內(nèi)分泌護(hù)理中存在的病例缺陷及對策

張于

【中圖分類號】R389.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09--02

1 內(nèi)分泌科研究護(hù)理病例的意義

護(hù)理病歷主要包括患者的體查記錄單、醫(yī)生開具的醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單、住院期間的護(hù)理記錄單等。

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在對患者實施護(hù)理的過程中形成的書面文字、符號、圖標(biāo)等記錄資料的總稱。護(hù)理病例同時也是記錄患者的病情變化及其治療情況和所采取的護(hù)理措施、運用護(hù)理程序為患者解決實際病痛過程的具體體現(xiàn)。

護(hù)理記錄是十分重要的法律性文書，是在發(fā)生醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故時，不可缺少的重要的法律舉證依據(jù)。故而醫(yī)院、科室都要經(jīng)常組織、強化護(hù)理人員對醫(yī)療事故處理條例，以及相關(guān)法律、法規(guī)的知識學(xué)習(xí)，讓護(hù)理人員明確在實際工作中潛在的法律性問題，尤其意識到護(hù)理病例真實、準(zhǔn)確記錄的重要性。只有當(dāng)護(hù)理人員充分認(rèn)識到護(hù)理記錄內(nèi)容，都是重要的法律依據(jù)，才能夠讓每位護(hù)理人員都懂得在工作中，如何運用法律來保護(hù)患者權(quán)益，并且懂得進(jìn)行自我保護(hù)。使每一份護(hù)理病例都能夠滿足舉證倒置的需求，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

因此要不斷完善護(hù)理記錄、加強質(zhì)量管理、重視護(hù)理人員相關(guān)法律知識的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，以促進(jìn)內(nèi)分泌科的護(hù)理質(zhì)量逐步提升。

2 內(nèi)分泌護(hù)理病例的質(zhì)量缺陷

只有注意臨床護(hù)理中每一個護(hù)理細(xì)節(jié)，才能消除可能出現(xiàn)的護(hù)理安全隱患，以確保護(hù)理病例的質(zhì)量。通常內(nèi)分泌科護(hù)理病例存在如下幾類質(zhì)量缺陷：字跡潦草、涂改、書寫不規(guī)整；護(hù)理記錄不完全、連續(xù)性差；缺乏真實性、存在代簽名現(xiàn)象；○4漏簽名、醫(yī)護(hù)記錄時間不統(tǒng)一等。分析造成護(hù)理病例質(zhì)量缺陷的因素主要涉及以下幾點：

2.1 對于護(hù)理病例的意義理解不夠

傳統(tǒng)觀念中護(hù)理工作就只是認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，為患者提供必要的護(hù)理服務(wù)，而忽略了護(hù)理病例的書寫質(zhì)量。很多的護(hù)理人員法律意識淡漠，對護(hù)理病例的法律性質(zhì)認(rèn)識不足。

2.2 護(hù)理人員責(zé)任心差，缺乏慎獨態(tài)度

由于對護(hù)理病例的傳統(tǒng)認(rèn)識，導(dǎo)致了護(hù)理病例出現(xiàn)不完整、不連續(xù)、錯漏記等現(xiàn)象。其主要影響因素是護(hù)士人員對護(hù)理病例的書寫概念不清、記錄規(guī)范掌握不透。缺乏敬業(yè)精神，對護(hù)理病例的記錄采取將就的態(tài)度，沒有意識都護(hù)理病例的重要作用。

2.3 護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和文化素養(yǎng)影響護(hù)理病例質(zhì)量

由于部分護(hù)理人員的教育水平、人文及社會知識的積累程度不同，影響了整體的科室護(hù)理水平。同時對于護(hù)理病例的書寫也受到一定的限制。

2.4 護(hù)理人員工作量大，工作性質(zhì)繁瑣，導(dǎo)致對于護(hù)理病例的忽視

內(nèi)分泌科室的護(hù)理人員主要面對一些老年患者，無形中增加了護(hù)理內(nèi)容。由于長期的繁瑣工作，使得身心疲憊而致使其綜合分析能力下降，這也是影響護(hù)理病例書寫質(zhì)量的一個因素。

