右美托咪定不同給藥方案對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響

劉 娜，胡冬雪，潘 龍，麻海春，袁 彤

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

右美托咪定不同給藥方案對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響

劉 娜，胡冬雪，潘 龍，麻海春，袁 彤*

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

蘇醒期躁動(dòng)(EA)為患者在全麻蘇醒期意識(shí)障礙的一種表現(xiàn)，可出現(xiàn)粗暴的動(dòng)作和自身的意外傷害，若處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的后果，甚至威脅生命安全。有研究[1]表明右美托咪定可以有效的預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，但對(duì)于劑量與給藥方式仍未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在觀察右美托咪定的不同給藥方案是否能夠有效的預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)麻醉蘇醒期躁動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案獲得吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。選取2016年10月-2017年2月?lián)衿谌橄滦猩窠?jīng)外科手術(shù)的患者160例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，18-65周歲，性別不限。排除術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)意識(shí)不清(即格拉斯哥昏迷評(píng)分低于5分)者；手術(shù)時(shí)間超過6小時(shí)及術(shù)后需要再次手術(shù)者；伴有精神系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期使用麻醉藥物或麻醉藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組(D0、D1、D2、D3)，每組40例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，未給予術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通路，行常規(guī)生命體征及腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)。采用枸櫞酸芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持均采用丙泊酚4-6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼8-10 μg·kg-1·h-1及順阿曲庫(kù)銨0.1-0.2 mg·kg-1·h-1泵注。術(shù)中注意保溫，維持BIS 在40-60之間，PETCO2在35-45 mmHg，并維持MAP為基礎(chǔ)值±20%。術(shù)中D0組患者泵注生理鹽水10 ml；D1組患者誘導(dǎo)前泵注右美托咪定0.5 μg/kg(泵入時(shí)間10 min)；D2組患者誘導(dǎo)后持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1直到手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停藥；D3組患者于手術(shù)結(jié)束前40 min泵注右美托咪定0.6 μg/kg(泵入時(shí)間10 min)。所有患者手術(shù)結(jié)束前15 min均給予地佐辛10 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥，帶管入麻醉恢復(fù)室(PACU)繼續(xù)觀察。待患者達(dá)到拔管指征(即患者自主呼吸逐漸恢復(fù)規(guī)律，RR≥12次/分，潮氣量≥5 mL/kg，吸空氣SpO2>95%)清醒后，清理呼吸道、拔管。在麻醉蘇醒期患者若出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)者給予間斷注射丙泊酚1.0 mg/kg直至患者達(dá)到無躁動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間；記錄患者蘇醒期不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，即麻醉開始前(T0)、拔管前(T1)、拔管時(shí)(T2)和拔管后10 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)；記錄患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜情況。躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為安靜、合作；1級(jí)為輕度的肢體躁動(dòng)，可自行控制；2級(jí)為躁動(dòng)明顯，無法自行控制；3級(jí)為患者激烈掙扎需要多人看護(hù)[其中躁動(dòng)發(fā)生率=(1級(jí)+2級(jí)+3級(jí))/總例數(shù)×100%]。 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為淺睡眠狀態(tài)，可被迅速喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，僅對(duì)較強(qiáng)的刺激有反應(yīng)，且反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒(其中2-4分為鎮(zhèn)靜滿意，5-6分為鎮(zhèn)靜過度)。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的一般資料比較

四組患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出入量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 四組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較

四組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 四組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出入量的比較

表2 四組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.3 四組患者麻醉蘇醒期不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

4組患者T0時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與T1比較，D0、D1組患者T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP明顯升高，HR明顯增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)D2、D3組MAP和HR明顯低于前2組(P<0.05)，D3組患者在T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR明顯低于前3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR的比較

注：與T1比較，aP<0.05，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，與D0、D1比較，bP<0.05，在T1、T2時(shí)間點(diǎn)，與前3組比較，*P<0.05。

2.4 四組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜情況比較

D2、D3組患者躁動(dòng)率分別為2.5%及0，顯著低于D0組(15.0%)、D1組(12.5%)(P<0.05)，見表4。D2組患者鎮(zhèn)靜情況顯著優(yōu)于其他3組，見表5。

表4 四組患麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況比較[n=40，%]

