鼻膽管引流術(shù)安全管理的效果研究

曹英 楊陽(yáng) 譚錦風(fēng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

鼻膽管引流術(shù)安全管理的效果研究

曹英 楊陽(yáng) 譚錦風(fēng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

目的探討鼻膽管引流術(shù)中安全管理策略的應(yīng)用效果。方法選取2014年1月-2015年12月在我院肝膽外科住院并留置鼻膽管的419例患者，按入院時(shí)間分為對(duì)照組203例和觀察組216例，對(duì)照組患者行常規(guī)鼻膽管管理，觀察組采用安全管理策略，包括成立專項(xiàng)管理小組，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，改良固定方法，改變排班模式，制定應(yīng)急預(yù)案。結(jié)果兩組比較，觀察組不良事件的發(fā)生率、局部皮膚反應(yīng)和不舒適發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻膽管的安全管理，能夠降低不良事件的發(fā)生率，減少患者不適感，提高護(hù)理質(zhì)量和安全性。

鼻膽管引流術(shù)； 安全管理； 護(hù)理

Endoscopic nasal biliary drainage; Safety Management; Nursing

近年來(lái)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio pancreato- graphy，ERCP)因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛接納和采用。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nasal biliary drainage，ENBD)是在ERCP基礎(chǔ)上實(shí)施的一種解除膽管梗阻的有效方法，是內(nèi)鏡下膽總管取石后的一種后治療手段。有研究表明[1-2]，ENBD可有效促進(jìn)患者術(shù)后殘余結(jié)石的排出，減輕膽管壓力，便于乳頭切緣遲發(fā)性出血的治療觀察，對(duì)降低術(shù)后胰腺炎及膽管炎的發(fā)生率具有重要的臨床意義。但鼻膽管的放置會(huì)使患者產(chǎn)生諸多生理不適，如鼻腔干燥、出血、咽喉部刺痛、牽拉感等，因此非計(jì)劃拔管率較高[3]。如何提高患者舒適度，加強(qiáng)護(hù)理工作環(huán)節(jié)監(jiān)控，降低鼻膽管拔管率成為困擾醫(yī)護(hù)人員的又一問(wèn)題。本研究小組完善了鼻膽管安全管理策略，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月-2015年12月在我院肝膽外科住院并留置鼻膽管的419例患者，其中2014年1-12月收治的203例患者為對(duì)照組，2015年1-12月收治的216例患者為觀察組。患者平均年齡(57.6±16.2)歲；男124例，女92例；高中及以上文化程度58例(占26.9%)；其中單純膽管結(jié)石91例，多發(fā)膽管結(jié)石合并膽慢性梗阻性膽管炎45例，膽總管結(jié)石合并急化膿性膽管炎33例，壺腹部周?chē)?4例，膽總管結(jié)石合并急性膽囊炎12例，胰頭癌11例。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病種類、病程等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)鼻膽管護(hù)理方法。觀察組采用鼻膽管安全管理方法，具體如下。

1.2.1非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是安全管理策略的先決條件[4]。本研究小組選拔?？乒ぷ鹘?jīng)歷10年以上、有豐富臨床管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士3名，通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方網(wǎng)、維普期刊網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，查找相關(guān)“鼻膽管引流術(shù)；非計(jì)劃性拔管；安全管理；護(hù)理；質(zhì)量”的文章共53篇，查閱我院留置鼻膽管的病例資料，在醫(yī)院不良事件呈報(bào)系統(tǒng)中檢索相關(guān)鼻膽管不良事件37起，居非計(jì)劃拔管事件第二位，分析鼻膽管非計(jì)劃性拔管的原因及規(guī)律，總結(jié)鼻膽管安全管理中存在的主要問(wèn)題。(1)缺乏鼻膽管安全管理方案。(2)交接班重點(diǎn)不突出、部分重要信息遺漏。(3)低年資護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、特殊時(shí)段如夜間巡視不及時(shí)。(4)管道滑脫高風(fēng)險(xiǎn)患者缺乏警示標(biāo)識(shí)。(5)缺乏專項(xiàng)不良事件應(yīng)急處理流程。(6)部分患者安全意識(shí)薄弱，依從性差。

