血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期臨床治療meta分析

胡貴鋒，張 斌，李俊杰，尹 文

血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期臨床治療meta分析

胡貴鋒，張 斌，李俊杰，尹 文

目的探討血栓彈力圖(TEG)指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期臨床治療的有效性及安全性。方法計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1990～2016年)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(1990～2016年)、PubMed(1975～2016年)、The Cochrane Library(1980～2016年)及Embase數(shù)據(jù)庫(1975～2016年)收錄的所有心臟外科手術(shù)圍術(shù)期TEG指導(dǎo)臨床治療的隨機(jī)對照試驗(RCT)相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)改良Jadad量表評價文獻(xiàn)，提取相關(guān)資料并使用Review Manager 5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果本研究納入10篇RCT文獻(xiàn)，其中6篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)。meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，TEG組圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注率[RR=0.83，95%可信區(qū)間(0.75，0.92)，P=0.0004]、新鮮冰凍血漿輸注率[RR=0.41，95%可信區(qū)間(0.32，0.52)，P<0.00001]、術(shù)后再次手術(shù)率[RR=0.56，95%可信區(qū)間(0.33，0.97)，P=0.04]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論TEG能有效指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期的臨床治療，安全性好。

血栓彈力圖；心臟外科手術(shù)；圍手術(shù)期；Meta分析

心臟外科手術(shù)凝血管理方法可影響臨床治療效果。傳統(tǒng)凝血功能檢查(CCTs)中凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)檢測樣本均為血漿，僅反映凝血過程中某些片段信息，無法反映凝血功能全貌，與臨床結(jié)局相關(guān)性差。血栓彈力圖(TEG)與CCTs的設(shè)計理念和原理不同，其檢測標(biāo)本為全血，是反映凝血功能的綜合指標(biāo)，與臨床結(jié)局有較好的相關(guān)性。目前，其指導(dǎo)圍術(shù)期治療的相關(guān)研究少見。本文復(fù)習(xí)TEG指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期治療的相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 利用計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，1990～2016年)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1990～2016年)、PubMed(1975～2016年)、The Cochrane Library(1980～2016年)及Embase數(shù)據(jù)庫(1975～2016年)收錄的所有心臟外科手術(shù)圍術(shù)期TEG指導(dǎo)臨床治療的隨機(jī)對照試驗(RCT)相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)PICOS原則，使用自由詞和主題詞相結(jié)合的檢索策略，以血栓彈力圖、血栓描記圖、心臟手術(shù)、心血管手術(shù)、TEG及旋轉(zhuǎn)式血栓描記圖檢索CBM、CNKI；以Thromboelastography、Thromboelastometry、thrombelastography及Procedure，Cardiac Surgical及Procedures，Cardiac Surgical及Surgical Procedure，Cardiac及Surgical Procedures，Heart、Cardiac Surgical Procedure、Heart Surgical Procedures及Procedure，Heart Surgical及Procedures，Heart Surgical及Surgical Procedure，Heart及Heart Surgical Procedure等檢索PubMed、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入比較心臟手術(shù)圍術(shù)期TEG與CCTs或以臨床經(jīng)驗指導(dǎo)輸血的RCT文獻(xiàn)。排除綜述、個案報道、摘要、動物實驗、實驗室研究、回顧性研究、隊列研究、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及比較TEG與CCTs指導(dǎo)治療的非RCT文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價 由2名評價員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，先閱讀文章題目及摘要，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)則閱讀全文。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價采用改良Jadad量表評分，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法和退出與隨訪，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。對于有爭議的文獻(xiàn)，由雙方討論達(dá)成一致，未達(dá)成一致的由第三方進(jìn)行仲裁。

1.4評價指標(biāo) 由2名評價員從入選文章中獨立提取圍術(shù)期血制品(新鮮冰凍血漿、血小板、紅細(xì)胞)輸注率、圍術(shù)期出血量、術(shù)后再次手術(shù)率及死亡率相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manager 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference, MD)與95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)表示；計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk, RR)與95%CI作為效應(yīng)量。計算各研究的效應(yīng)值、權(quán)重，采用I2對各研究異質(zhì)性進(jìn)行檢驗，I2>50%則認(rèn)為存在明顯異質(zhì)性。若各研究間無異質(zhì)性則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，反之則分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對合并后的數(shù)值行統(tǒng)計檢驗和推斷，用森林圖描述分析結(jié)果，如異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果及研究特征 本研究初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)471篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)14篇[1-14]，閱讀全文后發(fā)現(xiàn)4篇文獻(xiàn)[11-14]無法獲取全文，故最終納入10篇[1-10]RCT研究，共1073例，研究文獻(xiàn)的基本特征見表1，評價指標(biāo)見表2。

表1 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期臨床治療的隨機(jī)對照試驗研究文獻(xiàn)10篇基本特征

注：CPB指體外循環(huán)，CABG 指心臟冠狀動脈搭橋手術(shù)，TEG指血栓彈力圖，CCTs指傳統(tǒng)凝血功能檢查，ROTEM指旋轉(zhuǎn)式血栓描記圖，PFA-100指血小板功能分析儀

