房室結(jié)折返性心動過速不同消融終點有效性及安全性的Meta分析比較

郭雨龍，劉爽

臨床研究

房室結(jié)折返性心動過速不同消融終點有效性及安全性的Meta分析比較

郭雨龍，劉爽

目的：慢徑消融是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的根治方法。本研究用Meta分析，比較完全阻斷慢徑傳導(dǎo)和慢徑傳導(dǎo)仍存兩種主要消融終點的有效性及安全性。

方法：計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫，納入比較AVNRT兩種消融終點（A組：完全阻斷慢徑傳導(dǎo)；B組：慢徑傳導(dǎo)仍存）的隊列研究，應(yīng)用Revman5.3進行Meta分析。

結(jié)果：納入24項研究，共4 799例患者。A組心動過速復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著降低（OR=0.24，P＜0.0001），兩組房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.58，P=0.18）。

結(jié)論：AVNRT患者以完全阻斷慢徑傳導(dǎo)為消融終點時復(fù)發(fā)率顯著降低，且房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險不增加。

心動過速，房室結(jié)折返性；導(dǎo)管消融；治療結(jié)果

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:894.)

房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是常見的室上性心動過速，文獻報道其占陣發(fā)性室上性心動過速的50%～60%。AVNRT的發(fā)病機制尚未完全清楚，過去認為房室結(jié)區(qū)存在傳導(dǎo)快徑及傳導(dǎo)慢徑構(gòu)成環(huán)路，不同徑路傳導(dǎo)不應(yīng)期不同，構(gòu)成折返性心動過速的基礎(chǔ)，但解剖學(xué)研究一直未發(fā)現(xiàn)明確的“雙徑”，目前主要認為，房室結(jié)區(qū)的電生理傳導(dǎo)存在各向異性可能才是AVNRT發(fā)病的原因，然而其具體機制還有待于進一步研究證實。慢徑消融是AVNRT的主要根治手段，即刻成功率高達98%，隨訪1～3年復(fù)發(fā)率5%～10%，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的進步，復(fù)發(fā)率還在逐年下降。然而，房室傳導(dǎo)阻滯是AVNRT消融的主要并發(fā)癥，源于房室前傳通路的損傷，一旦發(fā)生永久性完全房室傳導(dǎo)阻滯需要植入永久起搏器，將給患者帶來很大負擔(dān)。AVNRT消融終點主要是不能誘發(fā)心動過速，但是否完全阻斷或保留慢徑傳導(dǎo)仍有爭議。選擇合適的消融終點，兼顧降低復(fù)發(fā)率及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，是電生理醫(yī)生在臨床中必須要做的決策。本文將系統(tǒng)分析國內(nèi)外相關(guān)文獻，比較不同消融終點的有效性及安全性，以期指導(dǎo)臨床中AVNRT的消融治療決策。

1 資料與方法

納入研究的標準：（1）研究對象：陣發(fā)性室上性心動過速患者，行心內(nèi)電生理檢查或經(jīng)食管電生理檢查明確證實為AVNRT，并行射頻或冷凍消融慢徑者，無論年齡及性別；（2）受試者分組：所有納入者根據(jù)慢徑消融后不同電生理終點分入A組和B組，A組為AVNRT不能誘發(fā)，且房室結(jié)慢徑傳導(dǎo)完全阻斷，B組為AVNRT不能誘發(fā)，房室結(jié)慢徑傳導(dǎo)仍存，無或有1～3個心房回波；（3）研究終點：AVNRT復(fù)發(fā)率，永久性房室傳導(dǎo)阻滯（2度1型及以上）發(fā)生率；（4）研究類型及語言：前瞻性或歷史性隊列研究，以中文或者英文發(fā)表。

排除標準：納入除AVNRT之外的其他類型室上性心動過速患者的研究；動物研究；所需分析數(shù)據(jù)不全或無法準確獲取。

檢索策略：計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括陣發(fā)性室上性心動過速、房室結(jié)雙徑路、AVNRT、導(dǎo)管消融、射頻消融、冷凍消融、慢徑消融終點；英文檢索詞包括Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, Catheter ablation, Radiofrequency ablation, Cyro-ablation, slow-pathway ablation, endpoint。檢索年限由建庫至2016-11。

研究數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估：由兩位研究者獨立對擬納入研究進行資料數(shù)據(jù)的提取，并交叉核對。研究質(zhì)量評估以CASP（Critical Appraisal Skills Programme）作為標準。

