腎病專病營養(yǎng)管理手冊在IgA腎病患者飲食管理中的應(yīng)用

鄧俊娜 石鈺 陳艷 何靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

腎病專病營養(yǎng)管理手冊在IgA腎病患者飲食管理中的應(yīng)用

鄧俊娜 石鈺 陳艷 何靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

目的評價腎病專病營養(yǎng)管理手冊在IgA腎病患者飲食管理中的應(yīng)用效果。方法將141例IgA腎病患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組采用腎病專病營養(yǎng)管理手冊進行飲食管理，只需要查詢手冊即可快速搭配適合患者的個體化食譜，對照組采用傳統(tǒng)飲食管理法，隨訪12個月，評價入組第1天、隨訪3個月、隨訪6個月、隨訪12個月的腎小球濾過率、飲食達標(biāo)情況、SGA評分、BMI以及血紅蛋白等生理指標(biāo)。結(jié)果觀察組與對照組比較，飲食達標(biāo)率較高，血尿酸、血清白蛋白、血紅蛋白、BMI等生理指標(biāo)得到有效改善。結(jié)論腎病專病營養(yǎng)管理手冊，可提高患者飲食達標(biāo)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腎病專病管理； IgA腎??； 飲食管理； 營養(yǎng)管理手冊

Management of nephropathy; IgA nephropathy; Diet management; Nutrition management manual

IgA腎病(Immunoglobulin A nephrology，IgAN)是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積為特點的原發(fā)性腎小球腎炎，其中約20%～40%的IgA腎病患者在發(fā)病20年內(nèi)進展為終末期腎病，是全球范圍最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因[1-2]。在腎病患者的治療過程中，營養(yǎng)管理具有非常重要的地位，可以提高患者生活質(zhì)量、改善患者臨床癥狀、減少并發(fā)癥以及延緩腎病的發(fā)展[3]。目前關(guān)于腎臟病的營養(yǎng)管理主要依靠傳統(tǒng)營養(yǎng)管理法，但此方法在臨床使用過程中存在許多問題。本研究分別使用腎病專病營養(yǎng)管理手冊與傳統(tǒng)營養(yǎng)管理法對IgA腎病患者進行營養(yǎng)干預(yù)，比較兩種方法對IgA腎病患者的飲食達標(biāo)情況、營養(yǎng)評分以及生化指標(biāo)的影響，旨在尋找更有效的營養(yǎng)干預(yù)方法，以達到保持腎病患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1-3月在我院腎臟內(nèi)科就診的141例病理診斷為IgA腎病的患者。按照加入慢性腎病管理中心的先后順序隨機分為兩組：觀察組71例，使用腎病專病營養(yǎng)管理手冊；對照組70例，應(yīng)用傳統(tǒng)營養(yǎng)管理法。本研究主要選擇IgA腎病III級的患者為研究對象。其中，男71例，女70例；年齡18～62歲；文化程度：初中及以下43例，高中33例，大專25例，本科及以上40例；合并癥：合并心血管疾病32例，合并貧血58例，合并高尿酸血癥83例，合并糖尿病12例；慢性腎臟病分期：按照美國國家腎臟病基金會制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：CKD-1期55例，CKD-2期37例，CKD-3期39例，CKD-4期10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且腎活檢病理診斷為IgA腎病III級。(2)年齡：18～65歲。(3)簽署知情同意書，能配合按期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合定期隨訪者。(2)合并嚴(yán)重心、腦等器官疾??；口腔或消化道嚴(yán)重疾?。粐?yán)重的精神疾病。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、合并癥、病程分期、IgA腎病Lee氏分級等一般資料比較差異無系統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2方法

