基于護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建中醫(yī)院臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元的研究

李平 牟善芳 包月 劉淑娟 劉娟

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

·論著·

基于護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建中醫(yī)院臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元的研究

李平 牟善芳 包月 劉淑娟 劉娟

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

目的探討基于護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元，達(dá)到護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)化與共享。方法通過對壓瘡、墜床或跌倒、非計劃性拔管、約束具的使用、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等10項護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)有關(guān)的護(hù)理表單及文書分析，采用“自上向下”與“自下而上”相結(jié)合的方式，構(gòu)建護(hù)理信息數(shù)據(jù)元。結(jié)果初步提取856項數(shù)據(jù)元，其中約17.87%(n=153)的數(shù)據(jù)元已在國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)被規(guī)范，約17.76%(n=152)數(shù)據(jù)元的某些屬性在國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)被規(guī)范，其余64.37%(n=551)的數(shù)據(jù)元未在任何標(biāo)準(zhǔn)中被規(guī)范。結(jié)論基于護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的臨床數(shù)據(jù)元能為護(hù)理質(zhì)量的信息交換共享和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析作橋梁，為臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)提供示范案例，為提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和質(zhì)量管理奠定基礎(chǔ)。

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)； 護(hù)理信息； 數(shù)據(jù)元； 標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)步入由醫(yī)院管理轉(zhuǎn)向以數(shù)據(jù)共享利用為目標(biāo)的快速發(fā)展時期，臨床護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)的需求不斷提升。臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)分類、編碼、記錄格式及轉(zhuǎn)換等技術(shù)，是今后護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用信息技術(shù)質(zhì)量管理的必然趨勢[1],同時也是未來醫(yī)療大數(shù)據(jù)融合的基礎(chǔ)。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)可以有效評價護(hù)理質(zhì)量，正確地幫助與指導(dǎo)臨床護(hù)理工作[2]?；谧o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元，利用護(hù)理信息系統(tǒng)，達(dá)到護(hù)理信息共享，加強(qiáng)護(hù)理管理信息化觀念，對提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效率可起到很好的促進(jìn)作用[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為關(guān)于壓瘡、墜床跌倒、非計劃性拔管、約束具使用、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、血管導(dǎo)管所致血行感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、給藥安全、深靜脈血栓及疼痛評估10項敏感指標(biāo)涉及的臨床現(xiàn)行實際使用的護(hù)理表單、護(hù)理文書及文本條目，及護(hù)理信息系統(tǒng)所采納的護(hù)理表單。資料采集首先在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，隨后研究員分別進(jìn)入國內(nèi)其他9家醫(yī)院進(jìn)行驗證、補(bǔ)充和修改。共收集護(hù)理表單211張，護(hù)理文書120份，通過歸納總結(jié)、聚類合并，形成相對規(guī)范優(yōu)化的護(hù)理表單30張，對80份護(hù)理文書進(jìn)行數(shù)據(jù)元提取，研究采用“自上向下”與“自下而上”相結(jié)合的方式。采用參與性實地研究。

1.2方法

1.2.1成立課題研究小組 小組由16人組成，其中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域?qū)＜?名，護(hù)理質(zhì)量控制專家2名，臨床護(hù)理管理專家3名，資深臨床護(hù)士2名，信息技術(shù)專家2名，標(biāo)準(zhǔn)化專門培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生4名。

1.2.2文獻(xiàn)研究 研究小組通過文獻(xiàn)回顧、參與性實地研究、德爾菲法專家咨詢和專家論證等，借鑒我國衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元體系建設(shè)的研究成果，以衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)目錄17大類為基礎(chǔ)，參照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，擬定護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)臨床護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元。

1.2.3提取護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元

1.2.3.1護(hù)理信息數(shù)據(jù)元的概念 數(shù)據(jù)元是表示概念的一類數(shù)據(jù)，支持信息交換，描述其定義、標(biāo)識、表示和允許值的數(shù)據(jù)單元，具有數(shù)據(jù)元名稱、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)元值等多方面的不同屬性。它是一組可識別和可定義的數(shù)據(jù)基本單元，在一定語境下，通常用于構(gòu)建一個語義正確、獨立且無歧義的特定概念的信息單元[4]。護(hù)理信息是在護(hù)理活動過程中護(hù)士與患者直接或間接交互，在此語義環(huán)境下所產(chǎn)生的信息，包括護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃與實施等。護(hù)理信息數(shù)據(jù)元是在護(hù)理活動過程中，傳遞護(hù)理信息的不可再分的最小數(shù)據(jù)單元。

