懸吊式經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用研究

孔新亮，王 強(qiáng)，申玉芳，許崇良，桑遙彩

(日照市中心醫(yī)院，山東 日照，276800)

·論 著·

懸吊式經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用研究

孔新亮，王 強(qiáng)，申玉芳，許崇良，桑遙彩

(日照市中心醫(yī)院，山東 日照，276800)

目的：探討懸吊式經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的安全性與可行性。方法：將2014年9月至2017年3月收治的258例急性單純性闌尾炎及慢性闌尾炎患者隨機(jī)分為經(jīng)臍組(n=130)與三孔組(n=128)。對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腹部切口滿意度、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量[(34.19±14.22) ml vs. (32.71±13.02) ml]、住院時(shí)間[(2.77±0.71) d vs. (2.83±0.76) d]、并發(fā)癥發(fā)生率(0.77% vs. 1.56%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)臍組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較三孔組快[(12.48±5.40) h vs. (17.71±9.99) h，P<0.05]，術(shù)后疼痛評(píng)分[(2.30±1.05)分vs.(3.58±1.28)分]、切口滿意度評(píng)分[(4.46±0.59)分vs.(3.87±0.70)分]優(yōu)于三孔組；手術(shù)時(shí)間經(jīng)臍組長于三孔組[(47.67±8.04) min vs.(23.20±5.18) min，P<0.05]。術(shù)后隨訪1～32個(gè)月，兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：懸吊式經(jīng)臍兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全、可行，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快，疼痛反應(yīng)輕，腹部切口瘢痕少且隱蔽。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；經(jīng)臍；兩孔法；腹壁懸吊

闌尾炎是普通外科常見病、多發(fā)病，手術(shù)是治療闌尾炎的首選方法，美國學(xué)者統(tǒng)計(jì)，約12%的男性與23%的女性一生中曾接受闌尾切除術(shù)[1]。1894年Mcarhur與Mcburney開展了經(jīng)右下腹麥?zhǔn)锨锌诘年@尾切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，傳統(tǒng)手術(shù)方式已基本被淘汰，1983年德國Semm醫(yī)生完成了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)[2]，經(jīng)過30多年的發(fā)展，LA已成為闌尾切除的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小、誤診率低、術(shù)后疼痛輕、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、臍疝、腹腔膿腫)少等優(yōu)勢(shì)[3]，已被大家所接受。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)的要求也越來越高，創(chuàng)傷小、康復(fù)快已不能滿足患者的需求，在保證手術(shù)安全性的前提下，切口更小、更隱蔽，甚至無切口等無瘢痕手術(shù)逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員及患者所接受。單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用最廣泛的為單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)[4]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臍部切口仍較大(>2.5 cm)，瘢痕明顯，臍易變形影響術(shù)后美容效果。我們對(duì)手術(shù)入路與方法進(jìn)行了改進(jìn)，將258例闌尾炎患者隨機(jī)分為兩組，130例采用“懸吊式”經(jīng)臍兩孔法LA，128例行傳統(tǒng)三孔法LA，以分析經(jīng)臍單部位兩孔法+腹壁懸吊LA的安全性、可行性及臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年9月至2017年3月我院收治258例急性單純性闌尾炎及慢性闌尾炎患者，其中男158例，女100例，14～45歲；術(shù)前確診為急性單純性闌尾炎198例，慢性闌尾炎60例；排除化膿性及穿孔性闌尾炎。其中經(jīng)臍組130例患者中男76例，女54例，平均(41.33±12.20)歲，單純性闌尾炎96例，慢性闌尾炎34例，采用懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA。三孔組128例患者中男82例，女46例，平均(44.00±15.15)歲，單純性闌尾炎102例，慢性闌尾炎26例，行三孔法LA。兩組患者性別及年齡、病變類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。疼痛反應(yīng)應(yīng)用數(shù)值評(píng)定量表評(píng)估法：0無疼痛；1～3輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛；術(shù)后切口滿意度采用問卷評(píng)分確定：非常不滿意1分，不滿意2分，不肯定或不確定3分，滿意為4分，非常滿意為5分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 5 mm高清腹腔鏡(為保證實(shí)驗(yàn)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，兩組患者均使用5 mm腹腔鏡)，5 mm或10 mm Trocar，帶針1-0或1號(hào)可吸收縫合線，縫針要求在30 mm以上，保證能穿透腹壁全層。

