頸前路植骨融合內(nèi)固定治療Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折

李嘉坤，陳濤，賈世青，劉昌生，黃開

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱科，廣西 玉林 537000)

臨床論著

頸前路植骨融合內(nèi)固定治療Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折

李嘉坤，陳濤，賈世青，劉昌生，黃開

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱科，廣西 玉林 537000)

目的探討頸前路植骨融合固定治療Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折的手術(shù)策略和臨床療效。方法回顧性分析我院2010年3月至2016年3月手術(shù)治療的Hangman骨折16例，按Levine-Edwards分型，Ⅱ型12例，ⅡA型4例，男11例，女5例；年齡23～56歲，平均38.3歲。12例Ⅱ型患者術(shù)前予顱骨牽引復(fù)位，4例ⅡA型僅予頸托固定保護(hù)。16例患者均行頸前路C2～3椎間盤切除取自體髂骨或椎間融合器植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)，其中2例加后縱韌帶切除減壓術(shù)。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪9～24個月，平均16個月。術(shù)后16例患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)及食管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后頸部疼痛明顯緩解，術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均6.1分，術(shù)后3 d VAS評分平均2.3分。術(shù)后患者X線片檢查樞椎均達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，無松脫、斷裂現(xiàn)象，C2～3間隙植骨均獲得骨性融合。結(jié)論頸前路C2～3間隙植骨融合內(nèi)固定治療Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折，復(fù)位好，固定牢固，植骨融合率高，是一種安全、可靠、有效的方法。

Hangman骨折；頸前路；內(nèi)固定術(shù)

Hangman骨折又稱樞椎椎弓骨折，可為一側(cè)或雙側(cè)椎弓骨折，于1866年由Haughton首次發(fā)現(xiàn)并描述，是一種少見的上頸椎骨折損傷，占頸椎骨折的4%～7%[1]。對于Hangman骨折的治療，部分學(xué)者仍存在爭議；Hangman骨折手術(shù)方式分前路和后路手術(shù)，后路手術(shù)包括C1～3固定融合、C2～3固定融合或單純C2椎弓根螺釘固定，但后路手術(shù)均不能對C2～3椎間盤進(jìn)行處理；而頸前路C2～3間隙融合固定手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，在復(fù)位融合固定同時可處理損傷破壞的C2～3椎間盤。2010年3月至2016年3月我院手術(shù)治療16例Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折患者，均采用頸前路C2～3椎間盤切除取髂骨或椎間融合器植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)對這些患者進(jìn)行回顧性分析，探討Hangman骨折的手術(shù)策略及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，男11例，女5例；年齡23～56歲，平均38.3歲。其中高處墜落傷4例，交通傷10例，重物傷2例。所有患者訴頸部疼痛，活動受限，術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均6.1分。其中2例表現(xiàn)為脊髓不全癱癥狀，美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association，ASIA)分級為D級，1例合并肋骨骨折并肺挫傷。本組患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及張口位X線、頸椎CT、MRI等檢查，MRI檢查發(fā)現(xiàn)16例患者C2～3椎間盤及前后縱韌帶不同程度損傷，2例患者C2～3椎間盤向后突出椎管內(nèi)。

