重癥監(jiān)護室心臟外科術(shù)后護理交接核查單的設(shè)計與應(yīng)用

杭鶯 劉馬超 徐艷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

·護理管理·

重癥監(jiān)護室心臟外科術(shù)后護理交接核查單的設(shè)計與應(yīng)用

杭鶯 劉馬超 徐艷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

目的通過對心臟重癥監(jiān)護室(ICU)護理交接核查單的設(shè)計，提高心臟外科術(shù)后患者交接班質(zhì)量及護理措施的執(zhí)行率，提高護理質(zhì)量，保證患者安全。方法設(shè)計完成心臟ICU護理交接核查單，于2016年1月將其應(yīng)用于所有行心臟外科手術(shù)后的患者，檢查2016年1月-6月的交接班內(nèi)容的完整性及各項護理措施執(zhí)行情況并對護理質(zhì)量進行抽查，與2015年7月-12月相同內(nèi)容比較。結(jié)果交接核查單中共10項內(nèi)容，使用后護士交接內(nèi)容完整性及護理措施執(zhí)行方面、患者身份識別、診斷、手術(shù)、監(jiān)護儀等7項內(nèi)容的交接質(zhì)量及護理措施執(zhí)行情況均有提高，并可有效提高臨床護理質(zhì)量(P<0.05)。但患者的各項管路、輔助治療及藥物的交接質(zhì)量提高不明顯(P>0.05)。結(jié)論護理交接核查單內(nèi)容適用于心臟ICU患者，可降低交接班內(nèi)容遺漏和錯誤并有效提高護理措施執(zhí)行率，保證患者安全，提高護理質(zhì)量。

交接核查單； 重癥監(jiān)護室； 心臟外科； 護理質(zhì)量

Hand checklist; Intensive care unit; Cardiac surgery; Quality of nursing

ICU護士的交接班對患者的治療及護理的連續(xù)性和準(zhǔn)確性尤為重要[1]。核查單起源于航空業(yè)，是一項防止人類在處理復(fù)雜任務(wù)時，因記憶力或注意力不足而出現(xiàn)失誤的輔助工具[2]。ICU的患者，特別是心臟外科手術(shù)后的患者多有“三多一快”(留置管路多、輔助儀器多、應(yīng)用藥物多、病情變化快)的情況，導(dǎo)致交接班中出現(xiàn)遺漏或錯誤，護理措施執(zhí)行率低，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，影響護理質(zhì)量?，F(xiàn)國內(nèi)外設(shè)計的ICU核查單多為每日評估，時效性不足，且?？铺攸c不突出[3]。本研究旨在設(shè)計一適用于“心臟外科ICU護理交接核查單”，并從2016年1月至6月應(yīng)用于所有心臟外科手術(shù)后患者的交接班中，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2015年7月-2016年6月ICU接受心臟外科手術(shù)后患者131例，按入院順序分為觀察組和對照組，2015年7月-12月收治68例為對照組，2016年1月-6月63例為觀察組，所有入選對象未出現(xiàn)術(shù)后返回ICU當(dāng)班次死亡者，故無排除對象。對照組男37例，女31例，平均年齡(68.03±9.55)歲，冠狀動脈旁路移植術(shù)39例、心臟瓣膜置換術(shù)25例及心臟射頻消融術(shù)4例，體外循環(huán)下手術(shù)50例、非體外循環(huán)下手術(shù)18例，APACHE Ⅱ評分(12.09±2.32)分，ICU平均留住時間(4.35±2.81)d，交接班所需時間(334.91±45.14)s。觀察組男44例，女19例，平均年齡(64.84±10.28)歲，冠狀動脈旁路移植術(shù)36例、心臟瓣膜置換術(shù)18例及心臟射頻消融術(shù)9例，體外循環(huán)下手術(shù)46例、非體外循環(huán)下手術(shù)17例，APACHE Ⅱ評分(12.17±2.31)分，ICU平均留住時間(4.19±2.72)d，交接班所需時間(347.06±45.25)s。兩組患者性別、年齡、手術(shù)、是否體外循環(huán)、APACHE Ⅱ評分及ICU停留時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法及評價標(biāo)準(zhǔn) 對照組：依照傳統(tǒng)口述交接班方法進行交接。觀察組：根據(jù)護理交接核查單使用方法進行交接。對2015年7月-2016年6月每班次交接班內(nèi)容及護理措施執(zhí)行情況進行檢查，如：患者腕帶佩戴、護理高風(fēng)險標(biāo)識應(yīng)用、患者各種管路評估、使用呼吸機或采用腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高角度是否到位及護理病歷書寫情況等。白班由護士長及主責(zé)護士進行檢查，周末及夜間由主責(zé)護士及夜班組長進行檢查，同時記錄每位患者交接班所需時間。護理質(zhì)量評價由護士長抽查，評價標(biāo)準(zhǔn)參考院內(nèi)《醫(yī)院管理與規(guī)章制度》、《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《護理質(zhì)量與管理評價》及《疾病護理常規(guī)》，應(yīng)用護理部設(shè)計的“臨床服務(wù)質(zhì)量評價表”進行評分，其內(nèi)容涵蓋消毒隔離、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、病歷書寫及患者滿意度等項目，其內(nèi)容及效度均由護理專家審定通過，各項評分滿分均為100分。