1.2.1觀察組

1.2.1.1腎病專病營養(yǎng)管理手冊 使用我院腎內(nèi)科慢性腎病管理中心自制的腎病營養(yǎng)管理手冊，管理手冊的原則為個體化管理方案應(yīng)用，保證蛋白質(zhì)及熱量的合理攝入，注意飲食禁忌。主要步驟為：(1)營養(yǎng)評估：評估內(nèi)容包括患者腎小球濾過率、生化指標(biāo)、BMI、勞動強度、日常飲食習(xí)慣。由慢性腎病管理中心專職營養(yǎng)師對患者進行相應(yīng)的營養(yǎng)評估并制定個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案后填寫在手冊對應(yīng)隨訪頁，如首次就登記在首次隨訪頁。隨訪頁內(nèi)容包括患者隨訪時間及下次隨訪時間、身高、體質(zhì)量、BMI、檢驗檢查、癥狀體征、營養(yǎng)評估(每日蛋白質(zhì)、熱量攝入的量，飲食禁忌編碼等)欄。(2)膳食配餐表：每一頁分為上下兩部分，上部分為蛋白質(zhì)頁(優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))，下部分為熱量頁(不包含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))。為上下活動頁，即可選擇第一頁或第二頁上部分與第二頁下部分或其他頁下部分隨意搭配。蛋白質(zhì)包含11項：7～70 g，每增加7 g為一項，每項占一頁(上半部分)，患者根據(jù)營養(yǎng)師登記的個人飲食計劃中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量選擇合適的項目即可，每個項目也明確標(biāo)記食物的熱量、脂肪含量等。熱量部分包含11項：不包含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，主要包括主食、蔬菜等，熱量1 200～3 000 kcal，每180 kcal為一項，每項占一頁(下半部分)。此表主要提供每日攝入總熱量減去優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物熱量后還需要補充的熱量?；颊呙咳諗z入總熱量也可在隨訪頁中的個人飲食計劃欄查詢到。蛋白質(zhì)、熱量項目內(nèi)容每一項都包含了多個含有相同蛋白質(zhì)或熱量的食譜，患者可以根據(jù)自己的飲食偏好與經(jīng)濟狀況選擇食譜。(3)麥淀粉食物表：常見的麥淀粉制品，列出每100 g食物中的熱量及所含其他成分量，主要用于患者加餐或補充不足的熱量。(4)飲食禁忌表：包括患者需要禁食或限制食用的食物，如高尿酸血癥患者避免攝入高嘌呤食物。列表包含多個順序編號的表格如高鉀食物表、高磷食物表、高脂肪高膽固醇食物表、高嘌呤食物表、高鈉食物表、感光食物列表等?；颊吒鶕?jù)個人計劃表中飲食禁忌欄內(nèi)登記的編碼，查找需要注意的飲食禁忌表。(5)常見量具：利用圖片將日常生活中常見的容器、餐具的容量進行標(biāo)示，便于患者計算攝入量。在手冊最后還附有常見食物的“食品蛋白質(zhì)交換表”，患者可以進行等量替換膳食配餐表內(nèi)食譜中的某些食物，以滿足患者口味多樣化以及飲食均衡的需要。

1.2.1.2腎病專病營養(yǎng)管理手冊使用指導(dǎo) 患者明確診斷后，由慢性腎病管理中心的專職管理人員接待患者，向患者詳細(xì)講解營養(yǎng)管理對慢性腎臟病及相關(guān)合并癥的作用以及飲食干預(yù)實施的必要性。由營養(yǎng)師對患者進行評估，制定初步管理方案，并發(fā)放腎病專病營養(yǎng)管理手冊。手冊內(nèi)附有使用說明書，由營養(yǎng)師現(xiàn)場講解管理手冊的使用方法，要求患者或家屬出院前熟練掌握，以確保院外的正確使用。出院后第1周、第2周、第4周各進行1次電話隨訪，了解患者手冊使用以及營養(yǎng)干預(yù)實施過程中的疑難點及時給予解答并找出合理的解決方法。初期每月門診隨訪1次，后逐漸調(diào)整為2～3月門診隨訪1次。門診隨訪時由專職管理人員結(jié)合患者院外飲食情況，生化指標(biāo)以及量表調(diào)查進行管理效果的評估及管理計劃的調(diào)整，并將最新個人營養(yǎng)管理方案記錄在當(dāng)次隨訪頁，督促患者實施以保證營養(yǎng)干預(yù)的有效性。

