99mTc-MAA下肢深靜脈顯像和99mTc-DX下肢淋巴顯像鑒別診斷患者不明原因下肢水腫1例報道

趙銀龍，郝婷婷，陳 雪，宋曉良，熊曉亮，鐘莉莉

(吉林大學第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學科；2.骨科；3.吉林省重大疾病分子與化學遺傳學重點實驗室·研究中心，吉林 長春130041)

99mTc-MAA下肢深靜脈顯像和99mTc-DX下肢淋巴顯像鑒別診斷患者不明原因下肢水腫1例報道

趙銀龍1，郝婷婷1，陳 雪2，宋曉良1，熊曉亮1，鐘莉莉3*

(吉林大學第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學科；2.骨科；3.吉林省重大疾病分子與化學遺傳學重點實驗室·研究中心，吉林 長春130041)

核素下肢深靜脈顯像是通過足背靜脈注入顯像劑锝[99mTc] 聚合白蛋白(99mTc-MAA)后,顯像劑隨回心血流流經(jīng)小、中、大各級靜脈,使其全程顯影,從而可以觀察到全程靜脈血管的走行、形態(tài)及血流動力學功能性變化情況[1]。锝[99mTc] 右旋糖酐99mTc-DX淋巴顯像對診斷肢體淋巴性水腫具有簡便、快速、靈敏和無創(chuàng)傷性的特點[2]。在觀察淋巴管通暢和淋巴結功能方面較優(yōu)越,對選擇手術患者及術后療效監(jiān)測有獨特的臨床價值。近期我院收治了1例不明原因右側下肢水腫患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女性，61歲，因二尖瓣置換術后出現(xiàn)右下肢腫脹3個月，于2015-05-05入我院血管外科，腫脹以右小腿為著，曾行下肢深靜脈彩超檢查未見明顯異常，經(jīng)對癥消腫治療右下肢腫脹略緩解。近日右下肢腫脹明顯加重，血管外科以“右下肢淋巴水腫”收入院。

1.1 專科情況

雙下肢不對稱，右下肢腫脹，小腿較重，右腹股溝區(qū)可見長約3 cm手術瘢痕。下肢凹陷性水腫(-)，下肢皮色暗紅，皮溫正常，皮膚張力較大，觸痛不明顯，厚韌感明顯，皮膚略硬，局部皮膚無破潰，雙下肢足背動脈搏動良好，雙側泛紅實驗(-)。

1.2 輔助檢查

雙下肢深靜脈彩超(吉大二院，2015-03-10，設備采用PHILIPS)：雙側下肢股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后靜脈血流速度略偏低，壓之能閉合。右側下肢小腿肌層增厚，回聲明顯減低。影像診斷：雙側下肢深靜脈未見明顯異常(圖1A)。

右下肢深靜脈彩超(入院后，2015-05-06，設備采用PHILIPS公司的iu22型彩色多普勒超聲儀)：右側股總靜脈至髂外靜脈相延續(xù)處，瘢痕組織后方未見明確靜脈主干回聲。右側髂外靜脈內(nèi)徑偏細，壓之能閉合。右側股深、股淺、腘、脛前、脛后靜脈血流自然充盈，壓之能閉合。右側小腿背側中段肌肉層回聲明顯減低。影像診斷：右側股總靜脈與髂外靜脈相延續(xù)處血流充盈不良(圖1B)。

99mTc-DX 雙下肢淋巴顯像(吉大二院，2015-05-22，設備采用西門子SymbiaT2型雙探頭SPECT/CT，DX購自北京欣科思達，99mTc購自原子高科)：于雙足第1，2趾間皮下注射99mTc-DX 共6mCi，15分鐘及60分鐘行全身掃描，ANT及POST位采集。15分鐘圖像見雙下肢淋巴管及腹股溝淋巴結顯影清晰。60分鐘見雙下肢及腹股溝淋巴結更為清晰，未見淋巴管中斷及淋巴結異常腫大影像。影像診斷：雙下肢淋巴顯像未見明顯異常(圖2)。

99mTc-MAA雙下肢深靜脈顯像(吉大二院，2015-05-25，設備采用西門子SymbiaT2型雙探頭SPECT/CT，MAA購自北京欣科思達，99mTc購自原子高科)：雙下肢足背靜脈同時注射99mTc-MAA 3.0 mCi，即刻及5 min后行雙下肢靜脈顯像：即刻影像見左側下肢深靜脈、髂靜脈及下腔靜脈顯像清晰通暢；右下肢相當于脛深靜脈處明顯迂曲折返，未見明顯側支循環(huán)影像，折返后方腘靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈影像淡于對側；5 min后延遲顯像見：右側下肢軟組織腫脹，雙下肢未見局灶性放射性滯留影；雙肺顯影清晰，左肺形態(tài)正常，邊界清晰，放射性分布基本均勻；右肺放射性分布不均，右肺中下葉可見片狀放射性分布稀疏區(qū)。SPECT/CT融合影像示：雙肺紋理增強，右肺中下葉可見多發(fā)片狀及條索狀高密度影，以后基底段為著。影像診斷：左下肢深靜脈顯像未見明顯異常；右下肢深靜脈顯像改變，考慮右下肢深靜脈局部走行異常所致；左肺灌注成像未見明顯異常；右肺中下葉灌注缺損與CT影像基本匹配；右肺改變，請結合臨床(圖3)。

圖1 入院前下肢深靜脈彩超A和入院后下肢深靜脈彩超B

圖2 99m T c-DX雙下肢淋巴顯像，A為15分鐘早期相，B為60分鐘延遲相

圖3雙下肢深靜脈顯像，分為前位相和后位相，紅色箭頭所示為靜脈影像迂曲折返處。A.肺部放射性缺損區(qū)的SPECT/CT融合圖像，第一行是核醫(yī)學圖像，第二行是CT圖像，第三行為核醫(yī)學和CT影像的融合圖像B

