蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退1例

渠鵬霞，韓婷璐，朱亦堃*，郭耀文，呂智，白秀萍，李立志，李興，趙寶珍

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院內分泌科，山西 太原 030001；2.中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京 100041；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

個 案

蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退1例

渠鵬霞1，韓婷璐2，朱亦堃1*，郭耀文1，呂智3，白秀萍1，李立志3，李興1，趙寶珍1

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院內分泌科，山西 太原 030001；2.中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京 100041；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

蠟油樣骨病又稱肢骨紋狀肥大、單肢型骨硬化、流動性骨質硬化癥、蠟淚樣骨病等。最早于1922年由Leri和Joanny報告并命名，故又稱Leri病，其影像學特征表現為長骨類似滴蠟燭樣的骨質增生，體格檢查可發(fā)現患者受累肢體腫脹畸形，關節(jié)僵硬和變形。病因至今不明，國內外罕見?，F報道1例典型蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者資料及隨訪情況，以提高臨床醫(yī)生對本病的認識及診療水平。

1 病例資料

患者男性，56歲，確診蠟油樣骨病20余年，以右下肢疼痛起病，呈非持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可緩解，無明確痛點，目前右下肢活動受限，未治療；1年來發(fā)作性肢體抽搐數次，入院前2 d加重，發(fā)作時雙上肢屈曲，雙側拇指內收伴手指麻木、多汗、面色蒼白，每次持續(xù)數秒至數分鐘；平時戶外活動較少，右側髖部下肢活動受限伴輕微疼痛。既往無甲狀腺、甲狀旁腺手術史，無頸部放射治療史。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓135/99 mm Hg。Trousseau陽性，Chvostek陰性(急診靜脈補鈣后查體)。甲床局部凹陷，可見縱向裂溝；甲狀腺未及，心肺腹查體未見異常。右下肢自髖關節(jié)以下明顯畸形，皮膚粗糙伴色素沉著(見圖1)，右側腓腸肌輕度萎縮，右足及踝關節(jié)腫脹變形明顯。右側髖關節(jié)、膝關節(jié)僵硬，運動受限，行動緩慢。右下肢肌力、肌張力減弱，其他3個肢體均正常，右足背動脈搏動尚可，觸診病變肢體局部高低不平，有輕壓痛。病理反射未引出。

入院急診查血鈣為1.3 mmol/L，給予靜脈推注葡萄糖酸鈣后癥狀明顯緩解辦理入院。后續(xù)陽性檢查結果，血清離子波動范圍：血鈣1.08～1.60 mmol/L，血磷2.08～2.44 mmol/L，血鎂0.63 mmolL，血鉀為正常低限，鈉、氯均正常；24 h尿離子：尿磷12.96 mmol/24 h，尿鈣低檢測不出；血氣分析：pH 7.449，離子鈣0.58 mmol/L；部分生化指標：堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)325 U/L；肌酸激酶(creatine kinase，CK)1425 U/L；心肌梗死標志物：肌酸激酶同工酶(creatine kinase-isoenzyme，CK-MB)4.8 ng/mL，肌紅蛋白342ng/mL；甲狀旁腺激素(parathyroid-hormone，PTH)10.15 pg/mL，25羥基維生素D(25OHD)6.55 ng/mL；血尿常規(guī)、血糖、腎功、凝血試驗無明顯異常。

X線片示：右側脛骨、腓骨骨皮質增生硬化明顯，病變以向髓腔內發(fā)展為主，髓腔變窄甚或消失，似蠟油流過樣增生，并可見廣泛鈣化；右側趾骨骨質增生硬化，呈不規(guī)則斑片狀、條狀、團片狀致密影(見圖2～3)；髖關節(jié)CT三維立體成像示髖關節(jié)外側呈蠟樣增生，病變諸骨未見明確骨質破壞征象(見圖4)；腰椎CT示L5S1椎間盤突出伴鈣化，L3～4、L4～5椎間盤膨出，腰椎骨質增生；顱腦CT可見腦內多發(fā)鈣化；腦電圖示輕度異常；甲狀旁腺發(fā)射單光子計算機斷層掃描(emission computed tomography，ECT)未見異常。術后病理檢測結果示右側髖關節(jié)送檢增生板層骨組織，結合影像資料符合蠟油樣骨病。診斷考慮為：蠟油樣骨病，特發(fā)性甲狀旁腺功能減退，高血壓病1級(高危)。

治療：患者入院后給予靜脈推注葡萄糖酸鈣、硫酸鎂，口服鈣劑、維生素D片等補鈣治療，血鈣可升高到1.6 mmol/L，血鎂可在正常低限，病情平穩(wěn)后患者要求手術改善下肢功能，2013年3月12日于山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院在蛛網膜下腔麻醉下行“右髖關節(jié)病灶清除術”，術中剔除位于股骨頸后側白色骨化塊約10 cm×10 cm×8 cm?；颊咴和忾L期口服元素鈣1 000～1 200 mg/d，可維持正常血鈣及尿鈣，右髖活動較前略改善但仍僅能緩慢行走，右下肢其他部位病變未再加重。

圖1 右足腫脹變形，關節(jié)失去正常形態(tài)