1.2.2 經(jīng)臍組 氣管插管全麻，分別于臍12點(diǎn)或3點(diǎn)處做5 mm切口(圖1)，穿刺氣腹針建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，經(jīng)對(duì)側(cè)6點(diǎn)或9點(diǎn)做5 mm或10 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，如果闌尾直徑>5 mm，則操作孔為10 mm。調(diào)整患者體位，向左側(cè)傾斜、頭高位或頭低位(15度左右)，探查、找到闌尾，將1號(hào)可吸收縫合線帶針調(diào)整成“小船”狀，兩頭彎，中間直，于體外麥?zhǔn)宵c(diǎn)左右處將縫針穿刺置入腹腔勾住闌尾，經(jīng)系膜繞過闌尾，利用腔鏡針持翻轉(zhuǎn)穿刺出腹腔，調(diào)整縫線將闌尾懸吊固定于腹壁(圖2)，通過提拉縫線協(xié)助顯露闌尾系膜，電凝分離系膜無血管區(qū)，暴露闌尾血管(圖3)，可吸收縫線進(jìn)入腹腔繞過血管提出腹腔，體外打結(jié)(漁夫結(jié))，結(jié)扎血管，距闌尾根部0.5 cm處結(jié)扎切斷闌尾，電凝闌尾殘端(闌尾殘端及系膜血管可用Hem-o-lok處理，見圖4、圖5)，闌尾遠(yuǎn)斷端體外打結(jié)(圖6)，牽引(圖7)經(jīng)臍部Trocar取出。如闌尾較粗，Trocar應(yīng)改為10 mm，闌尾完全經(jīng)Trocar取出，不使用標(biāo)本袋，同樣可避免切口污染，術(shù)后臍部切口見圖8。

1.2.3 三孔組 氣管插管全麻，臍部做5 mm切口，穿刺氣腹針建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡探查腹腔，直視下分別于恥骨上2 cm處及左側(cè)臍與髂前上棘連線的外下1/3處做5 mm或10 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，處理闌尾系膜，用Hem-o-lok夾閉闌尾動(dòng)脈及闌尾殘端，闌尾殘端不包埋，經(jīng)左下腹切口取出標(biāo)本。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)無一例中轉(zhuǎn)開腹，懸吊組2例未能成功懸吊。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)臍組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較三孔組快，術(shù)后疼痛評(píng)分、切口滿意度評(píng)分優(yōu)于三孔組；手術(shù)時(shí)間經(jīng)臍組長于三孔組。見表2。術(shù)后隨訪1～32個(gè)月，兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 操作孔及器械圖2 闌尾懸吊

圖3 處理闌尾系膜圖4 處理闌尾系膜血管

圖5 處理闌尾根部圖6 取闌尾

圖7 取闌尾圖8 術(shù)后臍部切口

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后疼痛評(píng)分(分)術(shù)后切口滿意度(分)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]經(jīng)臍組13047.67±8.0434.19±14.2212.48±5.402.77±0.712.30±1.054.46±0.591(0.77)三孔組12823.20±5.1832.71±13.0217.71±9.992.83±0.763.58±1.283.87±0.702(1.56)t/χ2值15.110.422.780.354.403.710.35P值0.000.680.00710.730.000.00040.55

