滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表對開角型青光眼患者依從性和治療效果的影響

陳青青 李國珍 沈肇萌

(浙江省寧波市康復(fù)醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表對開角型青光眼患者依從性和治療效果的影響

陳青青 李國珍 沈肇萌

(浙江省寧波市康復(fù)醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

目的探討滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表對開角型青光眼患者依從性和治療效果的影響。方法選取2013年7月-2014年12月在我院診治的106例開角型青光眼患者為研究對象，根據(jù)是否給予滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表將研究對象隨機(jī)分為對照組52例和觀察組54例，比較用藥依從性。納入研究后及1年行OCT檢查測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。結(jié)果兩組相比，觀察組藥物漏點(diǎn)率明顯低于對照組；用藥前洗手、用藥前晃勻、壓迫鼻淚管及壓迫時間的依從性均較對照組有顯著改善。觀察組全周RNFL厚度差值顯著低于對照組。結(jié)論滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表能改善青光眼患者的用藥依從性，延緩疾病進(jìn)展，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

開角型青光眼； 滴眼液； 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層； 指導(dǎo)圖； 護(hù)理

Open angle glaucoma; Eye drops; Retinal nerve fiber layer; Guidance figurd; Nursing

青光眼是一組具有特征性視神經(jīng)損害和視野缺損的慢性眼病，其病程長，呈進(jìn)行性發(fā)展，需要長期、復(fù)雜的治療，局部應(yīng)用滴眼液通常為首選方法。然而滴眼液治療依從性差是一個公認(rèn)的問題[1]，尤其是很多青光眼患者無明顯癥狀，對正確應(yīng)用滴眼液的重要性認(rèn)識不足，據(jù)前面報(bào)道不依從率從5%～80%不等[2]。依從性差是治療失敗的主要因素之一，良好的依從性對于延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要[3]。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)了滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表，用以指導(dǎo)患者用藥，提高患者的依從性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月-2014年12月在我院門診診治的106例(累計(jì)198只眼)青光眼患者為研究對象，所有參與者正在進(jìn)行單眼或雙眼的單種或多種滴眼液治療，按隨機(jī)數(shù)字表示將106例患者分為對照組52例和觀察組54例，對照組給予常規(guī)診治，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性開角型青光眼的診斷。(2)有典型的青光眼視神經(jīng)損害的形態(tài)學(xué)特征。(3)未合并其他可導(dǎo)致繼發(fā)性眼壓升高、視神經(jīng)病變或視野病變的疾病。有認(rèn)知障礙者、無法自行使用滴眼液者排除在外。研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象或其家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1OCT檢查 初次OCT檢查采用Stratus OCT 3000成像儀(Carl Zeiss Meditec公司，操作軟件版本4.0.7)測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(Retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度，患者下頜置于頜架上，被檢眼注視鏡頭內(nèi)的固視點(diǎn)。操作人員在監(jiān)視器上觀察被掃描的部位及患者的注視情況，以視盤為中心，采用Fast RNFL Thickness掃描程序?qū)σ暠P周圍視網(wǎng)膜進(jìn)行環(huán)形掃描，應(yīng)用雙眼RNFL平均分析程序處理數(shù)據(jù)，檢測出全周RNFL平均厚度。入組后1年進(jìn)行OCT復(fù)查全周RNFL平均厚度，方法同前。

1.2.2滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖 對照組采取常規(guī)診治方法。觀察組使用滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖：洗手、搖晃均勻、滴藥(避免眼藥瓶口接觸眼睛或睫毛)、壓迫鼻淚管5 min、兩種藥物之間間隔5 min、先用滴眼液后用眼藥膏。圖的下方為一個表格，第一行為藥物名稱(自行填寫)，第一列為藥物應(yīng)用時間(自行調(diào)整)，最后一行為滴注眼睛(雙側(cè)、左側(cè)、右側(cè))。將圖表貼在房間內(nèi)醒目的地方，并將相應(yīng)的藥物置于與表中藥物對應(yīng)的位置以免混淆。見圖1。

圖1 滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖

1.3評價指標(biāo)

1.3.1依從性調(diào)查 入組后3個月進(jìn)行依從性調(diào)查。由調(diào)查人員直接將量表發(fā)放給研究對象，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，然后由參與者獨(dú)立完成。回收問卷時，調(diào)查人員核查無誤后收回。調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)的問卷，主要內(nèi)容包括漏滴藥物、滴藥之前洗手、滴藥之前晃勻等。

1.3.2兩組全周RNFL厚度差值 兩組分別于入組時與治療1年后進(jìn)行全周RNFL厚度差值檢測。

2 結(jié)果

2.1兩組患者依從性比較 見表2。

表2 兩組之間用藥依從性的比較 例(%)

續(xù)表2 兩組之間用藥依從性的比較 例(%)

2.2RNFL厚度改變比較 對照組和觀察組各有1例失訪，兩例和1例行手術(shù)治療，排除后2組分別有49例(93只眼)、52例(96只眼)納入分析，兩組全周RNFL厚度差值觀察組[3.5(-1.1-10.4)μm]顯著低于對照組[5.4(-0.5-12.5)μm](u=3.148，P=0.002)。

