發(fā)熱門診患者炎癥指標(biāo)變化與抗生素應(yīng)用分析

蔣立會，毛瑞濤，叢樂樂，周梅香，修英菊

(1.上海市第六人民醫(yī)院 感染科，上海201306；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

發(fā)熱門診患者炎癥指標(biāo)變化與抗生素應(yīng)用分析

蔣立會1，毛瑞濤2，叢樂樂2，周梅香1，修英菊2

(1.上海市第六人民醫(yī)院 感染科，上海201306；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

發(fā)熱是常見的臨床癥狀，發(fā)熱患者抗菌藥物的使用是否合理是一所醫(yī)院醫(yī)療水平的有力表現(xiàn)[1]。我們分析了106例發(fā)熱門診患者炎癥指標(biāo)的變化，據(jù)此判定是否為細(xì)菌感染，以期能夠用最簡便可行且經(jīng)濟的指標(biāo)支持抗生素的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月-12月發(fā)熱門診就診的成年患者106例，其中男性57例，女性49例，年齡18-85歲，平均年齡37.3±16.6歲。同期醫(yī)院健康體檢人群94例，其中男性49例，女性45例。年齡15-96歲，平均年齡42.5±18.5歲。

1.2 檢測方法

采集2 ml全血用EDTA．K2抗凝，每份采集血樣均檢測PCT、CRP及血常規(guī)中WBC數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比。血清PCT采用化學(xué)發(fā)光法(Roche Hotline)定量測定，正常值<0.5 ng/ml。CRP采用放射比濁法(深圳普門有限公司Lifotronic)定量測定，正常值<10 mg/L。WBC計數(shù)采用SYSMex XS-800i分析儀測定。血常規(guī)正常值為：白細(xì)胞(WBC)(3.5-9.5)×109/L，中性粒細(xì)胞(NC)百分比40%-75%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組人群相關(guān)炎癥指標(biāo)檢測結(jié)果比較見表1。

2.2 抗生素的應(yīng)用情況

106患者中，CRP、WBC、中性粒細(xì)胞同時升高的患者占47.17%(50/106)，應(yīng)用了抗生素，而單獨CRP升高的14例患者中，CRP≥20 mg/L的8例應(yīng)用了抗生素。其發(fā)熱門診抗生素的應(yīng)用為54.7%(58/106)，遠(yuǎn)超出急診抗生素應(yīng)用低于40%的指標(biāo)。

表1 2組人群炎癥指標(biāo)變化

表2 2組人群炎癥指標(biāo)異常率的比較

2組患者的血常規(guī)及CRP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05,而PCT的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05.

3 討論

抗菌藥物濫用已經(jīng)成為全球共同問題。據(jù)統(tǒng)計，呼吸道感染治療的70%處方為抗菌藥物，而大部分實際為病毒感染[2]。在我國，老百姓對抗生素情有獨鐘，是應(yīng)用極為普遍的藥物，普通的感冒發(fā)熱乃至身體不適通常會第一時間服用抗生素。據(jù)WHO資料顯示,我國抗生素使用率中,門診感冒患者75%、外科手術(shù)高達95%、住院患者80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占58%,遠(yuǎn)高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超過30%的標(biāo)準(zhǔn)。而且我國每年有8萬多人直接或間接死于濫用抗生素,由此造成的機體損傷及病原菌耐藥性更是無法估量[3]。

