàn)。結(jié)果表明，兩插頭相互錯插后，在人工操縱（桿操縱）狀態(tài)下，副翼和方向舵有聯(lián)動的異?，F(xiàn)象，而且用維修人員排故當(dāng)日使用的通電檢查方法，在自動駕駛儀故障搜索臺和顯示器上檢查不出航向阻尼插頭和傾斜阻尼插頭錯插的故障。由此說明，維修人員所用的通電檢查方法是真實(shí)的，但這種方法檢查不出所存在的問題。

調(diào)查組為了進(jìn)一步查清飛機(jī)飄擺的原因，先后兩次前往原獨(dú)聯(lián)體航空委員會和飛機(jī)設(shè)計(jì)局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機(jī)設(shè)計(jì)中的一些問題進(jìn)行了討論、分析，并對該機(jī)型關(guān)斷阻尼器后的操作穩(wěn)定特性進(jìn)行了驗(yàn)證飛行。飛行中，關(guān)斷航向和傾斜阻尼器以后飛機(jī)的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力明顯變差。但飛行員只要通過空中對該科目的帶飛訓(xùn)練，完全可以掌控關(guān)斷阻尼器后操縱飛機(jī)的特點(diǎn)和要領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)進(jìn)近和著陸。

2.3 事故原因分析

通過對各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析和地面將航向阻尼插頭和傾斜阻尼插頭相互錯插后的測試以及模擬驗(yàn)證飛行，結(jié)果表明，導(dǎo)致事故的原因和過程是：

2.3.1 人為錯插系統(tǒng)無法檢測故障

6月4日飛行后，維修人員在更換信息交換平臺時，由于疏忽將航向阻尼插頭和傾斜阻尼插頭錯插，而錯插后系統(tǒng)無法檢測故障，從而導(dǎo)致該機(jī)事故當(dāng)日帶著隱患起飛。

系統(tǒng)正常的阻尼功能是：航向角速度陀螺感受到的偏航角速度信號傳送到航向通道，經(jīng)過信息處理后由方向舵舵機(jī)完成修正；傾斜角速度陀螺感受到的傾斜角速度信號應(yīng)傳送到副翼通道，由副翼舵機(jī)完成修正。但由于插頭錯插，航向角速度陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼通道，副翼舵機(jī)帶動舵面偏轉(zhuǎn)進(jìn)行修正；而傾斜角速度陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了航向通道，由方向舵舵機(jī)帶動舵面偏轉(zhuǎn)進(jìn)行修正。在起飛滑跑過程中，即使飛行員蹬舵時產(chǎn)生的偏航角速度信號送到了副翼通道，但由于飛機(jī)受到地面的限制，姿態(tài)沒有改變。離地以后，因蹬舵時副翼已產(chǎn)生了偏轉(zhuǎn)角，飛機(jī)很快形成傾斜。飛行員為修正姿態(tài)而操縱副翼，傾斜角速度信號傳到了航向通道，方向舵產(chǎn)生偏轉(zhuǎn)角，使飛機(jī)姿態(tài)發(fā)生交聯(lián)異常。這時，機(jī)組感覺到飛機(jī)無法控制，因而進(jìn)行反復(fù)修正，使得飛機(jī)的飄擺角度越來越大，最后導(dǎo)致過載超出飛機(jī)強(qiáng)度極限，造成解體。

2.3.2 飛機(jī)設(shè)計(jì)缺陷

圖—l54M型飛機(jī)在設(shè)計(jì)上存在先天不足，航向阻尼插頭和傾斜阻尼插頭沒有防錯插措施，兩插頭相鄰且?guī)缀纬叽绾途€數(shù)完全相同，僅用顏色來表示其差異，容易導(dǎo)致錯插。而兩插頭錯插問題在自動駕駛儀故障搜索系統(tǒng)中無法檢查出正誤，這是設(shè)計(jì)的缺陷。

2.3.3 飛行員培訓(xùn)欠缺相關(guān)科目

按照該機(jī)型飛行手冊要求，排除飄擺故障必須同時關(guān)斷航向和傾斜通道阻尼器。但是，該機(jī)型模擬飛行訓(xùn)練大綱中并沒有明確對排除飄擺故障需進(jìn)行訓(xùn)練，飛行員在培訓(xùn)過程中，也沒有接受過該項(xiàng)目的訓(xùn)練。從驗(yàn)證飛行過程中看，關(guān)斷航向和傾斜通道阻尼器以后飛機(jī)仍然是可操縱的，但從座艙話音記錄器數(shù)據(jù)中判斷飛行機(jī)組并沒有按照這一要求去執(zhí)行。由于培訓(xùn)的欠缺，飛行員對處置這種側(cè)向穩(wěn)定性差的機(jī)型存在重大缺陷[3]。