3 討 論

自腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹部手術(shù)后，闌尾切除術(shù)逐漸從傳統(tǒng)開腹手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)發(fā)展，大量文獻(xiàn)[5-7]表明，LA是安全、有效的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后切口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，已成為闌尾切除的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)LA有三孔法、兩孔法[8]，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[9]及單孔腹腔鏡手術(shù)成為熱門問題。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)及單孔腹腔鏡手術(shù)理念的實(shí)質(zhì)是利用內(nèi)鏡與腔鏡技術(shù)，將手術(shù)入路置于隱蔽部位，進(jìn)一步降低手術(shù)對(duì)患者的干擾，臍部是目前技術(shù)能達(dá)到的隱蔽入路[10]。1992年P(guān)elosi等[11]首次報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)，此后出現(xiàn)了真正意義上的完全單孔LA，但臍部創(chuàng)傷仍較大，瘢痕明顯，美容效果差。懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA臍部切口分散、較小，隱藏于臍內(nèi)，愈合后不易被發(fā)現(xiàn)，美容效果較好。此外，由于臍部兩切口分散，且由穿刺錐一次性完成，對(duì)臍損傷較小。遂提請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA與常規(guī)LA進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，以檢驗(yàn)經(jīng)臍單部位兩孔法LA的安全性、可行性。此術(shù)式主要針對(duì)年輕及有美容訴求的患者，為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，入選患者為14～45歲，性別不限，無基礎(chǔ)疾病，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證的急性單純性或慢性闌尾炎患者，符合條件的258例患者入選；化膿性、穿孔性闌尾炎，以及合并重度慢阻肺的患者為此手術(shù)禁忌證。查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA國內(nèi)文獻(xiàn)未見報(bào)道。

單孔腹腔鏡手術(shù)操作存在筷子效應(yīng)，操作器械與鏡頭平行，彼此相互干擾、難以形成操作三角，導(dǎo)致臟器牽拉顯露、對(duì)抗?fàn)恳炔僮骼щy[3,12]。查閱復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)[6-8,12]發(fā)現(xiàn)，報(bào)道的兩孔法、經(jīng)臍單孔LA的手術(shù)切口仍較大(2.0～2.5 cm)，腹部美容效果并不理想。懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA的優(yōu)勢(shì)包括：(1)臍部切口分散，便于操作；(2)右下腹輔助穿刺懸吊闌尾，便于闌尾根部及系膜的暴露，增加了手術(shù)的可操作性，降低了操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間；(3)切口愈合后腹部瘢痕隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)術(shù)后切口滿意度評(píng)分較高；(4)腹壁切口少且小，對(duì)腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛明顯減輕；(5)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，考慮原因可能為腹部切口少，疼痛反應(yīng)輕，抵消了對(duì)胃腸功能的不利影響[13]；(6)由于闌尾懸吊，系膜及根部暴露良好，系膜分離準(zhǔn)確、血管結(jié)扎牢靠，操作難度降低，術(shù)中出血較少。

懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA的操作要點(diǎn)：經(jīng)臍單部位兩孔、單操作器械、腹壁懸吊、體外打結(jié)、切口隱蔽、應(yīng)用5 mm腹腔鏡。手術(shù)操作亦存在客觀困難，具有一定的局限性與不足：(1)術(shù)野不夠廣，操作受限，操作器械不能充分暴露于術(shù)野；(2)操作存在盲區(qū)，容易發(fā)生副損傷，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可造成嚴(yán)重不良后果(如腸管損傷發(fā)生遲發(fā)性腸瘺)；(3)闌尾如為盲腸后位，難以懸吊(本研究中2例未成功)；(4)主操作器械無配合器械，不能形成有效的操作三角；(5)取闌尾時(shí)容易污染切口。術(shù)中應(yīng)做到揚(yáng)長避短，注意以下幾點(diǎn)：(1)選擇合適的患者，如年輕或有美容訴求的患者；(2)應(yīng)由腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，盡量避免不必要的副損傷；(3)由于為單器械操作，有時(shí)闌尾暴露較困難，患者應(yīng)取左側(cè)傾斜15～20度，頭高或頭低15度，以便于闌尾的暴露；(4)腹壁縫合懸吊闌尾時(shí)，注意避開腹壁血管及闌尾系膜血管，以免形成血腫，增加操作困難；(5)選用的縫針以能穿透腹壁為原則(BMI>24的患者不入選)，闌尾暴露困難時(shí)，可雙懸吊，以充分顯露闌尾系膜血管及根部；(6)選用Trocar時(shí)，最好選擇長度不一樣的，以降低操作難度，避免操作時(shí)打架；(7)器械操作時(shí)一定要在可視范圍內(nèi)，以免造成副損傷；(8)闌尾取出時(shí)，保證位于Trocar內(nèi)，以免污染切口。

