髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究

陳兵乾，薛峰，盛曉文，彭育沁，房小文

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究

陳兵乾，薛峰，盛曉文，彭育沁，房小文

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折圍手術(shù)期隱性失血的情況，分析不同分型的骨折及假體類型之間隱性失血的差異。方法回顧性分析了自2012年1月至2015年12月，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療61例老年股骨頸骨折的患者，男31例，女30例；年齡65～81歲，平均71歲。按照Garden分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。采用Gross方程計(jì)算圍手術(shù)期失血量和隱性失血量。結(jié)果術(shù)中平均出血約(440±63)mL，圍手術(shù)期總失血量平均為(956±51)mL，其中平均隱性失血為(556±45)mL，占總失血量58.2%。未輸血患者34例，圍手術(shù)期平均總失血量為(910±61)mL，其中隱性失血量為(549±52)mL，占總失血量的60.3%。圍手術(shù)期輸血者27例，平均總失血量為(1 014±54)mL，其中隱性失血量為(565±49)mL，占總失血量的55.7%。按照假體類型分組：金屬-聚乙烯假體組平均隱性失血為(551±67)mL，陶瓷-聚乙烯假體組為(549±55)mL，陶瓷-陶瓷假體組為(584±62)mL，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按照骨折類型分組：Garden Ⅱ型組為(562±68)mL，Garden Ⅲ型組為(546±59) mL，Garden Ⅳ型組為(561±61)mL，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的隱性失血量較多，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生足夠的重視，及早預(yù)防低血容量性休克。隱性失血量與骨折的類型及摩擦界面的選擇沒有相關(guān)性。

股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者；隱性失血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療老年人移位的股骨頸骨折的首選方式，其手術(shù)成功率高，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，臨床療效滿意。但在臨床中，常發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)中出血量的情況，即存在隱性失血的現(xiàn)象[1-2]。Bao等[3]認(rèn)為，這種隱性失血為血液成分外滲到關(guān)節(jié)腔與組織間隙，加上術(shù)后溶血作用加重血紅蛋白的丟失，導(dǎo)致圍手術(shù)期的總失血量要遠(yuǎn)大于術(shù)中出血量。這部分失血往往不易察覺，無法計(jì)算具體的出血量，在臨床上經(jīng)常被忽視，可導(dǎo)致術(shù)后血容量的不足及血紅蛋白的下降，嚴(yán)重可危及生命[4]。

Gross根據(jù)隱性失血的原理，設(shè)計(jì)出了Gross方程式來計(jì)算圍手術(shù)期的失血量，該公式經(jīng)過不斷完善，目前被廣泛應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期隱性失血量的研究中[5]。諸多研究發(fā)現(xiàn)，髖部手術(shù)中圍手術(shù)期隱性失血量可占到總失血量的一半左右[1，6]。影響隱性失血的因素諸多[7]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中手術(shù)時(shí)間的延長、術(shù)中粗暴的操作、止血不徹底、髖臼和股骨髓腔的過度磨挫等，可直接導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞，增加隱性失血。同時(shí)，圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用，延長了凝血時(shí)間，也增加了術(shù)后隱性失血[8]。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激和術(shù)后的炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，影響紅細(xì)胞的生存率，增加隱性失血量[9]。

雖然目前對(duì)股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的研究不斷深入，但是關(guān)于不同的骨折分型及假體類型對(duì)圍手術(shù)期隱性失血的影響，此類研究報(bào)道尚不多。本研究旨在回顧總結(jié)2012年1月至2015年12月老年人股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的情況，并對(duì)比分析其不同骨折分型及不同假體類型間隱性失血的變化，探討減少隱性失血的方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共61例，男31例，女30例；年齡65～81歲，平均71歲。患者均為外傷導(dǎo)致股骨頸骨折。按照骨折部位分型，頭下型18例，經(jīng)頸型31例，基底型12例。按照Garden分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。其中合并內(nèi)科疾病者34例，包括高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)手術(shù)時(shí)間為2012年1月至2015年12月；b)一側(cè)股骨頸骨折，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；c)術(shù)前及術(shù)后均復(fù)查血常規(guī)；d)年齡大于等于65歲。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前檢查提示有凝血功能異常者；b)術(shù)后未復(fù)查血常規(guī)的病例；c)圍手術(shù)期出現(xiàn)死亡的病例；d)病理性骨折；e)術(shù)中采用自體血回輸?shù)幕颊撸籪)短時(shí)間內(nèi)大量輸液的大于等于2 000 mL者；g)多發(fā)性骨折或者合并多發(fā)傷的患者。