3 基于REASON 模型對事故進(jìn)行分析

對本次事故我們采用倒序分析法，即“糾正行為—不安全行為—不安全行為的前提—不安全的監(jiān)督—組織因素”，符合REASON模型“光線透過奶酪”的邏輯，這樣可以從最接近事故情景回放分析各層級的主要因素，從光線終端透出的“漏洞”處回望，清晰地找出所有“奶酪”的“漏洞”[1]。

3.1 糾正行為

該機(jī)型自動駕駛儀信息交換平臺上的航向阻尼插頭和傾斜阻尼插頭存在防差錯設(shè)計(jì)缺陷是此次事件的客觀原因。無工作授權(quán)的維修人員實(shí)施了維修工作，檢驗(yàn)人員履職不到位，沒有履行檢驗(yàn)職責(zé)是此次事件維修方面的直接原因。

信息流轉(zhuǎn)缺失，機(jī)組人員飛行前沒有獲取飛機(jī)的相關(guān)維修工作信息；盲目自信，對于突發(fā)狀況沒有按照應(yīng)急處理程序操作，是此次事件飛行方面的直接原因。

在本次事故中防御層多次被擊穿、失效。負(fù)責(zé)安裝的維修人員、工段長、飛行機(jī)組當(dāng)組織存在缺陷時，他們本身沒有自我糾錯行為，不是系統(tǒng)提倡的主動彌補(bǔ)組織缺陷，有序開展全方位全過程的監(jiān)督。由于人的基本行為誤差幾率，認(rèn)識或技能、意識錯誤都可以造成大量的事故隱患，而糾錯行為可起到十分重要的作用。實(shí)際上，由人和復(fù)雜技術(shù)系統(tǒng)組成的航空系統(tǒng)處于經(jīng)常性的、不斷涌現(xiàn)新形式的各種錯誤、偏差和意外事件持續(xù)考驗(yàn)的狀態(tài)，而不是人們所認(rèn)為的事故隱患只是難得一見的稀有事件。完善的航空系統(tǒng)最后的一道防線就是各級人員的自我糾錯行為層。

3.2 不安全行為

從REASON模型的具體化而言，工作人員的不安全行為在于動機(jī)。一個人遵循規(guī)則、程序及培訓(xùn)要求，盡力去完成某項(xiàng)任務(wù)，因?qū)嵤┝诉`規(guī)違章行為而沒有達(dá)到任務(wù)目標(biāo)要求，這是差錯；而在完成任務(wù)時主動偏離規(guī)則、程序或所受指令的要求的行為，這是違規(guī)。

從本案的狀況分析，工作中存在一定的隱患條件，再加上工作者業(yè)務(wù)訓(xùn)練上的欠缺（無工作授權(quán)），只能在工段長的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，而工段長未能履行全程檢驗(yàn)職責(zé)。雖然工段長排故后進(jìn)行了通電測試，但調(diào)查報(bào)告證明，這種方式檢查不出插頭錯插的問題。

飛機(jī)維修是一個分工明確，多方配合的工作。良好的溝通不但有助于班組內(nèi)部和班組之間的信息交流，還有助于提高班組的凝聚力。如果維修人員忘記向同事轉(zhuǎn)交相關(guān)信息則屬缺乏溝通；在典型事例中，若工作人員不清楚要了解什么、干什么或者接受到錯誤信息應(yīng)屬溝通不良。以上分析表明，工作者將自己的行為已變成了一種規(guī)則，為事故埋下了隱患（信息流轉(zhuǎn)缺失、交接班制度不明確、開工前準(zhǔn)備不充分）。

根據(jù)REASON模型分析，顯性失效是那些作為或不作為，包括差錯和引起即刻不良后果的違規(guī)行為，它們通常被認(rèn)定為“不安全作為”[4]。顯性失效通常與一線工作人員相關(guān)，他們的行為可能會導(dǎo)致毀滅性的結(jié)果，有可能滲透到由航空組織、監(jiān)管機(jī)構(gòu)所設(shè)置的安全防御系統(tǒng)。顯性失效可能是普通差錯導(dǎo)致的，也可能是對既定程序或操作的偏離造成的。REASON模型認(rèn)為，在任何操作環(huán)境中都有許多差錯和違規(guī)發(fā)生的條件。違規(guī)者常常抱有僥幸和自以為是的心理，忽視規(guī)章的嚴(yán)肅性，管理者對違規(guī)人員采取寬容態(tài)度，促成了不良安全文化氛圍的形成。通過分析本層級屬習(xí)慣性違規(guī)（見圖2）。

圖2 習(xí)慣性違規(guī)