3 討論

與口服藥物不同，局部應(yīng)用滴眼液的程序相對更為繁瑣和復(fù)雜，因此青光眼患者的藥物依從性較差是一個公認(rèn)的問題[1]。本研究表明，未進(jìn)行干預(yù)的對照組患者有較高的漏點(diǎn)情況，與胡春玲[4]、王緋華[5]等的研究結(jié)果相似。國外Sleath等[6]一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，44%的患者報(bào)告經(jīng)常漏點(diǎn)眼睛。同時，本研究進(jìn)一步調(diào)查了患者在用藥過程中的具體步驟以評估規(guī)范情況，發(fā)現(xiàn)對照組在某些方面如用藥前洗手、用藥前晃勻等均未引起足夠重視，存在明顯問題，進(jìn)一步提示患者的滴眼液應(yīng)用依從性差。如何改善青光眼患者局部應(yīng)用滴眼液的依從性是眼科醫(yī)護(hù)人員比較關(guān)注的問題。本研究在觀察組中應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的用藥指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)觀察組的用藥規(guī)范性明顯改善，提示該用藥指導(dǎo)對于改善依從性有一定的作用。教育、個體差異是影響患者依從性的重要因素[7]。本用藥指導(dǎo)的設(shè)計(jì)理念是通過形象簡單的示意圖，提醒患者用藥，并加強(qiáng)對患者的教育，盡可能地讓患者對用藥步驟有一個透徹的理解，消除用藥時的困惑或懈怠。

目前有關(guān)青光眼患者藥物依從性與臨床結(jié)局之間的報(bào)道較少。劉曦等[8]研究發(fā)現(xiàn)，藥物依從性低于80%的患者視野缺損程度更嚴(yán)重。胡春玲[9]的結(jié)果與之不同，未發(fā)現(xiàn)視野缺損的年變化量與依從性相關(guān)，考慮與觀察時間相對較短有關(guān)。青光眼的病理損害基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索的損害，從而導(dǎo)致盤沿、視盤凹陷形態(tài)和RNFL厚度的改變。研究[9]表明，RNFL的改變早于視野缺損，應(yīng)用OCT能對RNFL進(jìn)行精確測量，對于青光眼的早期診斷、判斷疾病進(jìn)展均有重要作用。本研究采用靈敏度更高的RNFL為觀測指標(biāo)，而非視野缺損，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的RNFL改變顯著低于對照組，提示依從性良好的患者疾病進(jìn)展較慢，預(yù)后較好。

隨著智能手機(jī)的普及，利用現(xiàn)代通訊設(shè)備改善藥物依從性的研究越來越多，包括短信教育[8]、微信教育等。然而，由于諸多因素的影響，如難以熟練應(yīng)用智能手機(jī)，這些措施在某些患者尤其是老年患者中難以普及。有研究[1]表明，應(yīng)用藥物盒可顯著提高服用多種藥物的老年患者獨(dú)立管理自己藥物的能力，并認(rèn)為其提高依從性的作用并不遜色于現(xiàn)代信息技術(shù)。本研究中的滴眼液應(yīng)用指導(dǎo)圖表與之相似，簡單明了，生動形象，無額外成本，不依賴于信息和通信技術(shù)素養(yǎng)，適用范圍廣，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] Gupta R,Patil B,Shah B M,et al.Evaluating eye drop instillation technique in glaucoma patients[J].J Glaucoma,2012,21(3): 189-192.

[2] 胡春玲，王帥，吳麗萍，等.上海張廟地區(qū)青光眼病人局部藥物治療依從性調(diào)查[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，28(11)：1270-1272.

[3] Lu V H,Goldberg I,Lu C Y.Use of glaucoma medications: state of the science and directions for observational research[J].Am J Ophthalmol,2010,150(2): 569-574.

[4] 胡春玲，吳麗萍，李佩晗，等.健康教育對社區(qū)青光眼患者局部用藥依從性影響的分析[J].國際眼科雜志，2012，12(3)：533-535.

[5] 王緋華.隨訪性護(hù)理對門診青光眼患者用藥依從性的影響[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志，2014，4(6)：351-353.

[6] Sleath B,Robin A L,Covert D,et al.Patient reported behavior and problems in using glaucoma medications[J].Ophthalmology,2006,113(1): 431-436.

[7] 劉溢思，李怡然，吳瑛.短信教育改善急性冠狀動脈綜合征患者介入術(shù)后服藥依從性的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(6)：660-665.

[8] 劉曦，宋玉偉，何清.青光眼患者藥物依從性、滴眼液使用方法及視野缺損嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(29)：83-87.

[9] 郭慧敏.OCT檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在青光眼診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(7)：1281-1283.

[10] Mira J J,Navarro I,Botella F,et al.A Spanish pillbox app for elderly patients taking multiple medications: randomized controlled trial[J].J Med Internet Res,2014,16(4):99.

陳青青(1986-)，女，浙江寧波，本科，主管護(hù)師，研究方向：眼科護(hù)理

R473.77

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.016

2017-03-26)