1.2.1.3腎病專病營養(yǎng)管理手冊使用注意事項 (1)手冊發(fā)放前，通過宣傳資料以及健康教育講座讓患者學(xué)習(xí)IgA腎病的疾病、治療以及護理的相關(guān)知識，了解飲食與疾病的關(guān)系以及營養(yǎng)管理的重要性。(2)慢性腎病專職管理人員需具備營養(yǎng)師資格或邀請具有資質(zhì)的營養(yǎng)師為患者制定或調(diào)整營養(yǎng)管理計劃。建立管理計劃前，需記錄三日飲食，了解患者的日常飲食習(xí)慣。(3)慢性腎病專職管理人員需詳細(xì)介紹管理手冊的使用方法，并在整個隨訪管理過程中及時督促患者計劃的實施以及做好效果評價工作。(4)指導(dǎo)患者定期門診隨訪，初期1次/月，根據(jù)實施評價效果適當(dāng)調(diào)整復(fù)診時間。門診隨訪時需重新評估患者，合理調(diào)整營養(yǎng)管理方案。(5)利用食物模型、模具強化患者對食物量化由抽象轉(zhuǎn)化為具體，利于自我管理能力提升。(6)保持良好的護患關(guān)系，通過門診隨訪、電話、微信等多途徑咨詢平臺及時耐心的解答患者的疑問以及患者出院后在使用營養(yǎng)管理手冊過程中遇到的問題，利于管理工作的開展與實施。(7)加強與患者家屬的溝通，家屬的支持與幫助可以提高慢性腎臟病患者的飲食依從性。(8)對于文盲或者文化水平較低無法正確使用營養(yǎng)管理手冊的患者，CKD專職管理人員應(yīng)為患者制定詳細(xì)的飲食食譜，指導(dǎo)患者及家屬按照食譜執(zhí)行即可。

1.2.2對照組 傳統(tǒng)營養(yǎng)管理法按照常規(guī)方法進行：(1)計算患者的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=身高cm-105)。(2)計算熱量：參考國內(nèi)的《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》[5]保證每天的熱量攝入維持在30～35 kcal/kg。(3)計算蛋白質(zhì)：按照共識[5]根據(jù)CKD分期計算該期患者的蛋白質(zhì)攝入要求(該期蛋白質(zhì)攝入推薦g/kg/d×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)，必要時補充必需氨基酸。(4)各種維生素及葉酸應(yīng)該適當(dāng)補充，合理攝入含磷、鉀高食物。其余步驟同腎病專病營養(yǎng)管理手冊使用組。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1飲食達標(biāo)情況評估 從患者加入管理中心第1天至隨訪3個月，利用膳食記錄表，要求患者或家屬連續(xù)填寫至少3日飲食記錄，記錄表包括進餐時間、食物原料名稱及原料重量3項內(nèi)容。指導(dǎo)患者盡量使用同一量具，所有原料重量為生重。有研究[6]指出，只有少部分患者愿意做飲食記錄，其他患者都因各種原因不愿意配合。因此，隨訪3個月后對于飲食規(guī)律患者可改用稱重法和記賬法了解每個月食物消耗的總量，對于飲食不規(guī)律者仍繼續(xù)采用3日飲食記錄表連續(xù)記錄。記錄結(jié)果由慢性腎病管理中心營養(yǎng)師及專職護士進行計算，了解患者每日實際熱量、蛋白質(zhì)、其他營養(yǎng)素的攝入量以及患者的飲食習(xí)慣。熱量與蛋白質(zhì)攝入量均達標(biāo)則為患者飲食達標(biāo)，其中任一項未達標(biāo)則為飲食不達標(biāo)。

1.3.2營養(yǎng)評估 主要采用SGA量表進行評估，主觀綜合性營養(yǎng)評估(Subjective global assessment，SGA)是國際上推薦使用的綜合營養(yǎng)評估工具之一[7]，兩組患者在入組第1天、隨訪3個月、隨訪6個月、隨訪12個月填寫SGA量表。

1.3.3生理指標(biāo) 生理指標(biāo)包括腎小球濾過率(eGFR)、尿酸(UA)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、24 h尿蛋白定量(24-UP)，于入組第1天、隨訪3個月、隨訪6個月、隨訪12個月，監(jiān)測相關(guān)生理指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者飲食達標(biāo)情況的比較 見表1。

表1 患者飲食達標(biāo)情況比較 例

2.2兩組患者營養(yǎng)評分的比較 見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)評分的比較 分