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 按照改良Jadad量表評分，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，其中6篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)[1-3,7,9-10]，4篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)[4-6,8]。

2.3meta分析

2.3.1圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注率：6項研究[1,4,6-7,9-10]比較了兩組的紅細(xì)胞輸注率，結(jié)果顯示，兩組紅細(xì)胞輸注率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.83，95%CI(0.75，0.92)，P=0.0004]，見圖1。

2.3.2圍術(shù)期血小板輸注率：7篇文獻(xiàn)[1,4,6-10]比較了兩組圍術(shù)期血小板輸注率，結(jié)果顯示，兩組血小板輸注率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.74，95%CI(0.51，1.06)，P=0.10]，見圖2。

2.3.3圍術(shù)期新鮮冰凍血漿輸注率：6篇文獻(xiàn)[1,4,6-7,9-10]描述了新鮮冰凍血漿輸注率，發(fā)現(xiàn)兩組新鮮冰凍血漿輸注率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.41，95%CI(0.32，0.52)，P<0.00001]，見圖3。

表2 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期臨床治療的隨機(jī)對照試驗研究文獻(xiàn)10篇評價指標(biāo)

注：TEG指血栓彈力圖

圖1 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注率比較

圖2 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期血小板輸注率比較

圖3 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期新鮮冰凍血漿輸注率比較

2.3.4圍術(shù)期出血量：納入的10篇文獻(xiàn)中，均比較了兩組圍術(shù)期出血量，7篇文獻(xiàn)[2-5,7,9-10]結(jié)果呈偏態(tài)分布，由中位數(shù)和四分位間距表示，原始數(shù)據(jù)無法獲得，故無法合并分析。3篇文獻(xiàn)[1,6,8]結(jié)果顯示，兩組圍術(shù)期出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-66.44，95%CI(-166.16，33.29)，P=0.19]，見圖4。

2.3.5術(shù)后再次手術(shù)率：5項研究[2,6-8,10]報道了術(shù)后再次手術(shù)率，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后再次手術(shù)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.56，95%CI(0.33，0.97)，P=0.04]，見圖5。

2.3.6圍術(shù)期死亡率：6篇文獻(xiàn)[1,3,6-7,9-10]比較了術(shù)后死亡率，其中1篇文獻(xiàn)為術(shù)后6個月的死亡率，故對5篇文獻(xiàn)[1,3,6-7,10]圍術(shù)期死亡率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組圍術(shù)期死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)差異[RR=0.93，95%CI(0.44，1.95)，P=0.84]，見圖6。

圖4 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期出血量比較

圖5 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)術(shù)后再次手術(shù)率比較

圖6 血栓彈力圖指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期死亡率比較

3 討論

PT、APTT反映凝血因子活性，主要指導(dǎo)血友病或肝素和華法林抗凝的治療，較少用于創(chuàng)傷或外科損傷性出血等疾病；纖維蛋白原、血小板計數(shù)僅反映數(shù)量多少，無法反映其功能及活性；纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體反映纖溶亢進(jìn)程度，特異性低，在創(chuàng)傷等多種疾病中均可明顯升高。TEG反映凝血系統(tǒng)各項指標(biāo)的變化，包括凝血因子激活、血凝塊形成及溶解等過程，較CCTs具有顯著特異性。

本研究顯示，TEG指導(dǎo)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期治療，可減少紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿輸注率，降低術(shù)后再次手術(shù)率，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，保障了臨床使用安全。雖然meta分析顯示TEG組再次手術(shù)率降低，但由于納入研究的樣本量小，且各研究再次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)果的信服力有限，需進(jìn)一步研究探討。與CCTs比較，TEG最大的優(yōu)勢是反映血凝塊最大強(qiáng)度(MA)，其與血小板、纖維蛋白原密切相關(guān)，可反映數(shù)量和功能狀況。當(dāng)血小板計數(shù)、纖維蛋白原正常時，MA降低則表示血小板功能較差。筆者發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷患者中，TEG組血小板輸注率高于對照組，可能與TEG識別血小板功能障礙有關(guān)。本研究針對行體外循環(huán)的心血管外科手術(shù)患者，有一定的特殊性，結(jié)果是否適用于其他患者，有待進(jìn)一步RCT研究證實。

本研究各項指標(biāo)總樣本量小，尤其是圍術(shù)期出血量的meta分析只納了入3篇RCT研究，敏感性高，存在一定偏倚，需不斷累積新的RCT研究以增加結(jié)論可靠性，同時，納入的不同文獻(xiàn)使用了不同的TEG設(shè)備，即TEG或旋轉(zhuǎn)式血栓彈力圖，雖然二者原理類似，但參數(shù)不同，再加上各臨床試驗干預(yù)方案差異，對其結(jié)果進(jìn)行合并分析時偏倚在所難免。關(guān)于TEG指導(dǎo)臨床治療，國內(nèi)多數(shù)研究為回顧性研究，下一步我們將努力開展前瞻性RCT研究，規(guī)范試驗設(shè)計，加強(qiáng)隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、退出和失訪等方面的控制，提高RCT質(zhì)量，并持續(xù)關(guān)注各領(lǐng)域TEG指導(dǎo)臨床治療的研究進(jìn)展。

[1] Shore Lesserson L, Manspeizer H, DePerio M,etal. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery[J].Anesth Analg, 1999,88(2):312-319.