患者入院后均給予皮牽引，入院第2天后給予低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝治療，至術(shù)前12 h停止。手術(shù)前1 d、術(shù)后分別在1 d和3 d復(fù)查血常規(guī)。血壓低于90/60 mm Hg及血紅蛋白低于80 g/L作為輸血的指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方法和圍手術(shù)期處理 患者采用硬膜外或者全身麻醉。手術(shù)開始時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g。患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。取患髖后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子為中心，長約10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、擴(kuò)筋膜，順肌纖維方向鈍性分離臀大肌纖維，顯露短外旋肌群。切開短外旋肌的股骨轉(zhuǎn)子部止點(diǎn)，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。在股骨小轉(zhuǎn)子上方約0.5 cm處截除殘余股骨頸。前后放置兩把髖臼拉鉤顯露髖臼，清理髖臼盂唇和股骨頭圓韌帶。用髖臼銼從小到大逐步打磨髖臼，至顯露軟骨下骨床出現(xiàn)均勻滲血。髖臼試模測試髖臼大小合適后，置入金屬髖臼杯，置入聚乙烯或者陶瓷內(nèi)襯。股骨近端開槽擴(kuò)髓后，從小至大依次用髓腔銼打磨后，置入合適大小的股骨假體。經(jīng)試模測試后，選擇置上長度合適的股骨頸，置上股骨頭復(fù)位。仔細(xì)縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊和短外旋肌止點(diǎn)。逐層縫合切口。術(shù)中采用金屬-聚乙烯假體19例，陶瓷-聚乙烯假體31例，全陶瓷假體11例。均為生物型固定。

1.3 術(shù)后處理 患者在術(shù)后6 h后開始應(yīng)用低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝，術(shù)后第1天給予彈力襪預(yù)防血栓。所有患者均于術(shù)后3 d在助步器保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后2周拆線出院，出院后給予拜阿司匹林預(yù)防下肢深靜脈血栓。分別于術(shù)后1 d和3 d后復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積變化。

1.4 數(shù)據(jù)計(jì)算 隱性失血量的公式[10]：隱性失血量=總失血量-測得的失血量；總失血量=術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×[術(shù)前紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)-術(shù)后HCT]。PBV=k1×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3；女性患者k1=0.356 1，k2=0.0330 8，k3=0.183 3；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1。如果患者輸入了庫存血，則采用圍手術(shù)期實(shí)際失血量來計(jì)算：圍手術(shù)期實(shí)際失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血總量+輸血量。隱性失血量=理論失血總量+輸血量-顯性失血量。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血251～601 mL，平均(440±63)mL。圍手術(shù)期總失血量為850～1 281 mL，平均為(956±51)mL。其中平均隱性失血為(556±45)mL，占總失血量58.2%。

其中未輸血患者34例，術(shù)中出血251～442 mL，平均(361±53)mL。圍手術(shù)期總失血量為850～1 055 mL，平均(910±61)mL，其中隱性失血量為(549±52)mL，占總失血量的60.3%。圍手術(shù)期輸血者27例，術(shù)中出血410～605 mL，平均(581±65)mL，圍手術(shù)期總失血量為950～1 281 mL，平均(1 014±54)mL，其中隱性失血量為(565±49)mL，占總失血量的55.7%(見表1)。