發(fā)熱是一種常見的臨床癥狀，在醫(yī)院的各科室均可見到。發(fā)熱門診的患者多數(shù)是流感樣發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生工作的重點內(nèi)容為對以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的疫情暴發(fā)的監(jiān)測[4]。我們在臨床問診過程中了解到多數(shù)患者就診前已經(jīng)對癥處理，包括應(yīng)用退熱藥、抗生素等，癥狀無好轉(zhuǎn)才到醫(yī)院就診,其中一部分患者到門診后主動要求輸抗生素，多見于來自農(nóng)村的患者或者是文化層次相對低的患者，發(fā)熱越高的患者要求用抗生素的愿望越強烈。如果醫(yī)生不滿足他們的要求，他們通常認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，或?qū)︶t(yī)生的診療不滿，存在著潛在的醫(yī)療風(fēng)險。Stolz等[5]提出根據(jù)癥狀、體征和實驗室檢查決定是否采用抗菌藥物治療，而不是預(yù)測病原菌。因此，發(fā)熱門診首要職責(zé)是簡便快速地做出發(fā)熱的初篩診斷，決定是否采用抗菌藥物治療。對發(fā)熱門診患者進行血常規(guī)檢測可以輔助判斷是細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染，這對臨床指導(dǎo)用藥有著重要的意義[6]。血常規(guī)是臨床最簡單易行的檢測項目，隨時隨地可以檢驗，無創(chuàng)傷，操作簡便，用時短，費用低，如果臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地掌握血常規(guī)中各項指標(biāo)的臨床意義，將對抗生素的應(yīng)用產(chǎn)生有價值的指導(dǎo)作用。血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高通常說明有細(xì)菌感染，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在感染性和非感染性疾病中均有不同變化，因此在許多疾病診斷中均有重要價值[7]。白細(xì)胞總數(shù)沒有明顯變化、僅中性粒細(xì)胞異常的患者，往往處于疾病的初期，或是感染很局限且輕微，這種情況治療方法較為明確，一般抗生素治療有效[8]。但僅僅應(yīng)用血常規(guī)進行判定感染，其特異性和敏感性均不如人意，且血常規(guī)的結(jié)果可能受多種因素(老年人、應(yīng)激情況，機體免疫力等)影響，因此我們還要考慮其他指標(biāo)聯(lián)合檢測的意義。CRP作為一種眾所周知的急性期所產(chǎn)生的特種蛋白，一直作為急性細(xì)菌性感染的輔助診斷的指標(biāo)[9,10]。CRP雖然可以協(xié)助區(qū)分細(xì)菌和病毒的感染,但是不適合作為細(xì)菌感染患者嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)[11]。我們的結(jié)果表明，發(fā)熱患者中47.12%(50/106)CRP、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞同時升高，有較為明確的抗生素應(yīng)用指征。與健康人群有顯著性差異P<0.05。文獻報道，3.8%的發(fā)熱患者表現(xiàn)為CRP升高而WBC計數(shù)正常，但多數(shù)被證實有細(xì)菌感染[12]。我們的結(jié)果顯示13.2%(14/106)的發(fā)熱患者單獨CRP升高，可能存在細(xì)菌感染。但無論是血常規(guī)還是CRP,對炎癥指標(biāo)的預(yù)測都差強人意，臨床工作中需要我們選擇更多的指標(biāo)進行檢測。PCT選擇性地對細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)[13]。嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒血癥時，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)不典型時，血清中PCT的濃度可明顯升高，并且升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。PCT的高低是細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對病情嚴(yán)重程度的早期判斷和預(yù)后有提示作用[15]。有多篇文獻已經(jīng)報道PCT在診治急性發(fā)熱患者中臨床的價值，認(rèn)為PCT檢測時間短，血清敏感度高，適合急性發(fā)熱患者的需求，而我們觀察到的發(fā)熱門診就診的患者大多數(shù)是普通發(fā)熱患者，以上呼吸道感染最常見，次之腹瀉及尿路感染及肺部感染，極少存在嚴(yán)重的全身感染和膿毒血癥，PCT檢測結(jié)果在發(fā)熱患者和普通健康體檢人群中無顯著性差異。因此血常規(guī)聯(lián)合CRP檢測能夠作為發(fā)熱門診患者細(xì)菌感染的初篩，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，而PCT檢測的意義不大。

[1]李 渝，王 珊.發(fā)熱門診抗菌藥物使用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(7)：867.

[2]Evans AT,Husain S,Durairaj L,et al.Azithromycin for acutebronchitis:a randomised,double blind,controlled trial[J].Lancet,2002;359(9318):1648.

[3]胡 燕，白繼庚.我國抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對策探討[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(2):128.

[4]趙麗娟,張亞南,王寶增，等.877例發(fā)熱門診患者白細(xì)胞與C反應(yīng)蛋白的臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué),2014,36(3)：190.

[5]Stolz D,Christ-Crain M,Gencay MM,et al.Diagnostic value of signs,symptoms and laboratory values in lower respiratory tract infection[J].Swiss Med Wkly,2006,136:434.

[6]蔣春艷，趙文穎，盧 安．發(fā)熱門診患兒臨床情況分析[J]．河北醫(yī)藥，2007，29(4)：397．

[7]李文剛，聶為民，謝楊新，等.常規(guī)實驗室檢查對不明原因發(fā)熱的診斷價值[J].傳染病信息，2011,24(2)：91.

[8]陳 鑫，王東幸，李 蓮，等.發(fā)熱門診2365例患者臨床資料分析[J]海南醫(yī)學(xué)，2012，23(23):82.

[9]杜 斌，陳德昌，潘家綺，等.降鈣素原與白介素-6的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002，14(8):474.

[10]牟小芬，田亞平，郭廣宏，等.探討白細(xì)胞介素-8和白細(xì)胞介素-6和C-反應(yīng)蛋白對慢性阻塞性肺疾病中氣道炎癥的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005，15(6):615.

[11]李 渝，林 瑋.發(fā)熱患者C-反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素檢測的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,17(3):283.

[12]Liu KT,Lin TJ,Chan HM.Characteristics of febrile patients with normal white blood cell counts and high C-reactive protein levels in an emergency department [J].Kaohsiung J Med Sci,2008,24:248.

[13]樊永平，楊松濤．降鈣素原(PCT)診斷新生兒全身細(xì)菌感染中的重要作用[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(15)：129．

[14]Ruiz-Alvarez R，Garcia-Valdecasass S，Pablo RP，et al_Diagnosticefficocy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with suspected sepsis[J]．J Intens care Med，2009，24(1)：63．

[15]O’Grady NP，Bade PS，Barlett JG，et al．Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients：2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America[J]．Crital Care Med，2008，36(4)：1330．

1007-4287(2017)09-1401-02

2017-02-26)