1.2 治療方法 術(shù)前12例Ⅱ型患者根據(jù)骨折移位及椎體成角情況予顱骨骨牽引3～7 d，牽引重量從2 kg開始，逐漸增加重量至4 kg。根據(jù)床邊X線復(fù)查樞椎復(fù)位情況，適當(dāng)調(diào)整牽引力線及牽引重量，至確定樞椎骨折移位及成角移位基本復(fù)位。4例ⅡA型患者術(shù)前僅予頸托固定保護(hù)頸椎。手術(shù)在經(jīng)鼻腔或口腔(盡可能選擇經(jīng)鼻腔)插管全麻下進(jìn)行，術(shù)中維持2～3 kg后仰位顱骨牽引，患者肩部墊高使頸椎盡量后仰。取右側(cè)高位頸前路頸椎橫切口，切開皮膚、皮下組織顯露并橫行切斷頸闊肌，在頸動脈鞘與頸內(nèi)臟鞘之間頓性分離，顯露C2～3椎間隙。C型臂機透視確認(rèn)C2～3椎間隙正確后在C2、C3椎體分別置入1枚撐開釘，放置頸椎前路撐開器撐開C2～3椎間隙少許。切除C2～3椎間盤，取自體髂骨塊或椎間融合器植于C2～3椎間隙，取出撐開器及撐開螺釘，予頸椎前路鎖定鈦板螺釘固定于C2、C3椎體。其中2例術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)C2～3椎間盤向后突出椎管者，行C2～3后縱韌帶切除減壓，其余14例患者均未切除C2～3后縱韌帶。再次C型臂機透視確認(rèn)樞椎已復(fù)位，頸椎椎體序列良好，內(nèi)固定位置良好。沖洗術(shù)口區(qū)，術(shù)口內(nèi)放置普通引流管引流，逐層縫合術(shù)口區(qū)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，使用地塞米松3～5 d，術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后再次拍X線片確認(rèn)樞椎骨折脫位已復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，固定牢固，頸椎生理曲度恢復(fù)。術(shù)后3～5 d在頸托保護(hù)下下床行走鍛煉，頸托戴至術(shù)后3個月。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者頸部疼痛明顯緩解，術(shù)前VAS評分平均6.1分，術(shù)后3 d VAS評分平均2.3分。2例ⅡA型骨折患者后縱韌帶明顯斷裂，其余2例ⅡA型骨折患者后縱韌帶松弛；5例Ⅱ型骨折患者前縱韌帶部分?jǐn)嗔鸦虺霈F(xiàn)小破口，其余7例Ⅱ型骨折患者前縱韌帶均有不同程度挫傷、松弛現(xiàn)象。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪6～18個月，平均16個月。16例患者C2～3間隙植骨均獲得骨性融合，植骨融合時間為6～12個月，平均8個月。術(shù)后X線片見頸椎生理曲度恢復(fù)，椎體序列良好，內(nèi)固定無松動、斷裂。所有患者術(shù)后無脊髓、血管、頜下腺損傷，無腦脊液漏等癥狀。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，無明顯喝水嗆咳，考慮為喉返神經(jīng)牽拉所致，術(shù)后2周基本恢復(fù)正常。術(shù)前2例出現(xiàn)脊髓不全癱癥狀患者(ASIA分級為D級)術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療治療，3個月后神經(jīng)癥狀恢復(fù)正常(ASIA分級為E級)。

典型病例為一52歲男性患者，跌傷致頸部疼痛、活動受限5 d入院，入院時患者四肢肌力和感覺正常，診斷為Hangman ⅡA型骨折，入院后予頸托固定保護(hù)頸椎，入院后第3天行頸前路C2、C3間隙植骨(取髂骨)融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第3天患者頸部疼痛明顯緩解，四肢肌力和感覺正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片及CT示樞椎Hangman骨折，C2、C3間成角明顯，樞椎雙側(cè)椎弓根骨折

圖2 術(shù)后3 d X線片示C2椎體復(fù)位滿意 圖3 術(shù)后半年CT示C2、C3間植骨已融合

3 討 論

Hangman骨折是指在暴力作用下樞椎出現(xiàn)上、下關(guān)節(jié)突之間的椎弓峽部骨折，為雙側(cè)或單側(cè)骨折，同時伴或不伴椎體移位、成角等。該骨折損傷機制復(fù)雜，骨折類型多[3]。Levine-Edwards將Hangman骨折根據(jù)X線片上移位及成角情況分為四型[2]，Ⅰ型：骨折無明顯移位，移位距離小于3 mm，且無成角畸形，由頸椎的過伸-軸向暴力所致，屬于穩(wěn)定性骨折，約占29%。Ⅱ型：骨折有較明顯移位，移位距離超過3 mm，C2、C3間成角不顯著，由頸椎的過伸-軸向暴力及隨后的過屈暴力所致，屬于不穩(wěn)定性骨折，約占56%。Ⅱa型：Ⅱ型骨折的一種變型，C2、C3間可見成角移位明顯，骨折僅輕微移位，由頸椎的屈曲-牽拉暴力所致，該類型骨折抗移位穩(wěn)定，抗成角不穩(wěn)定，約占6%。Ⅲ型：骨折移位及成角嚴(yán)重，雙側(cè)樞椎椎弓骨折，伴一側(cè)或雙側(cè)后方小關(guān)節(jié)突脫位或交鎖，屬不穩(wěn)定型骨折，約占10%。Hangman骨折通常伴有C2～3椎間盤破壞及前后縱韌帶損傷，X線、CT等檢查難以發(fā)現(xiàn)，建議常規(guī)行MRI檢查，以免治療方案選擇不當(dāng)，出現(xiàn)后期頸椎失穩(wěn)及椎間盤突出壓迫脊髓神經(jīng)等癥狀。本組16例手術(shù)患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)C2～3椎間盤及前后縱韌帶不同程度損傷破壞；手術(shù)麻醉盡量選擇經(jīng)鼻腔插管全麻，減少下頜骨對術(shù)野區(qū)操作的影響，尤其是對于肥胖患者，肩部應(yīng)墊高使頸椎盡量后仰；而瘦長型患者，經(jīng)鼻腔或口腔插管麻醉，對手術(shù)顯露操作影響不大；絕大部分Hangman骨折患者C2向前移位，盡量后仰后可使骨折部分復(fù)位同時方便術(shù)野區(qū)顯露；術(shù)中顯露C2、C3間隙時，不必要特意顯露喉上神經(jīng)，以免損傷。

