快速康復(fù)外科理念在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌患者中的應(yīng)用

秦兆英 廖瑩 黎曄 劉恒 韋春華 蔣黎 黃獻(xiàn)玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院， 廣西 南寧 530021)

快速康復(fù)外科理念在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌患者中的應(yīng)用

秦兆英 廖瑩 黎曄 劉恒 韋春華 蔣黎 黃獻(xiàn)玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院， 廣西 南寧 530021)

目的探討快速康復(fù)外科(Fast track surgery,FTS)理念在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌患者護(hù)理中應(yīng)用的效果。方法將2015年6月-2016年6月行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌的58例患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組29例采取傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方法，觀察組29例應(yīng)用FTS理念進(jìn)行護(hù)理，比較兩組患者平均術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間，術(shù)后負(fù)壓引流管和術(shù)后胃管留置時(shí)間。同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。結(jié)果觀察組與對(duì)照組比較，術(shù)后胃管留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間明顯低于對(duì)照組，患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后負(fù)壓引流管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論快速康復(fù)外科理念在護(hù)理中靈活應(yīng)用，可有效提高患者手術(shù)耐受力，縮短術(shù)后胃管留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后輸液時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)具有促進(jìn)作用，使患者得到更多人文關(guān)懷，增加患者滿意度，保證了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，具有安全性、可行性和合理性。

快速康復(fù)外科； 股前外側(cè)皮瓣； 口腔癌； 護(hù)理

Rapid rehabilitation surgery; Anterolateral femoral flap; Oral cancer; Nursing

口腔癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，目前提倡以手術(shù)為主的綜合治療。股前外側(cè)皮瓣因其解剖較為恒定并可獲得較長的血管蒂，血管口徑大，移植成功率高,供區(qū)遠(yuǎn)離頭頸部，適合行“雙組手術(shù)”，為理想的修復(fù)頜面部軟組織較大缺損的游離皮瓣[1]?？焖倏祻?fù)外科(Fast track surgery,FTS)是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2]于2001年提出的一種新的外科理念，隨后在歐美國家得到快速的推廣應(yīng)用。FTS護(hù)理模式是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的護(hù)理方法,以減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)急及并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)[3]。在結(jié)直腸、骨科、泌尿外科、婦科等手術(shù)中應(yīng)用FTS治療方案已取得明顯效果[4]。本文將FTS護(hù)理模式應(yīng)用在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌患者的護(hù)理中，探討其在臨床護(hù)理中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月-2016年6月我院兩個(gè)病區(qū)需行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌患者58例，將一病區(qū)29例神志清楚，無精神疾病，能獨(dú)立生活，自意接受快速康復(fù)外科理念的患者作為觀察組；二病區(qū)使用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案的口腔癌患者作為對(duì)照組。對(duì)照組患者29例，其中男20例，女9例，年齡24～71歲，平均年齡49.62歲。觀察組患者29例，其中男19例，女10例，年齡22～71歲，平均年齡47.73歲。入選患者術(shù)前均未接受過化療等腫瘤治療，無嚴(yán)重器官功能障礙，無手術(shù)禁忌證。兩組病例均在全麻手術(shù)下分兩組手術(shù)進(jìn)行：一組進(jìn)行原發(fā)灶切除，頸淋巴清掃；另一組制作股前外側(cè)皮瓣并進(jìn)行血管的吻合及修復(fù)缺損。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 目前口腔頜面外科病房的傳統(tǒng)工作模式為:醫(yī)生和護(hù)士為主體，醫(yī)護(hù)有合作但分工明確，基本無交集的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。對(duì)照組二病區(qū)采用常規(guī)護(hù)理流程，術(shù)前根據(jù)手術(shù)方式及病情按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，主要是口頭給與常規(guī)宣教;術(shù)前禁食禁飲時(shí)間仍使用舊的觀念，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)室溫和添加保暖衣物；對(duì)輸液量不嚴(yán)格限制；術(shù)中常規(guī)放置負(fù)壓引流管,術(shù)后注意負(fù)壓引流的量、性質(zhì)，24 h引流量量少于20 mL再給予拔除;術(shù)后3 d內(nèi)去枕平臥，頭部制動(dòng)，限制床上活動(dòng)，皮瓣成活后下床活動(dòng)由患者自行掌控；胃管留置期間按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，營養(yǎng)提供全部由家屬準(zhǔn)備，待患者吞咽功能自行恢復(fù)后再拔除胃管。

