眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后重建方法的臨床研究

趙瑜

[摘要] 目的 探討眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后重建方法。方法 對(duì)該院從2009年3月—2014年5月收治的57例眼瞼惡性腫瘤患者行手術(shù)切除腫瘤，并通過(guò)鼻中隔軟骨黏膜瓣修補(bǔ)眼瞼缺損，行眼瞼重建術(shù)。 結(jié)果 57例患者，治愈38例，有效19例，總有效57例，總有效率為100.00%。術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年， 腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，其中上瞼下垂、瞼緣切跡各3例、肉芽增生2例。結(jié)論 鼻中隔軟骨黏膜瓣移植重建眼瞼對(duì)眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后患者的眼瞼形態(tài)和功能均有良好的恢復(fù)作用。

[關(guān)鍵詞] 眼瞼惡性腫瘤；切除術(shù)；重建；鼻中隔軟骨黏膜瓣；眼瞼缺損

[中圖分類號(hào)] R739.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（c）-0071-03

[Abstract] Objective To study the reconstruction method after the excision surgery of lid malignant tumor. Methods The tumors of 57 cases of patients with lid malignant tumors admitted and treated in our hospital from March 2009 to May 2014 were resected， and the lid reconstruction surgery was conducted by the repairing the lid defect. Results In 57 cases， 38 cases were cured， 19 cases were effective， and 57 cases were effective in total， and the total effective rate was 100.00%， and the postoperative follow-up of 6 months to 4 years showed that the tumors did not reoccur， and there were 8 cases with complications after surgery， and 3 cases with ptosis and 3 cases with margo palpebrae incisure， and 2 cases with granulation tissue hyperplasia. Conclusion The quadrangular cartiIages mucosal flap transplantation reconstruction has a good recovery effect on the lid shape and function of patients after the malignant tumor resection surgery.

[Key words] Lid malignant tumor； Resection surgery； Reconstruction； Quadrangular cartiIages mucosal flap； Lid defect

眼瞼惡性腫瘤多見于老年人，目前手術(shù)是常用治療方法，但術(shù)后通常會(huì)造成眼瞼缺損，影響外觀及功能，需要行重建術(shù)。尤其是對(duì)術(shù)后瞼板缺損長(zhǎng)度>5 mm而又無(wú)法強(qiáng)行對(duì)合者，必須行修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)眼瞼的外觀和功能[1]。傳統(tǒng)眼瞼缺損修復(fù)手術(shù)包括下瞼全層組織瓣修復(fù)上瞼、上瞼全層組織瓣滑行后修復(fù)下瞼及Hughm 氏手術(shù)等[2]，但上述方法均受到不同程度的限制。由于手術(shù)方式的選擇會(huì)對(duì)眼瞼的形態(tài)和功能造成影響，因此，應(yīng)根據(jù)眼瞼缺損部位和范圍合理選擇手術(shù)方式。該院從2009年3月—2014年5月對(duì)57例眼瞼惡性腫瘤患者行惡性腫瘤切除術(shù)后采用鼻中隔軟骨黏膜瓣移植重建術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院從收治的57例眼瞼惡性腫瘤患者（58眼），男性36例（37眼），女性21例（21眼），年齡44～83歲，平均（66.47±3.29）歲。腫瘤類型：基底細(xì)胞癌27例，瞼板腺癌和鱗狀上皮癌各15例；腫瘤部位在左眼37例，右眼20例；上瞼43例，下瞼14例；35例眼瞼完全缺損，13例缺損2/3，9例缺損1/2。

1.2 治療方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備 術(shù)前排除鼻腔疾患，用呋麻滴鼻液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H33022005）滴鼻，4次/d?；颊呷⊙雠P位，麻醉后，選擇一側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處偏后2～3 mm作切口，切開黏膜、鼻軟骨、鼻中隔軟骨。分離黏膜，在軟骨與篩骨垂直板交界處取下1.5 cm×2.0 cm的鼻中隔軟骨黏膜瓣，放入慶大霉素生理鹽水中備用。