由于樞椎椎管較寬，且Hangman骨折其損傷主要導(dǎo)致椎體與椎板分離移位，因此出現(xiàn)脊髓損傷較少。該組病例中只有2例患者出現(xiàn)因椎間盤突出壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓不全癱癥狀(ASIA分級為D級)，手術(shù)減壓固定后2例患者脊髓功能均恢復(fù)正常(ASIA分級為E級)。若受傷暴力大且樞椎不穩(wěn)定，部分患者在受傷當(dāng)時由于延髓牽拉可導(dǎo)致心跳呼吸停止，因此對于Hangman骨折須提高警惕，注意保護(hù)頸椎穩(wěn)定性。由于Hangman骨折部位松質(zhì)骨豐富，局部血運供應(yīng)良好，即使治療后骨折斷端未復(fù)位，受傷后3個月左右多能形成骨折骨性愈合。部分學(xué)者對Hangman骨折主張采取傳統(tǒng)保守治療，如牽引、外固定支架固定等治療，亦能取得較滿意近期療效。但保守治療有時難以使骨折復(fù)位，治療周期較長，且損傷椎間盤自我修復(fù)能力差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，后期容易出現(xiàn)樞椎不穩(wěn)，C2～3椎間盤突出壓迫脊髓及C2、C3鵝頸畸形等。因此大部分學(xué)者[4-5]主張早期手術(shù)重建C2、C3之間穩(wěn)定性，使C2、C3間獲得即刻穩(wěn)定性，讓患者可早期下床活動進(jìn)行功能鍛煉。對于大部分Hangman骨折患者術(shù)前可行頸椎牽引復(fù)位，但對于Ⅱa型骨折，由于其受傷機制為屈曲-牽拉暴力所致，若術(shù)前行頸椎牽引治療，可能加重頸椎成角移位甚至出現(xiàn)脊髓損傷癥狀[6]。該組病例中4例ⅡA型骨折患者術(shù)前未行顱骨牽引，僅予頸托保護(hù)頸椎穩(wěn)定性。Ⅰ型骨折屬于穩(wěn)定性骨折，為大部分學(xué)者所共識，主張予牽引、支架固定等保守治療。但隨著學(xué)者們[5，7-8]對Hangman骨折的不斷深入認(rèn)識及研究發(fā)現(xiàn)，Levine-Edwards分型中的穩(wěn)定性Ⅰ型骨折，其部分患者頸椎MRI上常可見到C2～3椎間盤及前后縱韌帶不同程度損傷。由于椎間盤的自我修復(fù)能力差，若術(shù)前未予重視，保守治療容易出現(xiàn)后期C2～3間隙不穩(wěn)定及鵝頸畸形。當(dāng)Ⅰ型骨折伴有C2～3椎間盤破壞或韌帶損傷時，存在C2、C3潛在不穩(wěn)定，部分學(xué)者[9]建議早期積極手術(shù)治療。而Ⅲ型骨折椎體移位嚴(yán)重且合并后方關(guān)節(jié)突脫位、交鎖，單純后路或單純前路均無法同時處理前后方問題，且單純前路或后路固定，骨折復(fù)位效果差，植骨融合率均較低，須采取前后聯(lián)合手術(shù)以提高手術(shù)療效[10]。

