功能性孤立腎腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并尿道狹窄、膀胱結(jié)石1例

陶 森，王艷波，王瑞慶，陳岐輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春130021)

功能性孤立腎腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并尿道狹窄、膀胱結(jié)石1例

陶 森，王艷波，王瑞慶，陳岐輝*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者，男性，58歲，40年前因外傷致尿道斷裂、骨盆骨折、膀胱破裂，在外院行留置導(dǎo)尿治療。5年前因尿道狹窄、排尿困難于我院行膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后行尿流動(dòng)力學(xué)檢查膀胱無收縮，膀胱造瘺持續(xù)至今。3年前患者于我院檢查發(fā)現(xiàn)左腎萎縮。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部鈍痛，伴惡心、嘔吐，無肉眼血尿，患者未在意，未予治療。1年來上述癥狀間斷發(fā)作，患者未予系統(tǒng)治療。7天前上述癥狀加重，在外院行輸尿管平掃CT提示：右腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石，左腎萎縮，患者為求進(jìn)一步診治來我院。查體雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，兩側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛；膀胱無膨隆，觸痛陰性。膀胱穿刺造瘺管引流通暢，引流出淡黃色尿液。輔助檢查：尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)1349.20/μl，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)120.80/μl。腎功能檢查:肌酐 181.0 μmol/L，尿素氮8.39 mmol/L。輸尿管平掃CT ：左腎體積明顯變小，腎實(shí)質(zhì)變薄，邊緣毛糙，其內(nèi)見多發(fā)小囊狀影，大小約0.7-1.2 cm。左側(cè)腎盂輸尿管壁略厚，左側(cè)輸尿管末段略寬。右腎形態(tài)稍欠規(guī)整，邊緣略毛糙，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影。右側(cè)腎盂略擴(kuò)張，右腎盂腎盞及輸尿管起始段見多個(gè)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀高密度影，腎盂內(nèi)病灶大小約3.9 cm，右側(cè)輸尿管內(nèi)病灶長約3.2 cm。右側(cè)中下段輸尿管未見明顯擴(kuò)張改變。膀胱充盈尚可，局部穿刺引流后改變。壁明顯增厚，其內(nèi)見不規(guī)則鈣化密度影，大小約2.8 cm。前列腺內(nèi)密度不均勻，可見多發(fā)鈣化密度影及低密度影(見圖1，2)。

泌尿系統(tǒng)腹部平片：右腎區(qū)可見鹿角狀致密影，大小約3.9 cm；腰3椎體水平右側(cè)輸尿管走行區(qū)可見致密影，大小為3.2 cm；膀胱區(qū)充盈欠佳(見圖3)。

入院后給予尿培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗炎治療，復(fù)查尿常規(guī)提示泌尿系感染明顯好轉(zhuǎn)，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。手術(shù)治療：全身麻醉下行經(jīng)皮腎鏡膀胱結(jié)石EMS碎石術(shù)+經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石EMS碎石術(shù)。麻醉顯效后，先拔除膀胱造瘺管，經(jīng)通道膀胱內(nèi)置入泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張器，給與擴(kuò)張，擴(kuò)張后沿球囊擴(kuò)張器置入F24外鞘，拔除球囊擴(kuò)張器，沿通道置入腎鏡，膀胱無損傷，膀胱內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡膀胱結(jié)石EMS碎石術(shù)，碎石后將結(jié)石全部沖出體外，直視下找到右側(cè)輸尿管開口，輸尿管內(nèi)置入泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，透視下見輸尿管導(dǎo)管上段位于右側(cè)輸尿管結(jié)石下方，遠(yuǎn)端位于體外，拔除泥鰍導(dǎo)絲，退出腎鏡，留置膀胱造瘺管。患者再取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺成功建立經(jīng)皮腎24F通道，經(jīng)通道置入腎鏡，觀察見腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡EMS將腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石打碎，將打碎的結(jié)石沖出體外，再找到腎盂輸尿管交界處，沿輸尿管找到結(jié)石，用EMS將結(jié)石打碎，沖出體外，拔除經(jīng)膀胱造瘺置入的輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)腎鏡輸尿管內(nèi)置入泥鰍導(dǎo)絲，遠(yuǎn)端達(dá)膀胱，將準(zhǔn)備置入的雙J管，一端經(jīng)引流孔系上一7號絲線，沿導(dǎo)絲置入雙J管，遠(yuǎn)端達(dá)膀胱，系絲線一端留置于腎盂內(nèi)，絲線遠(yuǎn)端留置于體外，透視下見雙J管一端位于腎盂、另一端位于膀胱，撤出腎鏡，沿絲線經(jīng)此通道腎盂內(nèi)留置F20輸液管(見圖4)。