1.2.2 切除腫瘤 對(duì)腫瘤位于眼瞼緣的患者，將皮膚組織、眼瞼板分離，切除腫瘤。對(duì)腫瘤位于眼瞼板的患者，在瞼板缺損區(qū)強(qiáng)行對(duì)合，剪除多余皮膚。腫瘤位于皮膚者，由周邊皮膚移行對(duì)合皮膚缺損區(qū)將。對(duì)侵犯眼瞼板的腫瘤患者分層強(qiáng)行對(duì)合，切除腫瘤。

1.2.3 鼻中隔軟骨黏膜瓣移植 根據(jù)瞼板缺損的大小和形狀，對(duì)鼻中隔軟骨、鼻黏膜進(jìn)行修剪，修整缺損創(chuàng)面，將眼瞼分為前（皮膚和眼輪匝?。?、后（瞼板和瞼結(jié)膜）兩層，縫合鼻中隔軟骨與左右兩側(cè)殘端瞼板端，鼻中隔軟骨上緣與瞼板上緣或提上瞼肌游離端；對(duì)無(wú)瞼板殘端者，行鼻中隔軟骨黏膜與缺損區(qū)周圍瞼結(jié)膜組織間斷縫合。對(duì)上眼瞼前層缺損者，可將上瞼滑動(dòng)皮瓣、鼻中隔軟骨植、皮膚帶輪匝肌間斷縫合后代替上眼瞼皮膚；對(duì)下眼瞼缺損者，可采用鼻頰溝皮瓣上瞼皮瓣代替缺損皮膚。術(shù)后給予抗生素抗感染，并加壓包扎7、12 d拆線。

1.3 療效判定endprint

治愈：植片存活，眼瞼恢復(fù)良好，閉合好，瞼裂長(zhǎng)度差值≤2 mm，高度差值≤2 mm [3]；好轉(zhuǎn)：植片存活，眼瞼改善，瞼裂長(zhǎng)度差值>2 mm，高度差值>2 mm；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

57例患者，治愈38例，有效19例，總有效57例，總有效率為100.00%。術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年， 腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 并發(fā)癥

57例患者，發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為14.04%。其中上瞼下垂、瞼緣切跡各3例、肉芽增生2例。

3 討論

眼瞼惡性腫瘤主要包括基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及瞼板腺癌。治療方法包括手術(shù)切除、放射、化學(xué)治療、冷凍等。其中手術(shù)是目前最有效的治療方法。手術(shù)治療的目的不僅徹底切除腫瘤，還要進(jìn)行眼瞼重建[4]，以盡快恢復(fù)其正常閉合的功能。由于術(shù)后可能產(chǎn)生暴露性角膜炎等并發(fā)癥，因此術(shù)后眼瞼重建一直是臨床中重點(diǎn)研究的問(wèn)題。