1.3交接單設(shè)計與臨床使用

1.3.1設(shè)計 護理交接核查單設(shè)計通過我科ICU護理質(zhì)量小組及主治醫(yī)生的一致通過。核查單采用A4紙正面記錄，縱向排版。橫向主要分為3部分：(1)楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、入ICU時間、評估日期等；(2)交接內(nèi)容：根據(jù)適用于心臟ICU護理觀察要點，總共設(shè)立包括患者身份識別、診斷、手術(shù)、監(jiān)護儀、給氧方式、管路、輔助治療、評估、用藥及其他10項內(nèi)容，縱向根據(jù)科室需要分為三個班次[白班(08∶00～18∶00)、小夜班(18∶00～01∶30)、大夜班(01∶30～08∶00)]，每班次在交接過程中由交接班護士共同進行床旁交接，查看患者后，由接班護士根據(jù)患者實際情況進行填寫，涉及項目交接確認后在“□”注明“√”，不涉及項目注明“×”；(3)簽字：交接完成后由責(zé)任護士填寫交接核查單并簽字，見表1。

表1 心臟ICU護理交接核查單 日期

1.3.2臨床使用

1.3.2.1學(xué)習(xí)培訓(xùn) 組織ICU護士進行學(xué)習(xí)，逐項進行講解并實際示范；并將所有護士進行分組，以小組形式學(xué)習(xí)并使用，對提出的問題及時討論并解決，提高學(xué)習(xí)效率。

1.3.2.2使用方法 ICU患者病情危重，應(yīng)動態(tài)評估及監(jiān)測?；颊呓唤雍瞬閱螒?yīng)在患者入ICU后第一次交接班即開始使用，每班次在交接過程中由交接班護士共同進行床旁交接，查看患者后，由接班護士根據(jù)患者實際情況進行填寫，涉及項目交接確認后在“□”注明“√”，不涉及項目注明“×”，有特殊需要交接的內(nèi)容，如需特別注意的陽性檢查或檢驗結(jié)果、特殊用藥可記錄于“其他”中，沒有則在該項后填寫“無”。每個項目出現(xiàn)特殊情況需注明，可在該班后的橫線手工填寫，下一班次進行詳細交接。每日核查單填寫完畢后，由責(zé)任護士將其夾入護理記錄夾中保存。如新入患者在本班次死亡，沒有交接，則“項目”內(nèi)容不必勾選，只需將楣欄填寫完整并在表單左上角注明“死亡”，以便于統(tǒng)計。患者出院或轉(zhuǎn)出時，由當(dāng)班責(zé)任護士將患者所有核查單進行整理，并將其收入文件柜中保存。

1.3.3質(zhì)量控制 核查單使用后，每周由主責(zé)護士對填寫情況進行統(tǒng)計及整理。每周五對核查單使用情況進行反饋，對使用中存在問題，填寫情況進行匯報，解決使用中的缺陷。并由護士長及質(zhì)量小組成員對所有護士進行指導(dǎo)。在臨床實踐及循證角度對核查單的缺點進行修改，如在使用后，護士建議增加提示內(nèi)容，提醒交接項目。經(jīng)過討論后增加提示項目(如“呼吸機”項目后增加“模式、參數(shù)、管路”)，提示護士交接內(nèi)容，可避免交接信息遺漏。

2 結(jié)果

2.1兩組交接班內(nèi)容及護理措施執(zhí)行情況比較 見表2。

2.2兩組護理質(zhì)量檢查評分結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組護理質(zhì)量檢查評分結(jié)果比較 分

3 討論

3.1避免交接內(nèi)容的遺漏或錯誤，提高護理措施執(zhí)行率 應(yīng)用“護理交接核查單”主要是將患者需交接的信息或護理重點環(huán)節(jié)以表格形式記錄，結(jié)構(gòu)清晰，可以及時客觀的記錄患者的情況。由于“交接核查單”內(nèi)容多采用勾選形式填寫，減少書寫所需時間。核查單可對交接內(nèi)容進行標(biāo)準(zhǔn)化，減少交接內(nèi)容的遺漏或失真，突出患者護理要點，提高護理措施如使用呼吸機或腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高、口腔護理及護理評估的執(zhí)行率(P<0.05)。但研究結(jié)果也顯示，對于患者各項管路、輔助治療及藥物的交接質(zhì)量提高并不明顯(P>0.05)，經(jīng)討論分析，主要由于護士在交接過程中普遍對這三部分內(nèi)容非常重視，但對于患者潛在風(fēng)險評估及并發(fā)癥的預(yù)防重視不足，交接過程中容易遺漏，在應(yīng)用交接核查單后，有效改善以上狀況。

3.2提高護理質(zhì)量，持續(xù)改進 本研究顯示，護理交接核查單可以在工作中不斷查找護理問題并持續(xù)改進，還可以加強護士的責(zé)任心和安全意識和對患者病情變化的掌握能力，綜合提高護士的能力及患者滿意度，使護理質(zhì)量有明顯改善。

綜上所述，護理交接核查單的使用既不會增加交接班時間，又可以降低由于人為因素造成交接信息的疏漏或錯誤。提高護士對交接班的重視程度，避免護理安全隱患，提高護理質(zhì)量，值得臨床根據(jù)各醫(yī)院和科室的特點進行改良并推廣。

[1] 楊永,覃慧娟,胡艷寧，等.“八知道-系統(tǒng)交接班”在綜合ICU護理床旁交接班的實施效果評價[J].護理研究,2014,28(1):94-96.

[2] Administration FA.1 Flight standards information management system[S].Section 12:Aircraft Checklists for 14 CFR Parts 121/135,in FAA Order 8900,2007.

[3] A.Nama,S.Sviri,A.Abutbul,et al.Successful introduction of a daily checklist to enhance compliance with accepted standards of care in the medical intensive care unit[J].Anaesth Intensive Care,2016,44(4):498-500.

杭鶯(1984-)，女，北京，本科，護師，研究方向：危重癥護理

R473，R472

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.009

2017-04-07)