游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損的臨床體會

郭建 蔣子超 馮曉東

南陽市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 河南 南陽 473000)

游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損的臨床體會

郭建 蔣子超 馮曉東

南陽市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 河南 南陽 473000)

目的探討游離前臂皮瓣在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后一期修復(fù)組織缺損中的應(yīng)用及提高皮瓣成功率的經(jīng)驗。方法收集2009年1月至2016年12月南陽市口腔醫(yī)院收治的69例口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損患者的臨床資料，所有患者均應(yīng)用游離前臂皮瓣進行一期修復(fù)，回顧性分析皮瓣成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果皮瓣成活67例(97.10%)，術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象9例(13.04%)，搶救成功7例。結(jié)論游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損成功率高，能較理想地重建口腔頜面部的外形及功能。

前臂皮瓣；口腔頜面部惡性腫瘤；組織缺損

目前，口腔頜面部惡性腫瘤的治療方案主要是以手術(shù)為主的綜合治療，腫瘤切除術(shù)后的組織缺損，常導(dǎo)致口腔頜面部各器官不同程度的畸形及生理功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的修復(fù)重建在腫瘤的綜合治療中具有重要意義[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及成熟，血管化游離皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用越來越多，其中前臂皮瓣已成為目前口腔頜面部缺損修復(fù)重建最常用的游離皮瓣[2]。本研究對采用游離前臂皮瓣一期修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損的69例患者進行回顧性分析，總結(jié)應(yīng)用游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的經(jīng)驗教訓(xùn)，以提高皮瓣成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2009年1月至2016年12月南陽市口腔醫(yī)院收治的69例口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損患者的臨床資料，所有患者接受游離前臂皮瓣一期修復(fù)。其中男30例，女39例；年齡28～70歲，平均55.24歲；惡性腫瘤部位及類型見表1。患者術(shù)前均未行放、化療，均行腫瘤擴大切除術(shù)，多數(shù)患者(55例鱗狀細胞癌及3例腺源性惡性腫瘤)根據(jù)病情行功能或根治性頸淋巴清掃。術(shù)中注意保護頜外動脈、甲狀腺上動脈及頸外靜脈、面總靜脈、頸前靜脈。

1.2皮瓣設(shè)計及制備術(shù)前行前臂Allen試驗及B超檢查明確橈、尺側(cè)動脈供血情況及橈側(cè)動、靜脈血管質(zhì)量。以頭靜脈和橈動脈的中點線作縱軸設(shè)計皮瓣，皮瓣盡量靠前臂的遠端，不超過第一腕橫紋，面積比組織缺損略大，為5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×12.0 cm。血管蒂的長短根據(jù)患者的具體情況而定，不能過長或過短，動脈蒂長5.0～9.0 cm，靜脈蒂(頭靜脈)長6.0～12.0 cm。制備皮瓣時，可間斷縫合筋膜與皮膚，避免血管從皮瓣上脫離，應(yīng)盡量保留血管蒂周圍的結(jié)締組織，形成包繞撓動靜脈及頭靜脈的結(jié)締組織袖[3]。前臂供區(qū)以腹部全厚皮片移植修復(fù)，局部加壓包扎。

表1 腫瘤部位及病理分型

1.3皮瓣修復(fù)及血管吻合將皮瓣移植于口腔頜面部組織缺損區(qū)，選擇與橈動脈、頭靜脈(或橈靜脈)血管管徑相近的受區(qū)血管作斷端吻合，先吻合靜脈，再吻合動脈。靜脈主要吻合頭靜脈-頸外靜脈(50例，72.46%)，其次是橈靜脈-頸外靜脈(7例，10.14%)。動脈主要吻合橈動脈-頜外動脈(63例，91.30%)，其次是橈動脈-甲狀腺上動脈(5例，7.25%)。

1.4術(shù)后治療及護理術(shù)后給予患者低分子右旋糖酐、丹參注射液等預(yù)防血栓。術(shù)后患者頭頸部制動1周，觀察皮瓣顏色、腫脹程度、充盈狀況、質(zhì)地、皮紋、溫度，保持室溫≥20 ℃，必要時局部加熱。