由于眼瞼總厚度僅有數(shù)毫米，因此對(duì)于累及眼瞼緣、瞼板的惡性腫瘤需要切除局部全層眼瞼；對(duì)于局限在瞼板或瞼緣且未侵犯內(nèi)、外眥韌帶的較大腫瘤，切除腫瘤后會(huì)導(dǎo)致瞼板等眼瞼全層缺損。眼瞼缺損的修復(fù)應(yīng)包括瞼板及外層皮膚組織、內(nèi)層結(jié)膜的修復(fù)。對(duì)于缺損小于1/4眼瞼長(zhǎng)度的患者可通過(guò)直接拉攏縫合，而較大的缺損需要對(duì)眼瞼前層和后層分別進(jìn)行修復(fù)。瞼板的作用包括支持眼瞼、傳導(dǎo)動(dòng)力，對(duì)穩(wěn)定眼瞼、恢復(fù)眼瞼功能具有重要的意義，因此，瞼板替代物的選擇非常重要。瞼板代替物包括化學(xué)合成品、自體組織如耳軟骨、唇黏膜、鼻中隔，同種異體組織如異體鞏膜移植等，但耳軟骨、唇黏膜等取材時(shí)會(huì)為患者帶來(lái)很大痛苦和創(chuàng)傷，如果操作不當(dāng)，可能造成并發(fā)癥[5]。如耳軟骨組織取材，眼瞼修復(fù)后可能導(dǎo)致眼瞼僵硬、增厚、活動(dòng)不便等，因此僅限于下瞼缺損；耳軟骨雖然與瞼板厚度比較接近，但取之不當(dāng)也容易造成耳廓萎縮變形。異體鞏膜雖然結(jié)構(gòu)與瞼板相似，材料來(lái)源也比較廣泛，但其收縮變異較大，支撐作用弱，會(huì)引起眼瞼內(nèi)翻等并發(fā)癥[6-8]。鼻中隔軟骨粘膜材料硬度和張力適中，取材較為方便、充足，移植后易于成活，不容易產(chǎn)生排斥，因此近年來(lái)被臨床廣泛應(yīng)用。鼻中隔軟骨含有活力軟骨細(xì)胞，移植后容易成活。彈性較好，附于眼球表面，可支撐眼瞼并能完成瞬目功能。鼻中隔黏膜的組織結(jié)構(gòu)和生理功能與瞼黏膜相似，不僅容易成活，而且可保護(hù)角膜，適應(yīng)眼球的功能性活動(dòng)。該手術(shù)方式的皮膚縫合創(chuàng)口固定于瞼板上，可阻止皮膚創(chuàng)口在瞼板表面的相對(duì)滑動(dòng)，有利于皮膚創(chuàng)口的愈合[9-10]。其硬度適中，對(duì)重建眼瞼的支撐、穩(wěn)定作用強(qiáng)，重建后不易變形，且術(shù)后并發(fā)癥少。

該組眼瞼惡性腫瘤患者切術(shù)腫瘤后通過(guò)鼻中隔軟骨粘膜瓣移植修補(bǔ)眼瞼缺損，行眼瞼重建術(shù)，總有效率為100.00%。與宋晏平等[10]報(bào)道相似（有效率100.00%）。提示鼻中隔軟骨粘膜移植重建眼瞼對(duì)眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后患者的眼瞼形態(tài)和功能均有良好的恢復(fù)作用。該手術(shù)方式采用組織學(xué)控制性切除術(shù)，不僅有效地切除了腫瘤，且腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，同時(shí)也最大限度地保留了正常的眼瞼組織[11-12]，從而有利于術(shù)后盡快的恢復(fù)?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行病理檢查，確診后進(jìn)行2次切除眼瞼成形。且術(shù)前均給予評(píng)估，并根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、位置設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)后效果較好，眼瞼形態(tài)和功能均恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。但由于研究標(biāo)本較少，其遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。需要注意的是，采用鼻中隔軟骨粘膜瓣移植修補(bǔ)眼瞼缺損時(shí)容易導(dǎo)致眼瞼增厚、僵硬、活動(dòng)度差等并發(fā)癥，如果操作不當(dāng)，還可能導(dǎo)致鼻中隔萎縮變形。該組23例患者發(fā)生并發(fā)癥3例，分別為上瞼下垂、瞼緣切跡、肉芽增生。術(shù)前加強(qiáng)評(píng)估，設(shè)計(jì)科學(xué)的針對(duì)性的手術(shù)方案，要求手術(shù)醫(yī)生熟練掌握手術(shù)方法，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)范，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，眼瞼惡性腫瘤患者切術(shù)腫瘤后行鼻中隔軟骨粘膜瓣移植修補(bǔ)行眼瞼重建效果較好，術(shù)后患者的眼瞼形態(tài)和功能恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-04-21）endprint