1.2.3.2構(gòu)建護(hù)理信息數(shù)據(jù)元模型 在敏感質(zhì)量指標(biāo)涉及的護(hù)理表單、護(hù)理文書中常出現(xiàn)“無腹痛，無水腫，無呼吸困難”“陣發(fā)性呼吸困難”“持續(xù)疼痛數(shù)分鐘，雙下肢腫脹6月余等”這樣的描述，我們將“腹痛、水腫、呼吸困難、雙下肢腫脹”等實體概念或?qū)嵨锛献鳛橐粋€對象類，其特征可抽象為有無、頻率、持續(xù)時間。通過進(jìn)一步分析整理10家醫(yī)院護(hù)理表單與護(hù)理文書，可將這些特征抽象為有無標(biāo)志、發(fā)作緩急及緩急因素、發(fā)生因素、加重因素、程度等。對象類(如每一個癥狀)與其對應(yīng)的特征構(gòu)成數(shù)據(jù)元的概念，例如有無疼痛、疼痛發(fā)生因素、疼痛性質(zhì)、疼痛加重因素、疼痛持續(xù)時間、疼痛程度等構(gòu)成數(shù)據(jù)元概念。經(jīng)過專家討論，這些特征抽象為有或無的情況，采用標(biāo)志來表示，即疼痛標(biāo)志和疼痛情況兩個數(shù)據(jù)元。同時，用代碼表示疼痛加重緩急、疼痛發(fā)生因素等。這樣利于計算機(jī)處理，因此抽取護(hù)理記錄和表單中代碼這一數(shù)據(jù)項作為數(shù)據(jù)元。以疼痛標(biāo)志和疼痛性質(zhì)代碼兩個數(shù)據(jù)元為示例。其疼痛性質(zhì)代碼值域為：01為脹痛，02為悶痛，03為刺痛，04為竄痛…17為陣發(fā)痛，99表示其他疼痛性質(zhì)；其中01、02…17，99是值。其數(shù)據(jù)元(DE)標(biāo)識符采用字母數(shù)字混合碼；數(shù)據(jù)類型有字符型(S)和布爾型(L)兩種形式；表示格式：A字母字符，N數(shù)字字符，AN字母或(和)數(shù)字字符，D時間[4]。見表1和表2。

表1 敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)元示例

表2 CV04.01.629疼痛性質(zhì)代碼表(敏感質(zhì)量指標(biāo))

1.2.3.3抽取數(shù)據(jù)項作為數(shù)據(jù)元 均以住院患者壓瘡護(hù)理為例 (1)抽取護(hù)理表單中數(shù)據(jù)項作為數(shù)據(jù)元：以住院患者壓瘡風(fēng)險評估量表(Braden)為例：①提取患者信息數(shù)據(jù)元：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號和住院號。②提取診療信息數(shù)據(jù)元：入院日期、入院診斷-名稱、首次評估日期和再次評估日期。③Braden評估項目數(shù)據(jù)元，包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力、Braden項目評分代碼、評分值、壓瘡風(fēng)險級別代碼和壓瘡風(fēng)險評估時機(jī)代碼。(2)抽取護(hù)理文書中的數(shù)據(jù)項作為數(shù)據(jù)元：①提取患者醫(yī)療信息數(shù)據(jù)元：住院號、科室名稱、病區(qū)名稱、病床號、患者姓名、性別代碼、入院日期時間、年齡、體質(zhì)量和首次填寫標(biāo)志。②提取護(hù)理觀察記錄數(shù)據(jù)元：壓瘡來源、壓瘡部位代碼、壓瘡面積-長、壓瘡面積-寬、壓瘡面積-深和壓瘡分期代碼。③提取護(hù)理執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)元：壓瘡防護(hù)措施標(biāo)志、知情同意標(biāo)志、壓瘡防護(hù)措施代碼、使用傷口敷料標(biāo)志、使用傷口敷料名稱、使用自費傷口敷料標(biāo)志、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況代碼，護(hù)理效果評價代碼、患者/家屬簽名和護(hù)士簽名。④護(hù)理交接標(biāo)志和護(hù)理交接項目代碼。(3)抽取不良事件上報表或上報系統(tǒng)數(shù)據(jù)項作為數(shù)據(jù)元：①提取患者醫(yī)療信息數(shù)據(jù)元，同抽取護(hù)理文書。②提取不良事件記錄數(shù)據(jù)元：護(hù)理等級代碼、壓瘡標(biāo)志、填報日期時間、申報原因代碼、原因分析、壓瘡護(hù)理措施標(biāo)志、目前病情情況、患者法人代表、醫(yī)院法人代表意見、符合申報條件標(biāo)志、壓瘡發(fā)生情況描述、醫(yī)院法人代表簽名、醫(yī)院法人代表審核意見標(biāo)志、醫(yī)院法人代表審核者簽名和簽名日期時間。③提取上報系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)元：壓瘡定性代碼、上報情況告知家屬標(biāo)志等。