3.3 不安全行為的前提

不安全行為的前提分為：操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件和操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法。不安全行為不會無緣無故發(fā)生，通常存在主、客觀條件。非最佳的工作條件會使工作者產(chǎn)生顯性失效，工作場所條件是直接影響航空工作人員效率的因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次事故前的排故工作是在深夜，人的生物節(jié)律低谷，警覺度低，夜間色辨不清等。

航空系統(tǒng)的防御一般有三類：技術(shù)、培訓(xùn)和規(guī)章。防御通常是遏制隱患條件和人為差錯的最后一道安全網(wǎng)，大多數(shù)減少安全風(fēng)險(xiǎn)的方法是加強(qiáng)現(xiàn)有的防御或者發(fā)展新的防御系統(tǒng)。在本案中，防御系統(tǒng)存在兩方面的問題：技術(shù)上，工作者沒有經(jīng)過培訓(xùn)，能力不夠（沒有授權(quán)），工段長沒有認(rèn)真履行檢驗(yàn)職責(zé)；機(jī)組在起飛過程中感覺到飛機(jī)姿態(tài)有異常變化時沒有果斷采取措施，這說明他們?nèi)狈τ?xùn)練和責(zé)任心。規(guī)章上，行業(yè)和企業(yè)都有明確規(guī)定，排故工作必須堅(jiān)持自檢、互檢三級檢查制度，隱患條件打破了系統(tǒng)防御，說明他們已經(jīng)無意識地偏離了正常工作程序。

在日常工作中，隱患條件無處不在，如：航空器設(shè)計(jì)的不足、標(biāo)準(zhǔn)操作程序的不完整或不正確、培訓(xùn)中的缺陷等。從隱患條件來分析，存在：一是不恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)認(rèn)定和安全風(fēng)險(xiǎn)管理，危險(xiǎn)源導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)沒有得到控制，而是在系統(tǒng)里流動，最終因?yàn)椴僮鞫患せ?。二是違規(guī)行為的正?；?。在隱患操作環(huán)境下，例外變成了一種規(guī)則。由于資源的配置不合理或錯誤，直接負(fù)責(zé)生產(chǎn)的操作人員只能通過采取捷徑的方法來完成操作，而這不斷地破壞規(guī)則和程序。

本案維修成員各自只滿足于完成崗位上的任務(wù)，缺乏良好的溝通，顯示該班組沒有作為團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作，沒有合理的分工與配合，說明系統(tǒng)的管理以及培訓(xùn)存在一定缺陷。

操作者的行為已經(jīng)導(dǎo)致了不安全事件，說明他們實(shí)施了低于標(biāo)準(zhǔn)的做法。正如圖3分析的。

圖3 維修資源管理不善

3.4 不安全的監(jiān)督

監(jiān)督不充分、運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)、未糾正已知問題和監(jiān)督違規(guī)，均屬不安全的監(jiān)督。事實(shí)證明：經(jīng)過良好訓(xùn)練和充分監(jiān)督的運(yùn)行人員，能夠有效地減少差錯和提高工作效率[5]。本案航空器設(shè)計(jì)不足導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)沒有得到控制，說明系統(tǒng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的管理能力存在明顯缺陷。從預(yù)防措施來分析，系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序不完整或不正確（缺少檢驗(yàn)制度）、工作者缺少有效的訓(xùn)練，資源配置不合理等得不到充分監(jiān)督。

本案中，管理層的監(jiān)督不充分表現(xiàn)在，維修人員無證上崗，工作者不明確職責(zé)，彼此之間缺乏溝通和監(jiān)督，帶班者疏于管理且無力兼顧技術(shù)問題等，沒有得到管理層的干預(yù)和解決均說明安全管理缺乏相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制和預(yù)防措施。調(diào)查報(bào)告中還指出，管理層對行業(yè)或系統(tǒng)已發(fā)生過的不安全事件，沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，在管理上沒有做到真正的反思與改進(jìn)，過度依賴事后查處的習(xí)慣做法，缺乏預(yù)防性管理。本層級屬監(jiān)督不充分（見圖4）。

圖4 監(jiān)督不充分

3.5 組織因素

組織因素對運(yùn)行的影響主要體現(xiàn)在組織氛圍、資源分配和過程控制。上層管理人員的決策錯誤直接影響監(jiān)督人員的行動以及操作者的姿態(tài)與行為，組織差錯經(jīng)常被人們所忽視，意識不到組織缺陷是導(dǎo)致差錯、事故的根源[6]。本次事故調(diào)查報(bào)告顯示，管理層存在不能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定，維修人員無證上崗，操作與管理隨意性視而不見等因素。這些因素和組織忽視縱深防范能力的做法是安全文化的缺失。加強(qiáng)安全文化建設(shè)可以使運(yùn)行人員盡量少地遭遇危險(xiǎn)或傷害，更是保障航空安全的深層推動力。用REASON模型來解釋，組織任一級防御層的完善與改進(jìn)都可以防止不安全事件的發(fā)生[7]，安全文化的不健全導(dǎo)致組織上下同時喪失清醒的認(rèn)識。