[2] Nuttall G A, Oliver W C, Santrach P J,etal. Efficacy of a simple intraoperative transfusion algorithm for nonerythrocyte component utilizationafter cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology, 2001,94(5):773-781.

[3] Royston D, von Kier S. Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography duringcardiopulmonary bypass[J].Br J Anaesth, 2001,86(4):575-578.

[4] Avidan M S, Alcock E L, Da Fonseca J,etal. Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinicaljudgement in the management of bleeding after cardiac surgery[J].Br J Anaesth, 2004,92(2):178-186.

[5] Westbrook A J, Olsen J, Bailey M,etal. Protocol based on thromboelastograph (TEG) out-performs physician preference using laboratorycoagulation tests to guide blood replacement during and after cardiac surgery: a pilot study[J].Heart Lung Circ, 2009,18(4):277-288.

[6] Ak K, Isbir C S, Tetik S,etal. Thromboelastography-based transfusion algorithm reduces blood product use after elective CABG: a prospective randomized study[J].J Card Surg, 2009,24(4):404-410.

[7] Girdauskas E, Kempfert J, Kuntze T,etal. Thromboelastometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: a prospective, randomized trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2010,140(5):1117-1124.

[8] Aoki K, Sugimoto A, Nagasawa A,etal. Optimization of thromboelastography-guided platelet transfusion in cardiovascular surgery[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012,60(7):411-416.

[9] Weber C F, Gorlinger K, Meininger D,etal. PoiNT-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients[J].Anesthesiolog, 2012,117(3):531-547.

[10] Agarwal S, Johnson R I, Shaw M. Preoperative poiNT-of-care platelet function testing in cardiac surgery[J].J Cardiothorac Anesth, 2015,29(2):333-341.

[11] Manikappa S， Mehta Y， Juneja R,etal. Changes in transfusion therapy guided by thromboelastograph in cardiac surgery[J].Ann Card Anaesth, 2001,4(1):21-27.

[12] Turan S K, Aydinli B, Ayik I,etal. The role of rotational thromboelastgraphy on decision of blood transfusion in open heart surgery[J].GKD Anest Yog Bak Dern Derg, 2006,12(4):154-159.

[13] Rauter M, Kastenbauer T, Schwarz S,etal. Reduced number of red blood cell transfusions in cardiac surgery due to perioperative coagulation testing by thromboelastometry[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2007,51:40.

[14] Paniagua P, Koller T, Requena T,etal. Randomized controled trial to evaluate postoperative coagulation management with bedside trombelastometry (Rotem) compared with a transfusion protocol based on laboratory meausurments in bleeding patients after cardiac surgery: Preliminary data: 6AP64[J].Eur J Anaesthesiol, 2011,28:94.

Thrombelastogram in Guidance of Clinical Treatment during Perioperative Period of Cardiac Surgical Procedures: a Meta Analysis

HU Gui-feng, ZHANG Bin, LI Jun-jie, YIN Wen

(Emergency Department, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

ObjectiveTo discuss effectiveness and safety of thrombelastogram (TEG) in guidance of clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures.MethodsRandomized controlled trails (RCT) pertinent papers about TEG in guidance of clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures were searched on CBM (1990-2016), CNKI (1990-2016), PubMed (1975-2016), The Cochrane Library (1980-2016) and Embase (1975-2016) databases by computer. The papers were evaluated by improved Jadad scale, and corresponding papers were selected and performed data analysis by Review Manager 5.3 statistics software.ResultsA total of 10 papers were included in this study, and there were 6 high-quality papers and 4 poor-quality papers. Meta analysis showed that there were significant differences in erythrocyte transfusion rate [RR=0.83， 95%CI (0.75， 0.92)，P=0.0004], fresh frozen plasma of transfusion rate [RR=0.41， 95%CI (0.32， 0.52)，P<0.00001] and postoperative reoperation rate [RR=0.56， 95%CI (0.33， 0.97)，P=0.04] during perioperative period in TEG group compared with those in control group.ConclusionTEG can effectively guide clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures with good safety.

Thrombelastogram; Cardiac surgical procedures; Perioperative period; Meta analysis

R654

A

1002-3429(2017)09-0065-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.024

2017-04-14 修回時間：2017-05-18)

陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃項目(2014JM4186)；西京醫(yī)院學(xué)科助推計劃(XJZT14D10)

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科

尹文，電話:029-84775535；E-mail:xjyyyw@126.com