外固定支架與內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

魏明　朱浩亮　朱瑞芳

[摘要]目的 比較切開復(fù)位內(nèi)固定與外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。方法 按治療方法不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法將2015年7月～2016年11月在我院就診的71例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為對(duì)照組（33例）與觀察組（38例）。對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組采用外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療。比較兩組的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率與術(shù)后不同階段掌傾角及尺角。結(jié)果 觀察組腕關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度的優(yōu)良率為92.1%，顯著高于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3、6個(gè)月的掌傾角、尺偏角度數(shù)以及術(shù)后橈骨高度均顯著大于對(duì)照組，橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折采用外固定支架與內(nèi)固定聯(lián)合方案的治療效果確切，腕關(guān)節(jié)整體優(yōu)良率高，臨床應(yīng)用效果好，值得廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]老年橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；內(nèi)固定；效果

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（a）-0078-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of open reduction & internal fixation and external fixator combined with internal fixation in the treatment of distal radius fractures in elderly patients so as to provide scientific evidence for clinical treatment.Methods Altogether 71 cases of elderly patients with distal radius fractures who were treated in our hospital from July 2015 to November 2016 were selected and divided into the observation group （38 cases） and the control group （33 cases） according to the random number table method.The observation group was treated external fixator combined with internal fixation，the control group was treated with open reduction & internal fixation.The excellent and good rate of wrist restoration，the inclination of the palm and the degree of ulnar deviation at different postoperative stages were compared between the two groups.Results The excellent and good rate of overall wrist activity of the observation group was 92.1%，which was significantly higher than that of the control group （66.7%），with significant difference （P<0.05）.The inclination of the palm and the degree of ulnar deviation at post-operative 3 and 6 months，the post-operative radius height of the observation group was significantly higher than that of the control group，the step height of radius articular surface of the observation group was lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complication of the observation group was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The combination of external fixator and internal fixation is effective in the treatment of elderly patients with distal radius fractures，which achieves good overall rate of wrist joint and good clinical effect and is worth popularizing widely.

[Key words]Distal radius fracture in aged patients；External fixator；Internal fixation；Effect

伴骨質(zhì)疏松的老年群體是橈骨遠(yuǎn)端骨折的高發(fā)對(duì)象，相較其他年齡段骨折患者，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折不穩(wěn)定，臨床治療難度大[1]。在人口老齡化進(jìn)程加快的社會(huì)背景下，臨床老年橈骨遠(yuǎn)端骨折病例逐年遞增。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)方法，但對(duì)于部分粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的老年患者治療效果不理想，手部功能恢復(fù)欠佳是該方法的主要缺陷[2]。本研究選取在我院就診的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，分別給于切開復(fù)位內(nèi)固定與外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療，探討兩種不同治療方法的臨床操作步驟與治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2016年11月在我院就診的71例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（38例）與對(duì)照組（33例）。觀察組中，男21例，女17例；年齡為64～82歲，平均（72.6±3.7）歲；骨折OA分型：4例為B2型，6例為B3型，9例為C1型，8例為C2型，11例為C3型；17例因跌倒致傷就診，21例因交通事故致傷就診。對(duì)照組中，男19例，女14例；年齡為63～85歲，平均（72.8±4.1）歲；骨折OA分型：5例為B2型，4例為B3型，7例為C1型，6例為C2型，11例為C3型；20例因跌倒致傷就診，13例因交通事故致傷就診。兩組的性別、年齡、骨折分型、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上；②經(jīng)確診為新鮮的閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折；③患者及家屬同意參與本次研究，并簽訂知情同意書；④研究方法經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組使用切開復(fù)位內(nèi)固定，從掌側(cè)切口入路，鈍性分離橈側(cè)屈腕肌腱和橈動(dòng)脈，將旋前方肌充分暴露出來并切開牽拉至尺側(cè)，顯露骨折端，徹底清理骨折端并進(jìn)行骨折復(fù)位，植入T型鋼板內(nèi)固定。內(nèi)固定完成后，逐層縫合切口。