Hangman骨折中的Ⅱ、ⅡA、Ⅲ型骨折穩(wěn)定性差，對于這些類型骨折的治療主要是為了重建該部位穩(wěn)定性。生物力學(xué)表明[11]：80%～85%脊柱的軸向負(fù)荷是經(jīng)脊柱前柱傳導(dǎo)，尤其是在上頸椎，因此保證前柱的穩(wěn)定性及融合固定是治療關(guān)鍵。對于Ⅱ、ⅡA型Hangman骨折有學(xué)者采用后路C1～3、C2～3椎弓根聯(lián)合側(cè)塊螺釘或單純C2椎弓根螺釘固定手術(shù)治療，亦取得較滿意近期臨床療效，但后路手術(shù)無法處理前方受損椎間盤及韌帶組織，遠(yuǎn)期可能會出現(xiàn)椎間盤突出壓迫脊髓及頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥。有生物力學(xué)表明[12]：在屈曲和伸展方向上，頸前路固定較頸后路固定更加牢固穩(wěn)定。且頸前路手術(shù)可同時處理骨折脫位及損傷破壞椎間盤、韌帶，對有椎間盤破壞突出產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀者可行減壓手術(shù)。頸椎前路手術(shù)時頸部稍后仰，椎間隙撐開均有部分復(fù)位作用，再通過椎間隙支撐植骨可使骨折脫位完全復(fù)位。本組患者全部采用頸前路C2～3椎間盤切除自體髂骨或椎間融合器植骨內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)后獲得即刻骨折穩(wěn)定性，骨折脫位完全復(fù)位，頸椎生理曲度恢復(fù)，術(shù)后患者頸部疼痛明顯緩解，術(shù)前VAS評分平均6.1分，術(shù)后3 d VAS評分平均2.3分。所有患者術(shù)后經(jīng)隨訪C2～3間隙植骨均獲得骨性融合，頸椎生理曲度恢復(fù)正常，內(nèi)固定無松動、斷裂，手術(shù)效果滿意。

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ClinicalEffectofBoneGraftingFusionandInternal-fixationbytheAnterior-CervicalApproachforHangmanFractureofTypeⅡandⅡA

Li Jiakun，Chen Tao，Jia Shiqing，et al

(The Orthopaedic Hospital of Integrated TCM and Western Medicine of Yulin，Yulin 537000，China)

ObjectiveTo explore the operation strategy and the clinical effect of the treatment of bone grafting and fusion together with internal fixation by the Anterior-Cervical approach for Hangman type Ⅱ and ⅡA fractures.Methods16 cases of patients with Hangman fracture in our hospital from March 2010 to June 2016 were analyzed retrospectively.There were 12 cases of type Ⅱ and 4 cases of type ⅡA according to the rule of Levine-Edwards.11 patients were male and 5 patients were female，aged from 23 to 56 years old with an average of 38.3 years old.The 12 patients with type Ⅱ fracture

the preoperative Skull-Traction-Reduction.The other 4 patients were only immobilized with the cervical gear.All the 16 patients underwen excision of C2～3intervertebral disk by the anterior cervical approach and autogeneic ilium implantation or interbody fusion cage with Titanium plate internal fixation.2 of them received the decompressive resection of posterior longitudinal ligament.ResultsNone of the 16 patients suffered from any complications like injuries in vessels，nerves or esophagus.The cervical pain was markedly alleviated.The preoperative VAS scoring was 6.1 points compared to the postoperative counterpart of 2.3 points.All the patients gained anatomic reattachment in the axis，which is confirmed by the X-ray examination.The locations of the internal fixation were good.There were no any loosening or rupture.The postoperative follow-up in 6 to 18 months revealed that all the cases had a bony fusion after the bone grafting at the cervical C2～3level.ConclusionThe treatment of bone grafting and fusion together with internal fixation by the Anterior-Cervical approach is a good choice for Hangman type Ⅱ and ⅡA fractures because of the good reduction，firm fixation and the high rate of bony fusion of the bone grafting.Therefore，it is a safe，reliable and effective treatment.

Hangman fracture；anterior-cervical approach；internal fixation

1008-5572(2017)09-0769-04

R683.2

：B

2017-04-30

李嘉坤，陳濤，賈世青，等.頸前路植骨融合內(nèi)固定治療Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：769-771；780.