2 討論

淋巴水腫和下肢靜脈血栓引起的肢體腫脹均易產(chǎn)生于手術后期[3]，該患者于3個月前在股靜脈處介入行心臟瓣膜置換術后出現(xiàn)右側下肢水腫，因此兩種可能性都不能排除，入院前下肢深靜脈超聲提示下肢血管通暢(圖1A)，入院后的下肢深靜脈彩超提示右側股總靜脈與髂外靜脈相延續(xù)處血流充盈不良(圖1B)，此種情況考慮為術后瘢痕黏連或陳舊性血栓所導致，但不至于引起下肢的水腫，因此兩次的雙下肢深靜脈彩超均排除了血管源性的水腫。下肢深靜脈的彩色多普勒超聲檢查對下肢靜脈血栓的位置、范圍、堵塞的程度及治療后療效評估均可給出較為明確的診斷，由于其具有無創(chuàng)性和可重復性等諸多優(yōu)點，因此在臨床上可以作為下肢不明原因腫脹的首選檢查方法[4，5]。

99mTc-DX右旋糖酐雙下肢淋巴顯像診斷下肢淋巴性水腫，主要依據(jù)下肢淋巴管顯影的連續(xù)性、下肢軟組織影的顯像劑分布程度及有無側支循環(huán)等多方面因素來綜合評估，影像直觀地呈現(xiàn)了整個下肢的淋巴管的連續(xù)性、側支循環(huán)的數(shù)目及病變淋巴結的情況，同時可以明確評估肢體淋巴管路的中斷部位，對病因的診斷有一定優(yōu)勢，能為臨床的疾病診斷和進一步治療提供可靠的影像學依據(jù)[6]。本病例在99mTc-DX注射后的早期相和延遲相上均未見淋巴管中斷影像，也未見異常淋巴結影像(圖2)，因此完全可以排除最初的“右下肢淋巴水腫”的入院診斷。

99mTc-MAA雙下肢深靜脈顯像不但可以直觀的動態(tài)了解雙下肢深靜脈的通暢情況，還可以配合肺灌注顯像提高肺栓塞患者的檢出率[7]，核素下肢深靜脈顯像是一種無創(chuàng)的檢查下肢深靜脈連續(xù)性及血栓部位的方法,因其無風險、簡單、結果可靠,又可以重復應用和用于危重患者,能靈敏地反映下肢深靜脈病變。本病例在顯像過程中發(fā)現(xiàn)右側下肢脛深靜脈處有明顯的迂曲折返，但未見明顯側支循環(huán)形成，折返后的影像濃聚程度明顯低于了健側(圖3A)，說明其血流速度緩慢，血流量也不如對側，這也驗證了入院后超聲提示的右側小腿背側中段肌肉層回聲明顯減低的診斷，同時也解釋了為什么患者右下肢腫脹但小腿較重的原因。由于患者同步進行的肺灌注顯像發(fā)現(xiàn)右肺中下葉灌注呈現(xiàn)明顯的缺損，因此我們最開始考慮是下肢的靜脈血栓游走至肺部所致，但后續(xù)的SPECT/CT融合圖像發(fā)現(xiàn)與CT影像呈現(xiàn)明顯的“匹配”[8]，因此最終排除了肺栓塞的診斷(圖3B)。

通過這個病例我們可以得出，該患者雖然不存在下肢深靜脈血栓，但通過下肢深靜脈顯像我們發(fā)現(xiàn)了其明顯的走行異常，也許其心臟瓣膜手術后出現(xiàn)的水腫只是一個誘因，因此，在臨床上不能單一的迷信一種檢測方法，也不能單一的僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺診斷，以免延誤患者的病情，核醫(yī)學的核素下肢深靜脈顯像和核素下肢淋巴顯像值得臨床廣為利用。

[1]張紹蘭，王 丹，姚 云，等.不同給藥方式對99mTc-MAA下肢深靜脈顯像質(zhì)量的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12(18)：2760.

[2]童冠圣,沈文彬,耿萬德，等.淋巴顯像評估婦科腫瘤治療后下肢淋巴系統(tǒng)損傷[J].中華核醫(yī)學雜志,2011,31(1):19.

[3]劉長建.下肢水腫病因和鑒別診斷[J].中國實用外科雜志，2010，30(12)：1072.

[4]呂英功.彩超檢查在下肢深靜脈血栓形成中的應用價值[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24):7.

[5]張 樺，崔志英，嚴夢寒，等.彩色多普勒超聲技術對下肢深靜脈血栓的診斷價值分析[J].河南醫(yī)學研究，2016，25(8)：1391.

[6]文 哲，項 睿，劉 勇，等.99mTc-右旋糖酐淋巴顯像診斷以淋巴水腫為首發(fā)癥狀的淋巴結惡性腫瘤[J].標記免疫分析與臨床，2013，20(5)：311.

[7]王 進，劉德峰，劉建中，等.核素下肢深靜脈顯像在肺栓塞診斷中的應用[J].山西醫(yī)科大學學報，2008，39(10)：923.

[8]楊瑞，邵國強，王麗，等.肺通氣/灌注SPECT-CT融合顯像在急性肺栓塞診斷中的應用價值研究[J].中國醫(yī)療設備，2015，30(9)：27.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1438-03

趙銀龍，36歲，男，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師/副教授；主要從事輻射分子生物學及核素顯像研究。

2016-09-07)