1.2.2鼻膽管安全管理

1.2.2.1成立專項(xiàng)管理小組，建立導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控機(jī)制 成立鼻膽管專項(xiàng)管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科室質(zhì)控護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，分管不良事件的護(hù)理部主任擔(dān)任咨詢顧問(wèn)，其他成員準(zhǔn)入條件：大專及以上學(xué)歷；主管護(hù)師及以上職稱；?？乒ぷ鹘?jīng)歷5年及以上；經(jīng)培訓(xùn)，相關(guān)理論和操作合格者。通過(guò)會(huì)議討論方式制定鼻膽管安全管理方案，責(zé)任護(hù)士每天依據(jù)李諄等[5]研制的“住院患者管道滑脫危險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：中危管道評(píng)2分，意識(shí)異常評(píng)2分，表達(dá)障礙、頻繁操作、經(jīng)常性更換臥位各評(píng)1分，總分≥4分即為鼻膽管滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)人群，上報(bào)副組長(zhǎng)，床頭張貼紅色“預(yù)防拔管”警示標(biāo)識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和質(zhì)量把控，對(duì)每位留置鼻膽管患者住院期間至少進(jìn)行一次質(zhì)量稽查，副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)因素再評(píng)估，協(xié)助年輕護(hù)士做好高風(fēng)險(xiǎn)患者的管道維護(hù)和管理，小組每月月底召開(kāi)專項(xiàng)整改會(huì)議一次，反饋工作中存在的疏漏，并提出整改意見(jiàn)，做到專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.2改善固定方法，提高引流觀察和預(yù)判能力，注重個(gè)體反饋 患者鼻翼及面頰皮脂腺分泌較為旺盛，故膠帶黏性易降低，傳統(tǒng)固定方法易致鼻膽管易松脫移位、脫出。本研究小組在查閱文獻(xiàn)和不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，改良了鼻膽管固定方法：取一段長(zhǎng)約1 cm的橡膠管，中間剪對(duì)穿直徑約0.1 cm的小孔，選用一次性棉繩穿入橡膠管中，橡膠管停留中間位置，將鼻膽管從對(duì)穿小孔穿過(guò)，將兩側(cè)棉繩掛于兩耳，將鼻膽管繞同側(cè)耳朵3圈，用10 cm×11.5 cm的3M透明敷貼貼于面頰。應(yīng)注意適當(dāng)控制棉繩松緊，減少牽拉，保持鼻膽管在鼻腔正中，避免壓迫鼻腔周?chē)つw，減少患者的不適感。注意評(píng)估患者生命體征、腹痛、黃疸、睡眠及大小便情況；保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量；監(jiān)測(cè)患者淀粉酶、血常規(guī)等生化指標(biāo)；預(yù)防管路滑脫，加強(qiáng)健康教育力度，注重患者個(gè)人感受反饋；若患者出現(xiàn)咽喉炎癥反應(yīng)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予1%利多卡因加地塞米松噴霧，緩解咽喉部不適反應(yīng)。

1.2.2.3改變排班模式，加強(qiáng)夜間巡視力度，標(biāo)準(zhǔn)化管道交接班內(nèi)容 鼻膽管不良事件夜間頻發(fā)，與人力資源配置不足有關(guān)，經(jīng)小組討論，科室手術(shù)日增加助晚班，根據(jù)當(dāng)天手術(shù)量，實(shí)行彈性排班，做到新老搭配，充分、合理利用人力資源，并對(duì)非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者增加巡視頻率。同時(shí)，為避免重要信息遺漏，完善了標(biāo)準(zhǔn)化管道交接班內(nèi)容，包括患者鼻膽管留置時(shí)間、目的、長(zhǎng)度、管道滑脫危險(xiǎn)評(píng)分、患者配合度、現(xiàn)維護(hù)情況等，提高低年資護(hù)士的重視度，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而降低鼻膽管不良事件發(fā)生率。

1.2.2.4制定應(yīng)急預(yù)案，將不良事件危害最小化 鼻膽管相關(guān)的不良事件有管道滑脫、移位、堵塞、折斷、出血、穿孔等。鼻膽管專項(xiàng)管理小組制訂鼻膽管不良事件應(yīng)急方案并進(jìn)行模擬情景演練。一旦發(fā)生管路折斷，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)首先安撫患者，穩(wěn)定患者情緒，立即通知醫(yī)生手術(shù)拔除導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管前端完整性。導(dǎo)管阻塞：及時(shí)調(diào)整體位，采用生理鹽水100 mL反復(fù)沖洗導(dǎo)管，若不能解除阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，拔出鼻膽管，有必要須重新置管。大出血及穿孔：術(shù)后患者鼻膽管或胃管引流出血性液或患者出現(xiàn)嘔血、血壓下降等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)和尿量，保持靜脈通路通暢、吸氧、止血、保暖，如患者上腹痛逐漸加重，或伴有腹膜刺激征，腹部平片有穿孔的可能，則考慮手術(shù)治療。平時(shí)沖洗時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，壓力不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快。出現(xiàn)鼻膽管不良事件進(jìn)行緊急處理后，當(dāng)班護(hù)士24 h內(nèi)在醫(yī)院不良事件呈報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)事件經(jīng)過(guò)，并向?qū)ｍ?xiàng)小組口頭匯報(bào)，專項(xiàng)管理小組成員及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看，評(píng)估不良事件發(fā)生原因，討論制訂整改方案，改進(jìn)方案實(shí)施后7 d內(nèi)進(jìn)行再次稽查，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組不良事件發(fā)生情況，評(píng)估患者舒適度和滿意度。