數(shù)據(jù)分析：應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件。首先進行異質(zhì)性檢驗，I2≤50%采用固定效應(yīng)模型，I2＞50%采用隨機效應(yīng)模型；組間分類變量比較的效應(yīng)量采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），最終以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

文獻檢索結(jié)果及納入研究情況（圖1、表1）：初步檢出中文和英文文獻共計160篇，通過閱讀標題及摘要，必要時閱讀全文，按上述排除標準篩選，并除外未能獲取全文或準確數(shù)據(jù)的研究，最終納入24項研究，共4 799例患者，其中A組3 200例，B組1 599例。納入研究分組描述清晰、失訪及退出記錄充分，隨訪時間8.9～68個月，所有研究均統(tǒng)計了復(fù)發(fā)率，其中12項研究統(tǒng)計了永久性房室傳導(dǎo)阻滯（2度1型及以上）發(fā)生率。

AVNRT復(fù)發(fā)率比較（圖2）：24項研究共計4 799例患者，隨訪期間共復(fù)發(fā)160例，總復(fù)發(fā)率3.3%。其中A組3 200例，復(fù)發(fā)65例，復(fù)發(fā)率2.0%；B組1 599例，復(fù)發(fā)95例，復(fù)發(fā)率5.9%。對納入的24項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2=70%，P＜0.00001，采用隨機效應(yīng)模型比較A組及B組復(fù)發(fā)率，其中兩組復(fù)發(fā)例數(shù)均為0的研究不計入權(quán)重分析，得到OR=0.24，95%CI為0.11～0.49，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組的復(fù)發(fā)率明顯低于B組。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入的24項研究的基本情況

圖2 A組和B組的復(fù)發(fā)率比較

永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較（圖3）：共涉及12項研究，1 913例患者，隨訪期間內(nèi)11例患者發(fā)生永久性房室傳導(dǎo)阻滯（2度1型及以上），發(fā)生率0.6%。周康等[11]的研究中發(fā)生1例永久完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但未描述發(fā)生在哪一組，故未納入進一步比較分析。最終分析共納入11個研究，共1 835例患者，A組1 210例中發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯9例，發(fā)生率0.7%，B組625例中發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯1例，發(fā)生率0.2%。進行異質(zhì)性檢驗，I2=0%、P=0.67；采用固定效應(yīng)模型，其中兩組房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生例數(shù)均為0的研究不計入權(quán)重分析，得到OR=2.58，95%CI為0.65～10.30，兩組間房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.18）。

圖3 A組和B組永久房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較

3 討論

AVNRT是陣發(fā)性室上性心動過速最常見的類型，多見于女性，一般在青、中年發(fā)病，少數(shù)病例于老年發(fā)病。傳統(tǒng)觀點認為，AVNRT源于房室結(jié)區(qū)“雙徑路”的折返，“房室結(jié)雙徑”模型可以很好地解釋AVNRT，目前仍以其來定義，心房期前收縮時，刺激在快徑前傳阻滯，經(jīng)慢徑前傳且傳導(dǎo)足夠緩慢，才可能誘發(fā)房室結(jié)折返。根據(jù)上述原理，阻斷其中一條徑路的傳導(dǎo)，破壞折返環(huán)基礎(chǔ)，理論上就可以根治AVNRT，消融作為阻斷傳導(dǎo)的方法在其中起到了很大的作用，快徑消融由于伴有很高的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，已基本被棄用，相對應(yīng)地，慢徑消融能有效根治這種心動過速，成功率高達90%以上，且房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率很低，因此是目前的主流治療方法。然而，AVNRT的慢徑消融終點一直沒有定論。有學(xué)者認為，完全阻斷慢徑電生理傳導(dǎo)應(yīng)該是最優(yōu)終點，如此才能完全破壞AVNRT發(fā)病基礎(chǔ)的折返環(huán)；但也有人認為，即使慢徑傳導(dǎo)留存，只要不能誘發(fā)心動過速，也是可行的消融終點，即“慢徑改良”，即使未能完全阻斷慢徑前傳，只要通過消融改變了房室結(jié)區(qū)的電生理特性，也能夠終止折返。至于兩種消融終點哪個更優(yōu)，一直存在爭議，這也是我們設(shè)計此研究的主要目的。

