超聲診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌(IPMC)伴主胰管破裂穿孔1例

倪景遠(yuǎn)，譚文佳，王 輝，王琦美慧，孫志霞

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033)

超聲診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌(IPMC)伴主胰管破裂穿孔1例

倪景遠(yuǎn)，譚文佳，王 輝，王琦美慧，孫志霞*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女，81歲，因血糖升高3年，加重半月，伴腹痛，明顯消瘦，近期體重減輕約10公斤，為求進(jìn)一步治療入我院。入院后超聲：胰腺增大、輪廓欠清晰，胰頭厚徑37 mm，胰體厚徑32 mm，胰尾厚徑39 mm，實(shí)質(zhì)明顯變薄，回聲減低、紊亂，主胰管全程不規(guī)則擴(kuò)張，較寬內(nèi)徑17mm，管壁不光滑，可見(jiàn)散在分布的多發(fā)乳頭樣低回聲隆起，主要位于胰頭側(cè)，近體尾部移行處，胰腺實(shí)質(zhì)及胰管可見(jiàn)回聲中斷，中斷處9 mm，其前方軟組織內(nèi)，可見(jiàn)一限局性無(wú)回聲區(qū)，該無(wú)回聲區(qū)上極達(dá)脾門，下極平臍，右側(cè)位于右鎖骨中線，范圍約101 mm×188 mm×50 mm，周邊呈低回聲，內(nèi)透聲差，可見(jiàn)絮狀弱回聲沉積，并可見(jiàn)多發(fā)分隔。胰腺周圍可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大的大小26 mm×14 mm。脾周及盆腔均可見(jiàn)游離積液，較大前后徑70 mm。超聲提示：胰管擴(kuò)張、胰管占位、考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌(IPMC)；胰管破裂穿孔伴周圍包裹性積液；胰腺周圍淋巴結(jié)腫大；腹腔游離積液。上腹CT平掃+增強(qiáng)：胰腺改變，考慮IPMC。腫瘤標(biāo)志物CA72-4：10.55 U/ml。病程中進(jìn)行腹腔穿刺，每日可引出果凍樣液體約800 ml。送檢病理：查到癌細(xì)胞。患者于入院后14天死亡，死亡原因：考慮胰腺腫瘤晚期惡病質(zhì)導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭。

2 討論

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌屬于粘液上皮瘤，是一組少見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤，為起源于主胰管及其分支導(dǎo)管上皮的罕見(jiàn)惡性腫瘤[1]。IPMC一般好發(fā)于老年人，在60-80 歲，男性略多于女性[2]，大多數(shù)病灶為意外發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病變發(fā)展為侵襲性病灶時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、黃疸、糖尿病和胰腺炎等癥狀。有文獻(xiàn)總結(jié)，IPMC者比良性患者臨床上更容易出現(xiàn)腹痛癥狀[3]。本例患者系老年女性，因出現(xiàn)腹痛就診，且伴糖尿病，與上述相符。

IPMC根據(jù)腫瘤的起源不同分為三種類型：主胰管型、分支胰管型和混合型[4]。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)IPMC為主胰管型，本例為主胰管型，表現(xiàn)為主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張，病灶位于胰頭時(shí)遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張囊變，可伴主胰管彌漫性擴(kuò)張，其內(nèi)充滿粘液。IPMC患者應(yīng)盡快手術(shù)，必要時(shí)需用根治術(shù)[5]。IPMC 5年生存率約為75%，若周圍器官受累則生存率約為30%[6]。