2 討論

骨盆骨折合并尿道斷裂是泌尿外科常見的后尿道創(chuàng)傷性疾病，根據(jù)患者的狀態(tài)，選擇行恥骨上膀胱造瘺術(shù)或尿道會(huì)師術(shù)，二期施行尿道修復(fù)術(shù)，遠(yuǎn)期療效一般較好[4,5]。但長期膀胱造瘺易導(dǎo)致泌尿系感染，感染所產(chǎn)生的分泌物、細(xì)菌及壞死組織等又可成為結(jié)石成長的核心，結(jié)石的存在又可加重感染，二者互為因果[3]。膀胱結(jié)石的治療方法有膀胱切開取石術(shù)；膀胱鏡大力碎石鉗碎石取石術(shù)；膀胱鏡鈥激光碎石取石術(shù)，膀胱切開取石術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢而遭淘汰，膀胱鏡大力碎石鉗取石碎石術(shù)因術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間長而應(yīng)用越來越少。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，對于大的膀胱結(jié)石，由于膀胱空間大，碎石時(shí)結(jié)石移動(dòng)范圍大，降低了碎石效率，延長了碎石時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，為了降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，有學(xué)者借鑒了經(jīng)皮腎鏡EMS碎石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[6-8]，采用經(jīng)皮腎鏡EMS膀胱結(jié)石碎石術(shù)[9，10]。EMS三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)的超聲部分，具有負(fù)壓吸引及碎石并及時(shí)清除石屑的功能。對于大的膀胱結(jié)石，硬度高，氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石即發(fā)揮了氣壓彈道碎石的高效又避免了碎石移動(dòng)的弊端，極大的提高了大膀胱結(jié)石的清除效率。本例患者患有尿道狹窄、膀胱結(jié)石，為膀胱造瘺術(shù)后，無法行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，利用膀胱造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡膀胱結(jié)石EMS碎石術(shù)，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺通道碎石術(shù)通道途徑短，行腎鏡技術(shù)簡便、有效、利于操作。

圖1輸尿管平掃CT圖2輸尿管平掃CT圖3術(shù)前泌尿系平片圖4術(shù)后泌尿系平片

對于腎臟鹿角形結(jié)石，治療的方法有腎臟切開取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。腎臟切開取石術(shù)因腎臟損傷大、恢復(fù)慢而遭淘汰，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于腎臟鹿角形結(jié)石都已采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，手術(shù)步驟是經(jīng)尿道腎盂或輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，置入的導(dǎo)管有兩個(gè)作用，一個(gè)是穿刺時(shí)注水，形成人工腎積水，便于通道的建立，另一個(gè)是阻止碎石渣進(jìn)入遠(yuǎn)端輸尿管。碎石后輸尿管內(nèi)留置一雙J管，一端位于膀胱，一端位于腎盂，它的作用是引流腎臟產(chǎn)生的尿液，避免殘留的碎石渣排出時(shí)造成的輸尿管梗阻，易于腎臟通道的愈合，術(shù)后經(jīng)尿道用膀胱鏡拔除。本例患者患有尿道狹窄，無法經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后也無法經(jīng)尿道取出雙J管，采用的是經(jīng)膀胱造瘺通道，通過輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管，遠(yuǎn)端通過通道置于體外，術(shù)中置入雙J管時(shí)拔除。置入的輸尿管支架管腎盂端系上一7號絲線，沿絲線經(jīng)此通道腎盂內(nèi)留置F20輸液管，絲線置于管外。常規(guī)是術(shù)后4-5天拔除通道內(nèi)的輸液管，術(shù)后一個(gè)月通過膀胱鏡拔除雙J管。本例患者，是術(shù)后一個(gè)月先拔除雙J管，夾閉輸液管，觀察1-2天，無發(fā)熱、腰痛、膀胱造瘺管引流尿液正常后，拔除輸液管。本次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①通過微創(chuàng)的方法能夠最大限度的降低患者的創(chuàng)傷和痛苦；②自膀胱造瘺通道垂直插入，易接觸到膀胱腔各部位的結(jié)石，同時(shí)避開了患者狹窄的尿道；③同時(shí)處理腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，最大限度解除患者病痛的同時(shí)避免患者受二次手術(shù)的打擊。

總之，尿道狹窄等患者合并膀胱結(jié)石時(shí)，經(jīng)尿道腔鏡碎石困難，可行經(jīng)膀胱造瘺途徑采用經(jīng)皮腎鏡EMS碎石術(shù)，腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石碎石時(shí)經(jīng)膀胱造瘺管置入輸尿管導(dǎo)管同樣可行。

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*通訊作者

1007-4287(2017)09-1455-02

2016-08-07)