1.2.2觀察組 在觀察組一病區(qū)我們使用醫(yī)護(hù)一體化模式為主體的新型護(hù)理模式。

1.2.2.1術(shù)前心理護(hù)理及健康教育 根據(jù)快速康復(fù)外科理念采用口頭講解加書面介紹，配合視頻觀看相結(jié)合的方法，制定?？婆R床路徑，結(jié)合患者的實(shí)際情況，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)及家庭、教育、病史等具體情況分階段進(jìn)行教育和指導(dǎo)?？焖倏祻?fù)團(tuán)隊(duì)成員要提前做好快速康復(fù)計(jì)劃宣教，以便患者及家庭成員提前做好準(zhǔn)備，更好地幫助患者康復(fù)。對(duì)于有特殊困難的患者，醫(yī)院可以給予必要的幫助，以保證患者順利度過圍手術(shù)期。

1.2.2.2術(shù)前禁食禁飲 傳統(tǒng)的做法是：非結(jié)直腸手術(shù)者需術(shù)前禁食12 h，術(shù)前8 h禁飲[5]。傳統(tǒng)的禁食禁飲方法會(huì)造成患者口渴、饑餓、煩躁、頭疼、脫水、血容量減少、低血糖等不適，降低機(jī)體的抗感染能力。而快速康復(fù)外科不主張嚴(yán)格限制飲食，術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)對(duì)術(shù)前禁食指南的修訂：在胃腸功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6 h胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空[5]。因此觀察組中我們給予患者在麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前2 h才禁清流質(zhì)。術(shù)前2 h可飲含糖水300～500 mL，給予補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，研究[6]證明，這樣能提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生,同時(shí)并不會(huì)增加麻醉時(shí)誤吸的并發(fā)癥。

1.2.2.3圍手術(shù)期體溫護(hù)理 圍手術(shù)期保持正常體溫是快速康復(fù)外科中另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。低溫可導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后切口感染率[7]，可對(duì)心、肝、腎等造成損害，延緩患者恢復(fù)。手術(shù)室溫度較低，術(shù)中體腔的開放、麻醉藥的使用及低溫的液體沖洗術(shù)野，術(shù)中術(shù)后輸注大量低溫的液體，均可導(dǎo)致機(jī)體溫度降低。為了避免低體溫的發(fā)生，采取保溫措施有：(1)手術(shù)室采用層流通風(fēng)設(shè)備維持在24～26 ℃，病區(qū)調(diào)節(jié)好室溫。(2)除手術(shù)部位暴露外，注意其他部位保暖。(3)輸入液加溫。(4)注意監(jiān)測體溫情況，及時(shí)使用保溫毯，保溫被給予保溫。(5)同時(shí)注意每個(gè)患者的特殊情況，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后個(gè)體化護(hù)理，做到有效保溫。大量研究[8]表明，有效的圍手術(shù)期體溫管理，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進(jìn)快速康復(fù)。

1.2.2.4液體治療管理 術(shù)后及術(shù)日控制液體輸注量是快速康復(fù)外科的核心理念之一[9]。研究[10]表明術(shù)中術(shù)后適當(dāng)控制液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，可縮短術(shù)后住院時(shí)間。快速康復(fù)外科理念主張以目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行個(gè)體化的補(bǔ)液治療，液體過量和血容量過低均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，增加并發(fā)癥，延長住院時(shí)間。觀察組根據(jù)患者的具體病情由麻醉師和醫(yī)生共同制定個(gè)性化液體治療方案，主張適當(dāng)輸液，控制輸液速度，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的中心靜脈壓，出血量、尿量等出入量平衡情況，注意心率等變化，為患者補(bǔ)液治療提供指導(dǎo)，促進(jìn)了患者的恢復(fù)。

1.2.2.5術(shù)后早期活動(dòng) 傳統(tǒng)的護(hù)理方法一般認(rèn)為患者應(yīng)該盡量臥床休息，但術(shù)后長期臥床會(huì)降低肌肉強(qiáng)度，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈血栓的形成?？焖倏祻?fù)外科主張術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少肺部感染和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[11]。觀察組患者，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后強(qiáng)調(diào)的是頭頸部制動(dòng)，頭頸部制動(dòng)期間，鼓勵(lì)和協(xié)助患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)上肢和下肢(床上功能鍛煉)，采用軸線翻身方法護(hù)理患者，定時(shí)翻身，拍背，注意舒適護(hù)理的應(yīng)用。皮瓣成活后鼓勵(lì)患者早期下床，由康復(fù)師制定具體的活動(dòng)護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)目標(biāo)，護(hù)理人員與患者共同保證術(shù)后運(yùn)動(dòng)的有效落實(shí)。