圖1 胰管破裂穿孔伴周圍包裹性積液

有文獻(xiàn)總結(jié)認(rèn)為以下幾點(diǎn)可以提示胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌可能：①主胰管擴(kuò)張顯著，>10 mm，管壁形態(tài)不規(guī)則；②較大的壁內(nèi)結(jié)節(jié)(>10 mm)；③支胰管內(nèi)腫瘤>30 mm，管壁間斷性增厚或合并實(shí)性腫塊；④胰腺多灶性或彌漫性的侵犯。上述基礎(chǔ)上，如果合并糖尿病，則IPMC可能性更大[7]。本病例超聲檢查顯示主胰管擴(kuò)張達(dá)17 mm，主胰管管壁可見(jiàn)散在分布的多發(fā)乳頭樣低回聲隆起，合并糖尿病，有文獻(xiàn)報(bào)道，CA72-4在胰腺惡性腫瘤中陽(yáng)性率為36.00%[8]，本例CA72-4：10.55U/ml，支持IPMC診斷。

目前影像上判斷IPMC較困難，內(nèi)鏡超聲具有較高診斷價(jià)值，但因本例患者發(fā)病年齡大，對(duì)于內(nèi)鏡的耐受性較差，施行內(nèi)鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，故未查。CT也是臨床上常用的檢查胰腺疾病的影像學(xué)方法，診斷符合率高[9]，本病例即臨床上首先經(jīng)CT確診，后經(jīng)病理證實(shí)。

IPMC臨床發(fā)病率極低，本研究中患者胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌合并主胰管破裂穿孔由超聲檢查首先發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)CT及病理證實(shí)。通過(guò)對(duì)IPMC聲像圖分析，總結(jié)IPMC的超聲診斷思路：①超聲檢查：胰管明顯擴(kuò)張，尤其超過(guò)10 mm，且內(nèi)透聲差，胰管內(nèi)可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)；伴周圍淋巴結(jié)腫大。②老年患者，尤其年齡在60-80歲以上；③患者合并不易控制的糖尿病、胰腺炎或體重下降。綜合上述表現(xiàn)，應(yīng)不除外IPMC可能，在超聲報(bào)告中應(yīng)予以提示。

國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲診斷IPMC的報(bào)道罕見(jiàn)，這可能與該病發(fā)病率低有關(guān)，其超聲聲像圖特征仍需要大量病例的歸納總結(jié)及分析，超聲檢查雖不及增強(qiáng)CT對(duì)該病的診斷符合率高，但可早期發(fā)現(xiàn)病變，為患者進(jìn)一步診治提供了依據(jù)。尤其是超聲的實(shí)時(shí)、便捷、可反復(fù)隨時(shí)檢查的優(yōu)勢(shì)，例如本例患者在首先發(fā)現(xiàn)胰腺病變的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)患者主胰管出現(xiàn)9 mm破裂穿孔，其內(nèi)粘液流入腹腔形成包裹性積液后，及時(shí)行穿刺抽液并引流，一方面減輕患者痛苦，并為臨床醫(yī)生提供實(shí)時(shí)豐富的有關(guān)病情變化的影像學(xué)信息。

[1]于 龍，王 濤．胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性癌1例[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜,2011，21(4)：532．

[2]徐祖良，胡明華，吳玉林，等．胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液樣瘤的MRI診斷分析[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011，21 (7)：1038．

[3]范 飛，胡先貴，張怡杰，等．良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床及影像特征[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(2)：193．

[4]胡先貴，王本茂，唐 巖，等．胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤的診治[J].中華外科雜志,2001，39(4)：269．

[5]D＇Angelica M,Brennan MF,Suriawinata AA,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis of clinicopathologic features and outcome[J]．Ann Surg,2004,239(3):400．

[6]于 龍，王 濤．胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性癌1例[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜,2011，21(4)：532．

[7]徐祖良，胡明華，吳玉林，等．胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液樣瘤的MRI診斷分析[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011，21 (7)：1038．

[8]張桂芬，鄧為民．血清CA72-4在消化系癌癥中的臨床應(yīng)用[J]．世界華人消化雜志， 2015，23(5)：862．

[9]周英文，征 錦．胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J]．中華消化病與影像雜志(電子版),2015，5(6)：45．

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1477-02

2016-08-15)