觀察組使用外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定，取仰臥手術(shù)體位，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患肢肩關(guān)節(jié)外展，X線透視下取掌骨背外側(cè)距掌骨兩側(cè)1 cm部位做長度為1 cm的縱行切口，將指肌腱分離處理，再將兩枚螺釘自垂直第二掌骨額狀面縱軸部位孔洞擰入，然后將橈骨骨折區(qū)域橈骨側(cè)端背側(cè)切開，使骨折部位充分暴露，行骨折復(fù)位操作，取克氏針固定。將主體連接管自掌骨部螺釘部位接入，置入夾鉗，在橈骨骨折近端中心部分近骨折區(qū)域擰入兩枚螺釘，確認(rèn)復(fù)位滿意后將可調(diào)夾鉗擰緊以達(dá)到良好固定的目的。術(shù)后患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下開展關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，功能位調(diào)整于術(shù)后2～3周實(shí)施，外固定可于28 d后去除，去除后鼓勵(lì)患者作強(qiáng)化功能恢復(fù)鍛煉。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腕關(guān)節(jié)整體功能評(píng)價(jià)依據(jù)為腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表，根據(jù)腕關(guān)節(jié)是否存在疼痛、活動(dòng)狀態(tài)、握力狀況、背伸掌屈活動(dòng)度減少幅度將腕關(guān)節(jié)功能劃分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)正常，患者自覺無痛，握力良好，背伸與掌屈活動(dòng)度丟失度數(shù)<15°；良：治療后患者腕關(guān)節(jié)偶發(fā)疼痛，劇烈活動(dòng)是腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，握力趨于正常，背伸與掌屈活動(dòng)度丟失度數(shù)范圍在15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有發(fā)生，工作時(shí)輕度受限，于治療前比較握力有所改善，背伸與掌屈活動(dòng)度丟失度數(shù)范圍在>30°～50°；差：持續(xù)性腕關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限明顯，握力下降，背伸與掌屈活動(dòng)度丟失度數(shù)>50°[3]。腕關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別記錄兩組術(shù)后3、6個(gè)月的橈骨遠(yuǎn)端掌傾角與尺偏角度數(shù)并行組間比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度優(yōu)良率的比較

觀察組術(shù)后腕關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度的優(yōu)良率為92.1%，顯著高于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后3、6個(gè)月掌傾角與尺偏角度數(shù)及手術(shù)前后橈骨高度、橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度的比較

觀察組術(shù)后3、6個(gè)月的掌傾角度數(shù)與尺偏角度數(shù)顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前的橈骨高度與橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后的橈骨高度高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的橈骨高度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后的橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度低于術(shù)前，且觀察組的橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的掌傾角和尺偏角度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為27.3%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

全身關(guān)節(jié)中活動(dòng)最頻繁、最重要、損傷后恢復(fù)要求最高的關(guān)節(jié)當(dāng)屬腕關(guān)節(jié)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)與橈骨活動(dòng)功能良好與否受腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況直接影響[4-6]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm范圍內(nèi)的松骨質(zhì)骨折，是最常見的骨折類型之一，可具體分為伸直型骨折、屈曲型骨折和巴爾通骨折幾種類型，其中伸直型骨折最為多見。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要表現(xiàn)為腕部腫脹壓痛，活動(dòng)受限，其診斷主要依靠體格檢查和X線檢查。中老年患者由于通常有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率較高，且經(jīng)常為粉碎性骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的關(guān)鍵為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)解剖復(fù)位與橈骨關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)。如治療不當(dāng)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)面掌側(cè)及尺側(cè)傾斜角度縮小、骨折畸形愈合、橈骨縮短等并發(fā)癥及后遺癥[7]。

傳統(tǒng)手法復(fù)位方法與石膏固定裝置具有操作簡單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但不適用于開放性骨折及粉碎性骨折。由于缺乏對(duì)抗肌力量，臨床應(yīng)用時(shí)易發(fā)生尺偏角與掌傾角丟失，且容易發(fā)生骨折再次移位[8-11]。此外手法復(fù)位也不適用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨關(guān)節(jié)面移位 >2 cm，關(guān)節(jié)面受力面積與應(yīng)力分布發(fā)生變化者。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)橈骨骨折的固定較為牢固，解剖復(fù)位效果較好，但治療難度大。對(duì)于伴骨折疏松骨質(zhì)支撐缺乏患者采取強(qiáng)行復(fù)位，后期恢復(fù)效果也并非十分理想[12-13]。充分利用軟骨組織合頁、腕關(guān)節(jié)韌帶牽引作用的關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療能有效提緊橈骨周圍肌腱與肌肉，使橈骨高度得到良好的恢復(fù)?！叭鈯A板”狀態(tài)下骨折塊被迅速聚攏，進(jìn)而達(dá)到良好復(fù)位效果。由于自身剛度與機(jī)械力量符合生物學(xué)固定原理，避免了肌肉收縮與外力移位的發(fā)生，因此可以有效維持腕部韌帶的張力。外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定使得骨折固定牢靠，局部血液循環(huán)通暢，并且微創(chuàng)操作下軟組織完整性受到的損傷較小[14-15]。本研究采用外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療的觀察組的術(shù)后腕關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度優(yōu)良率為92.1%，明顯高于切開復(fù)位內(nèi)固定治療的對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3、6個(gè)月的掌傾角與尺偏角度數(shù)及橈骨高度恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），橈骨關(guān)節(jié)面高度明顯小于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示外固定支架與內(nèi)固定聯(lián)合治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，優(yōu)于只采用切開內(nèi)固定的治療方法。endprint

綜上所述，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架與內(nèi)固定聯(lián)合治療不失為一種安全、可靠的有效治療方法，臨床應(yīng)用效果良好，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：祁海文）endprint