注：與D0、D1組比較，#P<0.05。

表5 四組患者麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜情況比較[n=40,%]

注：與D0、D1組比較，#P<0.05，與D0、D1、D2組比較，*P<0.05。

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是PACU常見的并發(fā)癥，大量的流行病學(xué)研究[2-4]表明術(shù)后EA的發(fā)生率可達(dá)10%-80%。其機(jī)制復(fù)雜，尚不十分明確，可能是全麻藥物不同程度的抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，部分麻醉藥物的殘余作用致使大腦皮層與上層網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能尚未完全恢復(fù)，從而影響患者對(duì)感覺的反應(yīng)和處理。目前認(rèn)為有如下的易感因素，包括術(shù)后疼痛、缺氧、麻醉藥物殘留、術(shù)前過度焦慮及尿管刺激等。神經(jīng)外科手術(shù)因其本身的特殊性，通常具備以上這些術(shù)后躁動(dòng)的易感因素，而躁動(dòng)的發(fā)生可引起血壓波動(dòng)、非計(jì)劃性拔管、繼發(fā)性顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，降低麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率極為必要[5]。

右美托咪定為新型的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過作用于α2受體，抑制中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)及去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮等作用。本研究采用右美托咪定臨床指導(dǎo)意見所提供的三種給藥方案，觀察其分別對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響。結(jié)果表明D2、D3組同D0、D1組相比，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR更為平穩(wěn)，且D2、D3組患者躁動(dòng)率分別為2.5%及0，顯著低于D0組15.0%及D1組12.5%。但D1組同D0組相比，兩組間躁動(dòng)的發(fā)生率無明顯差異，這可能是由于右美托咪定的消除半衰期為2小時(shí)左右，本研究中手術(shù)時(shí)間約3.5小時(shí)，導(dǎo)致在蘇醒期D1組右美托咪定有效血藥濃度較低，因而兩組間未產(chǎn)生較大的差異，提示誘導(dǎo)前泵注負(fù)荷量的右美托咪定對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)外科手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)影響較小。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定(0.5 μg/kg，時(shí)間20 min),與對(duì)照組相比，可顯著降低腺樣體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且平均心率及動(dòng)脈壓更為平穩(wěn)。這與本研究結(jié)果相悖的原因可能是腺樣體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間顯著低于本次研究的手術(shù)時(shí)間，使得在蘇醒期右美托咪定的有效血藥濃度仍然較高，因此可以降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

另外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)D2組與D3組相比，雖然D3組同樣降低了拔管期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但出現(xiàn)了兩例心率低于50次/分，Ramsay評(píng)分大于4分出現(xiàn)了三例，且有1例患者出現(xiàn)了鎮(zhèn)靜過度，仍需在PACU密切觀察，增加了在PACU的滯留時(shí)間，進(jìn)而增加了患者的住院費(fèi)用，因此手術(shù)結(jié)束前泵注右美托咪定0.6 μg/kg(泵入時(shí)間10 min)，這種降低術(shù)后躁動(dòng)的給藥方案仍需大量的樣本研究支持。

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量的研究關(guān)于右美托咪定用于降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，其中的一篇對(duì)1364例患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的多種給藥方式都可以降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，但與對(duì)照組相比，右美托咪定顯著延長(zhǎng)了蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及在PACU滯留時(shí)間，而本篇研究中D1、D2、D3組與對(duì)照組相比，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間并未顯著延長(zhǎng)，這可能是由于本次試驗(yàn)選擇小劑量的右美托咪定有關(guān)。

有研究表明，在成人全麻后蘇醒期躁動(dòng)治療中，應(yīng)用單劑量的右美托咪定0.5 μg/kg比單劑量芬太尼1 μg/kg療效更確切[7]。本篇研究應(yīng)用右美托咪定來預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，具有一定的創(chuàng)新性。但本篇研究仍然具有一定的局限性，本篇研究的是神經(jīng)外科術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，而手術(shù)部位對(duì)躁動(dòng)的影響并未考慮在內(nèi)。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)患者誘導(dǎo)后持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1直到手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停藥，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率顯著降低，且患者拔管期間血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，術(shù)后患者鎮(zhèn)靜情況更佳，舒適度更高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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*通訊作者

1007-4287(2017)09-1398-03

2017-05-12)