1.2.2.6負(fù)壓引流管的護(hù)理 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后放置負(fù)壓引流管，主要是為了引流傷口內(nèi)的積血、積液，消除死腔，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合?？焖倏祻?fù)外科主張：根據(jù)術(shù)中情況需放置引流管者，應(yīng)根據(jù)引流液的性質(zhì)、顏色和量的改變而盡早給予拔除。避免放置時(shí)間過長引起相關(guān)的并發(fā)癥或不適反應(yīng)，影響患者術(shù)后活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙而延遲康復(fù)。因此，觀察組根據(jù)引流情況及機(jī)體情況給予盡早拔除負(fù)壓引流管。

1.2.2.7術(shù)后早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練及早期進(jìn)食 術(shù)后充分的營養(yǎng)支持是快速康復(fù)的前提，尤其是早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間是等排氣后。觀察組由我院營養(yǎng)師統(tǒng)一制定營養(yǎng)均衡計(jì)劃及配置腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后6 h即開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的進(jìn)食情況由醫(yī)師、護(hù)士及患者親屬共同監(jiān)督。胃管留置期間，由康復(fù)師和醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，指導(dǎo)飲水訓(xùn)練，病情穩(wěn)定、能正常飲水即考慮拔除胃管進(jìn)行口飼流質(zhì)，這樣既有利于傷口愈合，促進(jìn)患者舒適，同時(shí)還保證拔除胃管后患者的正常營養(yǎng)，避免術(shù)后出現(xiàn)胃管不能按計(jì)劃拔除的情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者滿意度：采用科室自擬的滿意度調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理的滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，內(nèi)容涉及對(duì)醫(yī)生及護(hù)士的技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度、提供的指導(dǎo)等內(nèi)容，問卷均于患者出院當(dāng)日填寫。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后負(fù)壓引流管和胃管平均留置時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間及平均輸液時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率等描述，計(jì)量資料采用描述性分析。統(tǒng)計(jì)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較 見表1。

表1 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 快速康復(fù)外科護(hù)理理念體現(xiàn)了“以人為本”的個(gè)性化護(hù)理理念[12]。當(dāng)患者入院后，護(hù)士主動(dòng)為其執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，做好術(shù)前全面評(píng)估及治療，篩選出對(duì)患者手術(shù)和康復(fù)的影響因素，根據(jù)患者的不同心理需求和具體病情，做針對(duì)性、個(gè)性化指導(dǎo)，讓患者以愉悅的心情面對(duì)各種治療；保證護(hù)士較好的實(shí)施床邊護(hù)理、健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，對(duì)患者存在的問題能夠采用專業(yè)化的知識(shí)和技能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以解決，充分滿足患者的需求，使患者得到高質(zhì)量、高水平的安全舒適的服務(wù)與治療。表1結(jié)果顯示，按照“快速康復(fù)”的外科理念，重視服務(wù)質(zhì)量，以促進(jìn)患者快速康復(fù)，護(hù)理服務(wù)實(shí)施后，患者滿意度逐步上升，達(dá)96.55%左右(P<0.05)。

3.2快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用為口腔癌患者保證了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 快速康復(fù)外科的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)依靠3個(gè)環(huán)節(jié)：手術(shù)操作、麻醉及圍手術(shù)期護(hù)理。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中至關(guān)重要,合理的圍手術(shù)期護(hù)理直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)[13]。我們護(hù)理人員在?？祁I(lǐng)域中充當(dāng)醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬的咨詢者、教育者、多學(xué)科協(xié)調(diào)者等角色，根據(jù)口腔癌患者的具體病情在營養(yǎng)、傷口、康復(fù)、心理等方面為患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護(hù)理措施，同時(shí)參與其?？祁I(lǐng)域的質(zhì)量改進(jìn)和科研活動(dòng)，對(duì)外不斷整合有關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究結(jié)果，減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達(dá)到減輕患者生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥的目的。從表1可以得出：術(shù)后觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后平均輸液時(shí)間、術(shù)后平均胃管留置時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后平均負(fù)壓引流管留置時(shí)間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后均無死亡病例。

綜上所述，F(xiàn)TS護(hù)理程序是一種合理、安全、有效的護(hù)理程序，應(yīng)用于股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌患者中，效果理想。我們在護(hù)理工作中應(yīng)該加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，包括外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)師等，也包括患者和家屬的積極參與，形成一套完善的快速康復(fù)體制，達(dá)到快速康復(fù)全員化，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有利于融洽護(hù)患關(guān)系和提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

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秦兆英(1984-)，女，廣西桂林，本科，主管護(hù)師，研究方向：口腔頜面外科護(hù)理

廖瑩，E-mail：350016737@qq.com

R473.78，R739.8

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.017

2017-03-25)