在資源分配上，管理層沒有解決好配置班組的維修能力、工作人員的能力訓(xùn)練、維修人員的精力保證以及維修過程中的監(jiān)督檢查等。這些事實(shí)說明，在組織層面上沒有充分重視運(yùn)行一線安全生產(chǎn)的需求。沒有把資源投入的重點(diǎn)放在基本的運(yùn)行環(huán)境和核心崗位的人員身上。

從組織事故的角度來看，安全工作應(yīng)該監(jiān)控組織程序，以認(rèn)定隱患條件，從而加強(qiáng)防御。安全努力也應(yīng)該改善工作場所的條件以遏制顯性失效的發(fā)生，因?yàn)檎沁@一系列因素集體作用才會產(chǎn)生安全事故。REASON模型的優(yōu)點(diǎn)就在于全面揭示了事故的發(fā)展過程，突出了組織過程在事故中的責(zé)任[8]。本層級屬組織氛圍問題（見圖5）。

圖5 組織氛圍

3.6 人為差錯事件鏈的形成

基于 REASON 模型的事故調(diào)查，完整事件鏈因果分析，可以構(gòu)建維修事故致因分析模型（見圖6）。不安全行為是導(dǎo)致事故的直接原因,不安全行為的前提條件是導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的主、客觀條件,不安全的監(jiān)督和組織因素則是致使事故發(fā)生的隱藏的、潛在的根源。

REASON 模型把對象作為系統(tǒng)，從系統(tǒng)和要素、要素和要素、系統(tǒng)和環(huán)境的相互聯(lián)系、相互作用中綜合地考察認(rèn)識對象的一種思維方法，讓我們建立整體觀。

圖6 人為因素分析模型

4 結(jié)論

通過REASON模型分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因在組織層面，組織缺陷是導(dǎo)致差錯、事故的根源。系統(tǒng)要最大限度地降低事故發(fā)生的概率，主要是減少每個層面上的缺陷和漏洞以及增加系統(tǒng)的防御層面。僅對行為人采取處罰措施，不能從根本上避免類似事件的再次發(fā)生。因此，在采取糾正措施時，應(yīng)當(dāng)從組織層面入手，完善安全責(zé)任機(jī)制，規(guī)范資源分配，加強(qiáng)員工責(zé)任意識培訓(xùn)和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章的教育，并適當(dāng)采取激勵措施[8]，切實(shí)保證航空安全。

[1] 朱麗君，劉珂．人為因素和航空法規(guī)[M]．北京:兵器工業(yè)出版社，2006．

[2] Reason, J.Human error[M]. UK: Cambridge,1990:135.

[3] 蘇潤娥, 薛紅軍. 用ATHEANA方法分析某航空事故的飛行員人因失誤[A]// 武漢工程大學(xué)，IITA學(xué)會，IEEE編.2010 International Conference on Computational Intelligence and Industrial Application (PACIIA)[C].New York, USA, IEEE:273-276.

[4] 陳農(nóng)田，譚鑫，李瑞.Reason 模型在航空維修事故調(diào)查中的應(yīng)用[J].交通信息與安全，2012，30(2):96-98，126.

[5] 呂春玉, 房春花.人為因素分析與分類系統(tǒng)(HFACS)及事故個例分析[J].中國民航飛行學(xué)院學(xué)報(bào), 2009，20(2)：37-40.

[6] 王永剛，張朋鵬． 基于組織因素的航空事故致因因素評價［J］．中國民航飛行學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，（4）：9-12.

[7] 卜曉敏. 航空人為因素事故、事件分析模型研究[D]. 天津：中國民航大學(xué)，2008.

[8] 陳勇剛.民航機(jī)務(wù)維護(hù)人員安全管理激勵機(jī)制探討[J].航空維修與工程，2010，（8）：71-72.

［編校：楊 琴］

Study of the Application of REASON Model in Aviation Accident Analysis

PENG Zhao-rong
(Changsha Aeronautical Vocational and Technical College, Changsha Hunan410124)

This paper describes the basic structure and principle of REASON model, and using the model, analyzes a typical aircraft maintenance accident case. It turns out that the microstructure defect is the leading cause of this accident, and then puts forward such resolutions as improving the safety responsibility system, regulating resource allocation, strengthening the employee responsibility awareness training and strict enforcement of rules, rationally adopting incentive measures.

REASON model; aviation accident; human factor; cause analysis

V267

A

1671-9654(2017)03-0083-06

10.13829/j.cnki.issn.1671-9654.2017.03.014

2017-06-15

彭朝榮(1954- )，男，湖南郴州人，高級工程師，研究方向?yàn)槊裼煤娇掌骶S修。