2 結(jié)果

2.1皮瓣成活情況69例皮瓣中，完全成活63例(91.30%)，邊緣少量壞死4例(5.80%)，總成活率97.10%，完全壞死2例(動脈、靜脈因素各1例，2.90%)。

2.2皮瓣修復(fù)效果術(shù)后6～12個月復(fù)查，除術(shù)后少量放療患者外，大部分患者皮瓣軟化，彈性好，患者口腔頜面部的外形及生理功能基本恢復(fù)，取得滿意的臨床效果。

2.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后共19例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)積血積液、感染、皮瓣血管危象、皮瓣壞死等并發(fā)癥，其中術(shù)區(qū)感染最多見(12例)，其次是術(shù)區(qū)積血、積液(9例)及皮瓣血管危象(動脈危象1例，靜脈危象8例)，皮瓣壞死6例(2例完全壞死)，口內(nèi)外瘺(2例)，多數(shù)患者合并2種以上并發(fā)癥。

3 討論

口腔頜面部包括唇、頰、舌等重要器官，具有咀嚼、吞咽、呼吸、輔助言語、表情等重要的生理功能及心理社會功能?？谇活M面部惡性腫瘤切除術(shù)后頰、舌、口底、口咽等重要組織、器官的缺損，常導(dǎo)致明顯的生理功能及社會心理功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及成熟，血管化游離皮瓣已廣泛應(yīng)用于口腔頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后缺損的修復(fù)重建。前臂皮瓣具有解剖恒定、血管蒂長、血管口徑大、與頜面頸部小血管匹配性好、易于制備及塑形、成功率高等優(yōu)點，且皮瓣移植于口腔后可逐漸呈“黏膜化”改變，有利于口腔生理功能的恢復(fù)[4]，目前已成為口腔頜面部缺損修復(fù)重建最常用的游離皮瓣之一[2,5]。前臂皮瓣可分為橈側(cè)皮瓣及尺側(cè)皮瓣，橈側(cè)皮瓣由于操作簡單而被廣泛應(yīng)用[6]。前臂皮瓣較薄、質(zhì)地柔軟、可折疊縫合、組織量適中，適于頰、舌、口底、口咽等功能性較強器官缺損的修復(fù)重建，是口腔頜面部中小型缺損的首選皮瓣[2]。但前臂皮瓣組織量有限，適于修復(fù)口腔頜面部較小面積的缺損，對于大面積的組織缺損，獨立修復(fù)困難；且供區(qū)在前臂暴露部位，不能直接縫合，影響美觀。在本研究中，患者前臂皮瓣主要用于修復(fù)頰、舌惡性腫瘤術(shù)后的組織缺損(56例，81.16%)，組織缺損量相對較小，術(shù)后缺損器官(組織)外形及生理功能恢復(fù)良好，臨床效果較滿意。

前臂皮瓣組織量較少，修復(fù)術(shù)后易遺留死腔，增加術(shù)區(qū)積血、積液、感染的風(fēng)險。如果術(shù)中、術(shù)后處理不適當(dāng)，可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)積血、積液，進而發(fā)生術(shù)區(qū)感染、皮瓣血管危象等嚴重并發(fā)癥。本研究患者中，術(shù)區(qū)感染12例，多由積血、積液引起，術(shù)區(qū)積血、積液9例，其中7例繼發(fā)感染。因此，術(shù)中采取有效措施消除死腔，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在制備皮瓣時，盡量保留血管蒂周圍的結(jié)締組織，形成包繞橈動靜脈及頭靜脈的結(jié)締組織袖，一方面可增加皮瓣的組織量，有效填充、減小死腔，另一方面可保護血管蒂，減少皮瓣血管危象的發(fā)生[3]。此外，應(yīng)建立通暢引流，避免術(shù)區(qū)積血、積液。為避免術(shù)后血管危象的發(fā)生，術(shù)區(qū)負壓引流的放置受到一定程度的限制，皮瓣下方及血管蒂周圍引流困難，易出現(xiàn)術(shù)區(qū)積血、積液。將負壓引流管末端制備成引流條，置于皮瓣下方，離開血管蒂后再采用負壓引流，使術(shù)區(qū)積血、積液的情況明顯減少。