按照假體類型分組：金屬-聚乙烯假體組平均隱性失血為(551±67)mL，陶瓷-聚乙烯假體組為(549±55)mL，陶瓷-陶瓷假體組為(584±62)mL，三組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按照骨折類型分組：Garden Ⅱ型組為(562±68)mL，Garden Ⅲ型組為(546±59)mL，Garden Ⅳ型組為(561±61)mL，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2～3)。

表1 圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量的變化

表2 不同假體類型的患者圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量的變化

表3 不同骨折類型的患者圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量的變化

典型病例為一75歲男性患者，因外傷致右側(cè)股骨頸骨折，術(shù)前查血紅蛋白101 g/L。入院后完善術(shù)前檢查，在硬膜外麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用全陶瓷假體，術(shù)中出血約551 mL，術(shù)后3 d查血色素74 g/L，給予輸紅懸液600 mL。術(shù)后隱性失血約561 mL，占總失血量的50.4%。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 隱性失血對(duì)老年人股骨頸骨折全髖置換術(shù)的影響和研究意義 股骨頸骨折是老年人常見的骨質(zhì)疏松性骨折，隨著老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病率在不斷上升。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年人股骨頸骨折的常用方法，相比保守治療，其并發(fā)癥少，死亡率低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于股骨頸骨折的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其手術(shù)操作越來越成熟，術(shù)中出血量也越來越少。但是，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)中出血不多，但是患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白明顯下降，甚至需要輸血治療，和術(shù)中的出血量非常不符合。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中平均出血約556 mL，但是，術(shù)后患者總失血量約為956 mL，可見當(dāng)中隱性失血占總失血量的58.2%，其中44.2%患者需要輸血治療。而這部分隱性失血往往在臨床上不被重視，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及到生命，特別是在老年人對(duì)大量失血的代償能力弱的情況下[11]。因此，重視全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的隱性失血，提高對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)，采取必要的對(duì)癥措施，對(duì)于患者安全度過圍手術(shù)期有重要的意義[12]。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸骨折

圖2 術(shù)后X線片示人工關(guān)節(jié)系統(tǒng)位置理想

3.2 隱性失血機(jī)制 目前對(duì)隱性失血的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，有如下幾種解釋：a)術(shù)中打磨髖臼和股骨假體過程中，磨銼可直接造成紅細(xì)胞的破壞[5]，造成隱性的失血；b)創(chuàng)傷或者手術(shù)后，紅細(xì)胞及血漿血液成份會(huì)滲出進(jìn)入組織間隙，形成局部血腫或者皮膚青紫；同時(shí)，髖部手術(shù)往往存在關(guān)節(jié)腔的積血。這些血液成分的丟失，也可能是造成隱性失血的一個(gè)重要原因[13]；c)另外，諸多學(xué)者[3]也研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷及手術(shù)后引起內(nèi)環(huán)境改變，可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，可與細(xì)胞膜中的脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加了細(xì)胞膜的通透性，改變了細(xì)胞膜的功能。而且，氧自由基還可直接破壞紅細(xì)胞骨架蛋白的結(jié)構(gòu)，使紅細(xì)胞被直接破壞，增加溶血反應(yīng)。這些均是導(dǎo)致隱性失血的重要原因[6]。

3.3 對(duì)隱性失血的計(jì)算和評(píng)估 我們根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)的變化值，通過Gross方程計(jì)算出圍手術(shù)期的失血量。該方程式由Gross提出[1]，并經(jīng)Ward等完善。當(dāng)人體失血，循環(huán)血量減少，組織液進(jìn)入血管內(nèi)，代償喪失的有效循環(huán)血容量。補(bǔ)液是一種外源性的血液稀釋過程，以保證有效循環(huán)總量的穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上，只要不是短時(shí)間內(nèi)的大量補(bǔ)液(≤2 000 mL)，紅細(xì)胞總量的減少程度就基本上決定了Hb、Hct的降低程度。這樣根據(jù)手術(shù)前后Hb、Hct的變化值就可計(jì)算出圍手術(shù)期的實(shí)際出血量和隱性失血量，其計(jì)算結(jié)果比較接近實(shí)際的失血量。目前該計(jì)算方法被廣泛應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期失血量的研究中[7]。本研究中患者的平均隱性失血占到總失血量的58.2%。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同骨折類型間的圍手術(shù)期隱性失血沒有顯著性差別，分析其原因，可能是由于骨折當(dāng)時(shí)的出血所占圍手術(shù)期總隱性失血量的比重不大，所以雖然骨折類型有不同，骨折當(dāng)時(shí)出血量可能會(huì)有所不同，但是其總的隱性失血量差別不大。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，不同假體類型間，隱性失血的量沒有顯著性差異，我們考慮是因?yàn)殡m然假體類型不同，但是術(shù)中操作及術(shù)后處理均沒有明顯的不同，所以隱性失血差異不大。