綜上所述，懸吊式經(jīng)臍兩孔法LA較傳統(tǒng)三孔法手術(shù)雖然存在一定的操作難度，但由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)同樣安全、可行；且術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快、疼痛反應(yīng)更輕，腹部切口瘢痕少、隱蔽。

[1] Addiss DG,Shaffer N,Fowler BS,et al.The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States[J].Am J Epidemiol,1990,132(5):910-925.

[2] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[3] Pappas TN,Pryor AD,Harnisch MC.Atlas of laparoscopic surgery[M].耿智敏,譯.腹腔鏡外科手術(shù)圖譜.3版.北京:世界圖書出版公司,2012:101-111.

[4] 中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)[S].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(8):665-666.[5] 蔣榮.傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在治療單純性闌尾炎方面的對(duì)比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(6):10-11.

[6] 方錫明,羅健,陳旭輝,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)773例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6):531-532.

[7] 孫鳳林,鮑世韻,余小舫.懸吊輔助法經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(7):505-507.

[8] 賈守洪,胡朝輝.兩孔法腹腔鏡拖出式闌尾切除術(shù)145例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):106-110.

[9] 崔曉波,范天勇.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):34-36.

[10] 王磊,劉新農(nóng),李峰,等.經(jīng)臍隱蔽切口與傳統(tǒng)切口腹腔鏡脾切除術(shù)的比較[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(1):45-47.

[11] Pelosi MA,Pelosi MA 3rd.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)[J].J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

[12] Vidal O,Valentini M,Ginestà C,et al.Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy[J].Surg Endosc,2010,24(3):686-691.

[13] 江文樞,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽道結(jié)石的對(duì)比研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(4):305-307.

(英文編輯：柳悄然)

Applicationoftransumbilicaldouble-portsuspendedlaparoscopicappendectomy

KONGXin-liang,WANGQiang,SHENYu-fang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,RizhaoCityCenterHospital,Rizhao276800，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of transumbilical double-port suspended laparoscopic appendectomy.Methods:Two hundred and fifty-eight patients with acute simple or chronic appendicitis between Sep.2014 and Mar.2017 were randomly divided into two groups:transumbilical group (130 cases) and three-port group (128 cases).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,complication incidence,postoperative abdominal incision satisfaction,postoperative pain and hospitalization time were compared between the two groups.Results:There was no significant difference in intraoperative blood loss [(34.19±14.22) ml vs. (32.71±13.02) ml],hospitalization time [(2.77±0.71) d vs. (2.83±0.76) d] or complication incidence (0.77% vs. 1.56%) between the two groups.The transumbilical group had better postoperative gastrointestinal function recovery [(12.48±5.40) h vs. (17.71±9.99) h,P<0.05],postoperative pain score [(2.30±1.05) vs. (3.58±1.28)] and postoperative abdominal incision satisfaction [(4.46±0.59) vs. (3.87±0.70)] compared with the three-port group.The operation time of transumbilical group was longer than that of the three-port group [(47.67±8.04) min vs. (23.20±5.18) min,P<0.05].Patients were followed up for 1-32 months,and there was no serious complication in either group.Conclusions:Transumbilical double-port suspended laparoscopic appendectomy is as safe and feasible as the traditional laparoscopic appendectomy,and is associated with quick postoperative gastrointestinal recovery,few pain,small and hidden abdominal scar.

Appendectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Double-port;Abdominal wall suspension

1009-6612(2017)08-0615-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.615

孔新亮(1974—)男，山東省日照市中心醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科及微創(chuàng)外科的研究。

R656.8

：A

2017-05-01)