皮瓣血管危象是導(dǎo)致皮瓣失敗(完全壞死)的主要原因，可分為動脈危象和靜脈危象，主要是靜脈回流問題造成的靜脈危象，多與局部因素有關(guān)[7-8]。本研究中9例術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象，8例由靜脈回流不暢引起，2例與全身因素有關(guān)，其余6例均與局部因素有關(guān)，主要是靜脈蒂過長、擺放的位置及方向不適當(dāng)或局部牽拉等因素造成靜脈蒂扭曲、折疊，以及創(chuàng)面滲血、引流不暢導(dǎo)致術(shù)區(qū)積血、積液壓迫血管蒂引起。因此，血管蒂的長度應(yīng)適當(dāng)，不能過短或過長，吻合時應(yīng)注意血管蒂擺放的位置及方向。此外，術(shù)區(qū)止血應(yīng)徹底，建立通暢引流，可降低血管危象的發(fā)生率。此外，熟練掌握血管吻合技術(shù)，保證血管的吻合質(zhì)量也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如果皮瓣出現(xiàn)血管危象征象，及時手術(shù)探查是挽救皮瓣的關(guān)鍵。目前認為大多數(shù)血管危象需要手術(shù)探查，研究認為5%～25%的游離皮瓣需要手術(shù)探查，一般不超過6 h[9-10]。在發(fā)生血管危象的9例患者中，由于經(jīng)驗不足，1例動脈危象在發(fā)現(xiàn)時皮瓣已完全壞死，其余8例靜脈危象均于發(fā)現(xiàn)血管危象征象后1.5～6.5 h內(nèi)進行手術(shù)探查。1例搶救失敗，其余7例在解除局部因素及全身因素后搶救成功。因此，術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測皮瓣情況，觀察應(yīng)細致、準確。如發(fā)現(xiàn)或高度懷疑皮瓣發(fā)生血管危象，應(yīng)盡早手術(shù)探查，才能有效挽救皮瓣，提高搶救的成功率。

總之，游離前臂橈側(cè)皮瓣成活率高，能較理想地重建口腔頜面部各器官的外形，有效恢復(fù)其生理功能，改善患者的生活質(zhì)量。熟練掌握血管吻合技術(shù)、術(shù)中精細操作，以及術(shù)后嚴密監(jiān)測皮瓣情況、及時處理，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣的成活率。

[1] 李銳,何巍,劉一鳴,等.游離股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(12):2143-2145.[2] 徐立群,張陳平,張志愿,等.血管化游離組織瓣在口腔頜面—頭頸部缺損修復(fù)中的應(yīng)用(4640例臨床分析)[J].實用腫瘤雜志,2015,30(1):18-21.

[3] 李建虎,孫沫逸,鄭軍,等.改良前臂皮瓣在舌和口底聯(lián)合缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(10):1476-1478.

[4] Shibahara T,Noma H,Takeda E,et al.Morphologic changes in forearm flaps of the oral cavity[J].J Oral Maxillofac Surg,2000,58(5):495-499.

[5] 姜蕾,陳瀟卿,石榮華,等.前臂橈側(cè)游離皮瓣靜脈回流障礙的臨床觀察:附13例報道[J].中國口腔頜面外科雜志,2012,10(2):146-150.

[6] 陳曦,李進讓,郭紅光,等.游離橈側(cè)前臂皮瓣在頭頸部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21(1):35-38.

[7] 翟沁凱,薛雷,王緒凱,等.應(yīng)用血管化游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部缺損168例臨床分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2011,9(2):160-163.

[8] 楊燁,徐旭光.口腔頜面部游離皮瓣血管危象的臨床研究進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(10):2507-2509.

[9] 王佳,白爽,孫長伏,等.273例口腔頜面部游離皮瓣中14例皮瓣危象的相關(guān)因素分析[J],中國口腔頜面外科雜志,2016,14(6):538-541.

[10] Chen K T,Mardini S,Chuang D C,et al.Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(1):187-195.

R 783.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.056

2017-02-16)