3.4 隱性失血的相關(guān)因素及預(yù)防方法 造成隱性失血增加的相關(guān)因素多樣：術(shù)中髖臼的打磨、股骨的擴(kuò)髓腔、軟組織的松解等操作，不但造成骨面和軟組織滲血，還可使紅細(xì)胞直接被破壞，造成顯性出血和隱性失血的增加；同時(shí)，手術(shù)操作不熟練，手術(shù)時(shí)間的延長，也會(huì)增加隱性失血；另外，圍手術(shù)期低分子肝素、阿司匹林等抗凝藥物的應(yīng)用，影響了凝血功能，也會(huì)增加隱性失血。本組病例術(shù)前、術(shù)后均使用抗凝治療，這也在一定程度上增加了隱性失血的量。

為了減少隱性失血，我們建議術(shù)中細(xì)致操作，仔細(xì)止血，避免過度地顯露和軟組織的松解，減少創(chuàng)傷和出血。我們喜歡采用雙極電凝止血，這樣既可做到軟組織的徹底止血，又可盡量減少因電灼而造成的軟組織傷。同時(shí)，本組均仔細(xì)縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊和短外旋肌，還在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置可吸收的止血棉，減少關(guān)節(jié)腔的容積，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)積血，從而降低隱性失血量；另外，我們術(shù)中常規(guī)靜脈滴注氨甲環(huán)酸，其不但可以減少術(shù)中出血，還能有效減少隱性失血，而不會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[14-15]。

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ToInvestigatetheHiddenBloodLossDuringPerioperativePeriodinTotalHipArthroplastyinTreatingElderlyPatientswithFemoralNeckFracture

Chen Binqian，Xue Feng，Shen Xiaowen，et al

(Department of Orthopedics，1st Peoples’ Hospital of Changshu，Changshu 215500，China)

ObjectiveTo investigate the hidden blood loss during perioperative period in total hip arthroplasty in treating elderly patients with femoral neck fracture.Methods61 elderly patients with femoral neck fracture were treated by total hip arthroplasty.There were 31 males and 30 females.Te average age was 71 years old.According to Gareden classification，there were 11 cases of type Ⅱ，22 case of type Ⅲ，28 case of type Ⅳ.The hidden blood loss and total blood loss were calculated by Gross formula during perioperative period.ResultsThe average total blood loss was 956 mL and hidden blood loss was 556 mL，accounting for 58.2% of the total blood loss.In 34 cases without blood transfusion，the average total perioperative blood loss was 910 mL and the hidden blood loss was 549 mL，accounting for 60.3% of the total blood loss.In 27 cases with blood transfusion，the average total perioperative blood loss was 1014 mL and the hidden blood loss was 565 mL，accounting for 55.7% of the total blood loss.There was no significant difference in different Prosthesis interface groups and different type of fractures.ConclusionThe hidden blood loss in elderly patients with total hip arthroplasty was more than expected，and should be paid enough attention by clinical doctors.it is important to early prevention of severe blood loss.There is no significant difference in different Prosthesis interface groups and different type of fractures.

femoral neck fracture；total hip arthroplasty；elderly patients；hidden blood loss

1008-5572(2017)09-0786-04

R683.42

：B

2017-03-15

陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：786-789.