2 結(jié)果

初步提取856項數(shù)據(jù)元，其中約17.87%(n=153)數(shù)據(jù)元已在國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)被規(guī)范，約17.76%(n=152)數(shù)據(jù)元的某些屬性在國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)被規(guī)范，其余64.37%(n=551)的數(shù)據(jù)元未在任何標(biāo)準(zhǔn)中被規(guī)范。待規(guī)范化的數(shù)據(jù)元551個，參照《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》[5]，分類歸納成17個類別中，按照構(gòu)建臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系框架對規(guī)范化數(shù)據(jù)元進(jìn)行定義、賦予其規(guī)范標(biāo)識符、數(shù)據(jù)類型及允許值，到注冊完成。

3 討論

本研究通過護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中涉及的護(hù)理表單和護(hù)理文書示例來介紹臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元的概念及構(gòu)建模型，對構(gòu)建護(hù)理信息進(jìn)行了積極地探索，有一定的示范作用，同時將10家醫(yī)院采用臨床護(hù)理敏感指標(biāo)臨床信息和數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)元來源，兼顧了臨床實際應(yīng)用。

從提取數(shù)據(jù)元結(jié)果顯示，大約36%的基于護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)構(gòu)建的護(hù)理信息數(shù)據(jù)元可在衛(wèi)生部頒布的行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)中找到蹤跡，而且其中某些數(shù)據(jù)元具有標(biāo)識護(hù)理文書內(nèi)容結(jié)構(gòu)的功用，是護(hù)理表單和護(hù)理文書實現(xiàn)電子化必不可少的用以交流的最小數(shù)據(jù)單元，其屬性按照國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行注冊，可以作為醫(yī)院信息系統(tǒng)和其他醫(yī)療相關(guān)系統(tǒng)信息交流、交換和共享的數(shù)據(jù)節(jié)點。大約64%的待規(guī)范化數(shù)據(jù)元未能在任何國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中找到，而這些數(shù)據(jù)元主要集中于生命體征的監(jiān)測、觀察記錄、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、執(zhí)行記錄、護(hù)理交接、各類管理記錄等與護(hù)理活動密切相關(guān)內(nèi)容。為了滿足臨床護(hù)理工作需求，我們將待規(guī)范化數(shù)據(jù)元根據(jù)相關(guān)國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行規(guī)范。規(guī)范護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)元為護(hù)理信息數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化、共享與交換奠定基礎(chǔ)，是各個信息系統(tǒng)實現(xiàn)資源共享、信息交流的必須條件。

護(hù)理數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化是護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)化流程在護(hù)理信息系統(tǒng)中得以廣泛應(yīng)用、是護(hù)理信息系統(tǒng)完美整合于其他信息系統(tǒng)的最終也是必備的保障[6]。數(shù)據(jù)元是信息化的一個中間產(chǎn)品，它是為最終數(shù)據(jù)建模與交換奠定基礎(chǔ)的，是實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的重要資產(chǎn)[7]。通過循證，構(gòu)建一套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理信息數(shù)據(jù)元，使護(hù)理信息與數(shù)據(jù)達(dá)到兼容一致，減少信息和數(shù)據(jù)的重復(fù)和冗余。使用規(guī)定的描述語言，確定依賴關(guān)系，使所有標(biāo)準(zhǔn)成為一個有機(jī)整體，求得最大限度協(xié)調(diào)一致，發(fā)揮數(shù)據(jù)元的作用，實現(xiàn)信息資源的共享與交換是護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

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StudyontheestablishmentofdataelementsofclinicalnursinginformationinTCMhospitalbasedonsensitiveindexofnursingquality

Li Ping, Mu Shanfang, Bao Yue, Liu Shujuan, Liu Juan

(TheAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，JinanShangdong, 250014)

ObjectiveTo explore the clinical nursing information data element based on nursing quality sensitive index, to standardize and share nursing information.MethodsNursing form and instrumental analysis were used to analyze 10 nursing quality sensitive indexes such as pressure sore, falling bed or fall, unplanned extubation, restraint, catheter urinary tract infection, and so on. And bottom-up combined with top-down way was used to build care information data element.ResultsThe preliminary extraction of 856 data elements, of which about 17.87%(n=153) data elements have been specified in the national or industry standard, about 17.76%(n=152)data elements of certain attributes in the country, industry standards are regulated, The remaining 64.37%(n=551)data elements are not specified in any standard.ConclusionThe clinical data elements based on nursing sensitive quality index can be used as a bridge for the exchange of information and the statistical analysis of data quality, and provide a demonstration case for clinical nursing information data meta-standard, which lays the foundation for improving nursing service quality and quality management.

Nursing sensitive quality indicators; Nursing information; Data element; Standards construction

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)研究與制定項目(編號：SATCM-2015-XXBZ)

李平(1958-)，女，本科，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，護(hù)理部主任，研究方向：中醫(yī)護(hù)理、護(hù)理管理

牟善芳，E-mail：mushanfang@sina.com

R47-05

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.002

2017-04-30)