圖2 右足X線片可見廣泛鈣化

圖3 X線片示蠟油樣改變且腓骨下段髓腔

圖4 骨盆CT片示右側髖關節(jié)外側鈣化組織

2 討 論

蠟油樣骨病又稱肢骨紋狀肥大、單肢型骨硬化、流動性骨質硬化癥、蠟淚樣骨病等。最早于1922年由Leri和Joanny報告并命名，故又稱Leri病，其影像學典型的表現類似于滴蠟燭樣的骨質增生，病因至今不明，國內外均罕見。蠟油樣骨病一般累及一側長骨，常見于下肢，本病例體格檢查可發(fā)現患者受累肢體嚴重腫脹畸形，關節(jié)僵硬和變形。影像學檢查結果是診斷的基石，X線片作為診斷首選顯示有燭蠟樣皮質骨肥厚變化，長骨廣泛且致密的骨質增生，關節(jié)周圍的軟組織常有異位骨化；短、扁骨改變多以內膜性增生為主，表現為骨內斑點狀或條狀致密影，骨皮質增厚，使骨增粗[1]，本病例中右脛骨、足跗骨骨質改變符合上述改變。CT掃描可顯示多個領域的經典蠟樣增生及髓腔變窄或消失，三維立體成像則更為直觀。

蠟油樣骨病的病因目前尚不清楚，有報道胚胎的中胚層紊亂、LEMD3基因(或稱為MAN1)功能缺陷、血管紊亂，炎性反應等均參與該病的發(fā)生，但目前報道的MAN1基因檢測陽性的文章極少[2]。目前尚無針對病因的治療方法，在病變影響肢體功能時可采取手術治療包括肌腱延長術、肥厚骨切除、截骨術、截肢等。本例收治患者即進行的是“肥厚骨切除術”，旨在通過手術剔除增生肥厚、異位贅生骨，改善患者關節(jié)僵硬狀況，從而增強其患肢功能[3]。蠟油樣骨病的病程長，可達數十年以上，目前尚未見有病理性骨折及惡變的報道。偶有患者可伴發(fā)某些罕見疾病，如單側痣樣毛細血管擴張癥、線狀硬皮病等[4-5]。

本病例的特殊之處在于該患者同時合并甲狀旁腺功能減退癥。臨床常見甲狀旁腺功能減退的類型有特發(fā)性甲旁減、手術后繼發(fā)性甲旁減、其他原因所致甲狀旁腺素分泌不足，如先天性胸腺不發(fā)育(Digeorgc病)、甲狀旁腺轉移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞等。本例患者無頸部手術史，甲狀旁腺ECT檢查未發(fā)現甲狀旁腺缺如及甲狀旁腺轉移癌，綜合患者病史、癥狀、體征、化驗及檢查結果考慮為特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退病因尚未明確，基本發(fā)病機制為血清PTH分泌減少，骨吸收減少，同時因1，25(OH)2D3形成減少導致腸鈣吸收減少，由于腎小管鈣重吸收降低而尿鈣排出增加；故血清鈣降低，當其降至約1.75 mmol/L以下時，尿鈣濃度顯著降低或消失。同時由于腎臟排磷減少導致血磷增高。低鈣與高磷血癥是甲狀旁腺功能減退癥的臨床生化特征?，F因治療局限僅給予鈣劑、維生素D及其衍生物、補鎂治療。

此患者此兩種少見疾病同時存在，雖不能明確甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生的時間，但是在患者確診蠟油樣骨病初期并未發(fā)現甲狀旁腺功能減退癥，后期是否為蠟油樣骨病所引起甲狀旁腺功能異常，國內外均未見這兩種疾病合并發(fā)生的報道，但兩者都會引起鈣磷代謝的異常，對骨代謝產生重要影響，他們之間的聯系值得我們深入地探討，還需更多臨床研究發(fā)現其中的關系。我們推斷此患者發(fā)生特發(fā)性甲狀旁腺功能減退導致的異位鈣化部分影響了蠟油樣骨病骨骼異常的癥狀。本患者是以典型低鈣血癥癥狀入院，顱腦及腰椎間盤CT示患者已有腦內多發(fā)鈣化、腰椎間盤鈣化和骨質增生，這些可以證明患者特發(fā)性甲狀旁腺功能減退病程已長，為慢性病程，血鈣水平降低緩慢，未出現明顯神經肌肉興奮癥狀，到入院前血鈣明顯減低時方出現手足搐搦等癥狀。根據患者影像學表現可判斷患者鈣、磷代謝紊亂早已發(fā)生，從而導致患者髖關節(jié)、膝關節(jié)廣泛致密的骨質增生，關節(jié)周圍軟組織異位骨化。因此，兩種疾病合并存在加重了患者的骨骼病變并導致臨床癥狀的惡化。

[1]程超，李曉天，姜暢.蠟淚樣骨病臨床及影像學特點探討[J].中國骨腫瘤骨病，2011，10(2)：213-215.

[2]Long HT，Li KH，Zhu Y.Severe melorheostosis involving the ipsilateral extremities[J].Clin Orthop Relat Res，2009(467)：2738-2743.

[3]Pino AE，Temple HT.Three cases of melorheostosis with foot and ankle involvememt[J].Am J Orthop，2012，41(8)：115-119.

[4]Kim J，Cho SB，Cho S et al.Unilateral nevoid telangiectasia associated with ipsilateral melorheostosis[J].Ann Dermatol，2012，24(2)：206-208.

[5]Saghafi M，Sahebari M，Goshayeshi L.Linear scleroderma in association with melorheostosis[J].J Clin Rheumatol，2010，16(2)：99-100.

黃俊武(1980- )，男，主治醫(yī)師，湖北省黃岡市中心醫(yī)院骨科，438000。

1008-5572(2017)09-0854-03

2017-02-22

*本文通訊作者：朱亦堃

渠鵬霞，韓婷璐，朱亦堃，等.蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退1例[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：854-856.