為比較兩種消融終點的有效性及安全性，理論上應(yīng)該進行隨機對照試驗（RCT），其證據(jù)級別更高，但鑒于心律失常消融治療的特殊性，難以開展RCT，因此本研究中納入的研究也均為隊列研究。從總共24項研究、4 799例患者的Meta分析結(jié)果得出以下結(jié)論：AVNRT的慢徑消融，完全阻斷組與留存組相比，前者的遠期復(fù)發(fā)率顯著降低，與后者相比復(fù)發(fā)率降低達76%，房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率無顯著差別。就此結(jié)果來說，完全阻斷慢徑應(yīng)該是最優(yōu)的消融終點。然而在實際臨床工作中，完全阻斷慢徑需要增加消融時間及范圍，而且并非所有患者經(jīng)過充分消融后都能達到該終點，因此留存慢徑作為次選終點依然具有潛在的臨床應(yīng)用價值。本研究得出，后者的遠期復(fù)發(fā)率僅5.9%，也在可接受范圍之內(nèi)。

AVNRT的確切病理生理基礎(chǔ)尚未完全清楚，為何消融后慢徑傳導(dǎo)仍存的患者可以不再發(fā)作心動過速？已有研究指出，AVNRT慢徑消融后，如果完全阻斷慢徑，快徑前傳不應(yīng)期可有顯著改善，即使慢徑傳導(dǎo)持續(xù)，但其一系列電生理參數(shù)有明顯變化，慢徑有效不應(yīng)期顯著增加，其與快徑有效不應(yīng)期之間的差距明顯減小，而功能不應(yīng)期變化不大[25]。這些變化破壞了房室結(jié)不同徑路之間的匹配關(guān)系，只要其中一條路徑的傳導(dǎo)時間未能超過另一條路徑的有效不應(yīng)期，就無法構(gòu)成折返，或者即使存在單個心房回波，但因為消融導(dǎo)致的電生理特性的變化，使其無法維持1：1的房室傳導(dǎo)，也就無法發(fā)作心動過速。由此可見，慢徑改良作為AVNRT的消融終點有其理論基礎(chǔ)。

由于一直未能發(fā)現(xiàn)“雙徑”的解剖學(xué)基礎(chǔ)，因此近年來傾向于認為，AVNRT可能源自房室結(jié)區(qū)縱向電生理傳導(dǎo)存在的各向異性，只要其中兩條徑路之間構(gòu)成折返的條件，就可以誘發(fā)心動過速。對其進行消融治療，雖然完全阻斷其中緩慢傳導(dǎo)徑路時復(fù)發(fā)率更低，但理論上來說，只要改變了不同徑路之間的不應(yīng)期匹配關(guān)系，使折返無法持續(xù)，就可以達到根治AVNRT的目的。

綜上所述，在AVNRT的消融治療中，以完全阻斷慢徑作為終點具有更低的復(fù)發(fā)率，且不增加房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，同時慢徑改良也是可接受的消融終點，電生理醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)該綜合考慮患者情況，選擇合適的消融終點，以期達到最大程度獲益。

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Meta Analysis for the Efficacy and Safety Between Different Ablation Endpoints in Patients With Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia

GUO Yu-long, LIU Shuang.
Department of Cardiology, Yunnan Provincial Fu Wai Cardiovascular Disease Hospital, Kunming (650000), Yunnan, China

Objective: Slow-pathway ablation is a radical cure method for treating atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). We conducted a meta-analysis to compare the ef fi cacy and safety for the ablation endpoints between complete slow-pathway block and with residual slow-pathway conduction in AVNRT patients.

Methods: We searched Pubmed, Cochrane Library and Wanfang, VIP data bases to enroll and compared the above 2 ablation endpoints. Our research was divided into 2 groups: Complete slow-pathway block group and Residual slow-pathway conduction group. Meta-analysis was performed by Revman5.3 software.

Results: A total of 24 subjects and 4799 patients were enrolled. Compared with Residual slow-pathway conduction group, Complete slow-pathway block group had decreased risk for AVNRT recurrence (OR=0.24, P＜0.0001); the risk for atrioventricular block occurrence was similar between 2 groups (OR=2.58, P=0.18).

Conclusion: Complete slow-pathway block has the lower AVNRT recurrent rate and it doesn’t increase risk of atrioventricular block .

Tachycardia, Atrioventricular nodal reentrant; Catheter ablation; Treatment outcome

GUO Yu-long, Email: kktury8859@163.com

2016-11-22）

（編輯：朱柳媛）

650000 昆明市，云南省阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科（郭雨龍）；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科（劉爽）

郭雨龍 主治醫(yī)師 博士 主要從事心律失常診療工作 Email：kktury8859@163.com 通訊作者：郭雨龍

R54

A

1000-3614（2017）09-0894-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.015