2.3兩組患者生理指標(biāo)的比較 見表3～表6。

表3 入組第1天兩組患者生理指標(biāo)的比較

表4 隨訪3個月兩組患者生理指標(biāo)的比較

表5 隨訪6個月兩組患者生理指標(biāo)的比較

表6 隨訪12個月兩組患者生理指標(biāo)的比較

3 討論

3.1IgA腎病是一種進展性腎臟疾病 IgA腎病約占我國原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%，而且每10年約有20%的患者進展到慢性腎衰竭[9]。臨床上往往有多種因素同時存在影響其預(yù)后，尿蛋白、血肌酐及Lee氏病理分級是影響IgA腎病預(yù)后的獨立危險因素[10]，低白蛋白血癥、高尿酸血癥、貧血等也會加劇疾病的進展[11]。另外一項回顧性研究[12]顯示，擁有偏高的體質(zhì)量指數(shù)的IgA患者，疾病的嚴(yán)重程度及尿蛋白緩解趨勢均較中低BMI患者更差。

3.2IgA腎病營養(yǎng)管理現(xiàn)狀 營養(yǎng)失衡是慢性腎臟病患者最常見的臨床并發(fā)癥之一，也是疾病進展的重要影響因素[7]。因此，正確的營養(yǎng)攝入對CKD患者的預(yù)后影響較大。目前大部分關(guān)于飲食營養(yǎng)管理的研究主要集中在糖尿病，對于腎臟疾病專病營養(yǎng)管理的介紹較少。以往慢性腎病患者的營養(yǎng)干預(yù)主要是依靠傳統(tǒng)營養(yǎng)管理法來開展，此方法雖然有效，但每次計算相對復(fù)雜、耗時較長，缺乏精準(zhǔn)性，患者及家屬也不易掌握，不能在現(xiàn)實生活中靈活應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病III級患者飲食現(xiàn)狀不容樂觀：從患者的膳食日記中發(fā)現(xiàn)，141例患者飲食達標(biāo)為37例(26.2%)，未達標(biāo)患者中蛋白質(zhì)攝入不足為46例(44.2%)，蛋白質(zhì)攝入超標(biāo)為45例(43.3%)，蛋白質(zhì)攝入過多會加重尿毒癥癥狀，蛋白質(zhì)攝入過少，患者營養(yǎng)狀況下降，也會加速慢性腎臟病的進程。另外，根據(jù)患者的飲食記錄發(fā)現(xiàn)，大部分患者日常飲食偏好肉類食物，油炸類高熱量食物以及高鈉食物。這直接影響到患者的BMI、血壓、血脂膽固醇等指標(biāo)控制。

3.3腎病專病營養(yǎng)管理手冊 本研究設(shè)計的腎病專病營養(yǎng)管理手冊便于隨身攜帶，使用方法簡單，僅需要按照個人計劃對照相應(yīng)的食物分類表即可快速地查出適合自己的每日食譜，并可以根據(jù)個人喜好進行替換組合。對于腎病專職管理人員或醫(yī)護人員來說，減少每次詳細(xì)計算和制定食譜的時間，也利于飲食宣教的開展。對于患者及家屬來說，此管理手冊便于患者及家屬快速掌握，可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣選擇合適的食譜，大大提高了患者的依從性以及院外自我飲食管理能力。

3.4兩種方法實施效果評價 兩組患者在隨訪3個月、6個月、12個月飲食達標(biāo)情況、SGA評分、血尿酸、血清白蛋白、血紅蛋白、BMI、血脂、膽固醇、24 h尿蛋白定量情況優(yōu)于對照組，提示使用腎病專病營養(yǎng)管理手冊可提高患者的飲食達標(biāo)率，有效改善慢性腎病患者的營養(yǎng)狀況。而腎小球濾過率沒有得到明顯改善，可能與患者具體的病情及干預(yù)時間有關(guān)，此研究觀察時間僅為隨訪12個月，在后續(xù)研究中可延長隨訪時間繼續(xù)觀察對生理指標(biāo)的影響。

綜上所述，腎病專病營養(yǎng)管理手冊的使用，有利于患者快速查詢、掌握飲食要點并能強化患者遵醫(yī)行為，調(diào)動患者主觀能動性，提高患者飲食的長期依從性，改善患者的營養(yǎng)狀況，一定程度上提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，還可以提高健康教育的有效性，使慢病管理從院內(nèi)延續(xù)到院外，值得推廣使用。

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第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院臨床護理科研基金(編號：2015XQHLYG-07)

鄧俊娜(1984-)，女，本科，主管護師，從事慢性腎臟病專病管理工作

何靜，E-mail：499051935@qq.com

R473.58，R586.3

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.015

2016-12-30)