3 對于護(hù)理病例中存在的質(zhì)量缺陷的處理對策

3.1 加強護(hù)理人員的教育，增強其法律意識

隨著人們自我保護(hù)意識及維權(quán)意識的不斷提高，對醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量要求也隨之越來越高。為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我們必須強化內(nèi)分泌科的護(hù)理安全，堅決杜絕護(hù)理病例質(zhì)量缺陷?？剖乙M織護(hù)理人員多學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，多參加醫(yī)院組織的法律講座，不斷的提高法律意識。定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故管理條例》，使護(hù)理人員人人都能從法律的高度，來認(rèn)識職業(yè)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

只有加強了醫(yī)護(hù)人員的法律意識，才能使其在日常工作中更加尊重患者的基本權(quán)益；懂得用法律手段來保護(hù)自身及醫(yī)院的合法權(quán)益；才能夠有效提高臨床工作中，對于護(hù)理病歷質(zhì)量的掌控。

3.2 強化護(hù)理人員的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，不斷提高其綜合技能

護(hù)理病歷書寫質(zhì)量是否合格，不僅僅取決于護(hù)理人員的責(zé)任心，而且護(hù)理人員的專業(yè)技能水平更是關(guān)鍵。護(hù)理病歷的內(nèi)容記錄是否達(dá)到客觀真實、準(zhǔn)確、全面、而又能夠前后要連貫、突出重點，取決于護(hù)理人員的綜合技能水平的高低；是否能夠準(zhǔn)確記錄患者病情的發(fā)展過程，則取決于護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平及理論知識的扎實程度。

為了提高護(hù)理病例的質(zhì)量，護(hù)理人員要嚴(yán)格貫徹學(xué)習(xí)科室的各項規(guī)章制度。定期由護(hù)理部組織病例抽查及專業(yè)技能考試，從中發(fā)現(xiàn)問題并及時予以糾正。護(hù)理人員只有積極參加各項業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，才能夠更好的提高其書寫水平及語言組織能力。

3.3 強化護(hù)理病例的書寫要求，加強護(hù)理病例的監(jiān)察

為保證護(hù)理病例的質(zhì)量，對于護(hù)理病歷可以實行科室內(nèi)層層把關(guān)、加強監(jiān)察的制度。護(hù)理病例要由專管護(hù)士及值班護(hù)士銜接記錄，交接班時要檢查護(hù)理病例是否完善，保證不間斷的連續(xù)記錄；護(hù)士長或護(hù)理管理人員要每日抽查護(hù)理病歷，隨時發(fā)現(xiàn)護(hù)理病例的質(zhì)量缺陷并及時糾正；對于出院病人的護(hù)理病歷更要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真對其內(nèi)容、書寫質(zhì)量、書寫格式進(jìn)行察看，合格后簽名確認(rèn)；○4護(hù)士長要對出院患者的護(hù)理病例逐一查看，確認(rèn)無誤后再簽字，對護(hù)理病例存在的缺陷要及時反饋；○5對危重患者及疑難病癥患者的護(hù)理病例記錄，要求護(hù)士長要做到定期抽查；○6將護(hù)理病例質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量考核掛鉤，已督促護(hù)理人員的責(zé)任心。

結(jié)語：

在醫(yī)療安全意識不斷提升的前提下，內(nèi)分泌科護(hù)理人員必須加強護(hù)理病例質(zhì)量管理。在書寫質(zhì)量、語言組織能力以及書寫標(biāo)準(zhǔn)上不斷完善，加強規(guī)范化管理。多學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，知法、守法，不斷增強法制意識。在保護(hù)自己的合法權(quán)益的同時，為患者提供更加安全、更加科學(xué)、有效的護(hù)理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

朱新青，陳照坤，梁雁芳.臨床護(hù)理質(zhì)量控制中存在的問題與對策[J].中國護(hù)理管理，2010，6（9）：32-33.

李亞潔，張立穎，李瑛，等.風(fēng)險管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，39（12）：918-920.

宋菲菲，陳俊霞. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在內(nèi)分泌科的應(yīng)用體會[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué). 2013， 26（2）： 206-208.endprint