2 結(jié)果

2.1兩組鼻膽管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率8.33%，低于對(duì)照組的20.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻膽管不良事件發(fā)生情況比較 例

2.2兩組患者舒適度、滿意度情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒適度、滿意度情況比較 例

3 討論

3.1各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)要素控制，降低不良事件發(fā)生率 冰山理論認(rèn)為[6]，嚴(yán)重事故和安全隱患之間存在正相關(guān)關(guān)系，若能減少安全隱患，嚴(yán)重事故的發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)降低。ENBD是臨床上解除膽管梗阻、減輕膽道壓力一種重要的后續(xù)治療手段，護(hù)理各環(huán)節(jié)中任何一項(xiàng)操作不當(dāng)均可影響其治療效果。要確保護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)性，必須強(qiáng)化事前控制和規(guī)范管理[7]。本課題組通過(guò)文獻(xiàn)回顧和臨床資料分析，對(duì)鼻膽管非計(jì)劃性拔管相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評(píng)估，制訂安全管理方案，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素控制將不良事件發(fā)生后的消極應(yīng)對(duì)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺e極防控。結(jié)果顯示，觀察組鼻膽管不良事件、管路滑脫、移位發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明前饋控制方案在鼻膽管非計(jì)劃性拔管的顯示出較好的效果，提高了護(hù)理質(zhì)量和安全性。

3.2充分尊重個(gè)體化需求，提高了患者舒適度和滿意度 舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化、有效的護(hù)理模式，其主要目的是在患者治療疾病的同時(shí)，使其在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到較為愉悅的狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)從整體護(hù)理的角度出發(fā)，不僅要關(guān)心患者置管后的生理反應(yīng)，也要重視患者心理和社會(huì)需求。徐靜對(duì)外科患者非計(jì)劃拔管的原因分析顯示[8]，導(dǎo)管引起患者的不舒適是造成其自主拔管的主要原因。劉玲的研究[9]表明，采用3M膠帶用于管路的固定，透氣性好且無(wú)需每日更換，可減少患者局部皮膚不良反應(yīng)，減輕不舒適感。本研究小組利用棉繩、透明敷貼改良了鼻膽管固定方法，避免了傳統(tǒng)固定方法易牽拉和壓迫鼻腔周?chē)つw問(wèn)題，提高了患者耐受性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且在臨床工作中，課題組十分注重患者個(gè)體化需要和反饋，不斷改進(jìn)研究方案，使患者—家屬—護(hù)士充分發(fā)揮互動(dòng)效應(yīng)，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.3提高了低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范和處理能力 臨床護(hù)理人員是落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理工作的主力軍，低年資護(hù)士所學(xué)的理論知識(shí)與臨床結(jié)合，存在較長(zhǎng)的磨合期，在該時(shí)期內(nèi)最易發(fā)生護(hù)理安全問(wèn)題[10]。作為鼻膽管引流的主要執(zhí)行者和觀察者，低年資護(hù)士存在風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱、對(duì)異常情況識(shí)別度低、知識(shí)技能掌握不全面等問(wèn)題。通過(guò)，改革排班模式，以老帶新，各能級(jí)護(hù)士尤其是低年資護(hù)士的安全理念、態(tài)度和行為等方面發(fā)生明顯變化，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和規(guī)范操作的自覺(jué)性有了很大提高。同時(shí)，科室完善了交接班制度，使交接班工作重點(diǎn)突出，避免了關(guān)鍵信息遺漏。此外，本研究小組完善了不良事件處理流程，提高了低年資護(hù)士面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，使非計(jì)劃拔管事件的危害性在可控范圍內(nèi)降到了最低，確保了護(hù)理工作規(guī)范、安全、有效地進(jìn)行。

綜上所述，鼻膽管安全管理方案的應(yīng)用降低了管道滑脫和移位的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者舒適度和滿意度，顯示出較好的效果，值得臨床推廣。今后改善方向：(1)安管管理以標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的格式書(shū)面成文，提高護(hù)理人員的依從性。(2)將鼻膽管護(hù)理作為普外科護(hù)士?？苿偃文芰己隧?xiàng)目，納入績(jī)效考核。(3)進(jìn)一步將原始數(shù)據(jù)細(xì)化收集，建立專項(xiàng)數(shù)據(jù)庫(kù)，為后期進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

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曹英(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，護(hù)理部副主任，研究方向：護(hù)理管理

楊陽(yáng)，E-mail：943778757@qq.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.014

2017-05-07)