納米碳淋巴示蹤劑在乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用

鮑 峰，李國強，鄧志剛，向春華，向榮超，智 星，劉 文，柳萬忠，龍 煊

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

·論 著·

納米碳淋巴示蹤劑在乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用

鮑 峰，李國強，鄧志剛，向春華，向榮超，智 星，劉 文，柳萬忠，龍 煊

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

目的：探討納米碳淋巴示蹤劑在乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧分析2010年5月至2016年12月為153例乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)的臨床資料，59例患者術(shù)前1 d腸鏡下于腫瘤周圍注射納米碳(觀察組)，94例患者直接手術(shù)(對照組)；分析比較兩組大體標本情況及淋巴結(jié)檢出情況。結(jié)果：與對照組相比，觀察組標本長度較短[(17.8±5.3) cm vs. (19.7±4.2) cm，P=0.020]，近切緣距腫瘤距離較短[(7.3±3.7) cm vs.(8.6±3.3) cm，P=0.028)]，遠切緣距腫瘤距離較短[(4.7±1.8) cm vs.(5.7±2.6) cm，P=0.014)]，淋巴結(jié)檢出數(shù)量較多[(16.9±6.5) vs.(11.2±5.9)，P<0.001]，淋巴結(jié)<12枚比例較低(13.6% vs. 59.6%，P<0.001)。結(jié)論：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴示蹤技術(shù)有助于指導(dǎo)合理選擇手術(shù)切除范圍，提高淋巴結(jié)檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；淋巴轉(zhuǎn)移；納米碳

結(jié)直腸癌作為常見的惡性腫瘤，目前在世界上居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，男性中居第三[1]。在中國，其發(fā)病率也在逐年升高；據(jù)統(tǒng)計，已位居惡性腫瘤死亡的第五位[2-3]，并有逐漸年輕化的趨勢[4]。術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計，約40%的結(jié)直腸癌患者因術(shù)后局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡[5]。結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴途徑[6-7]，據(jù)報道，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者5年生存率僅為30%～40%，顯著低于不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[8]。因此一直以來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況始終是分期的重要方面，是預(yù)測預(yù)后的重要影響因素，也因此成為決定術(shù)后輔助治療的重要依據(jù)[9]。然而目前現(xiàn)有的常規(guī)檢查，如CT、MR等對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性仍不高[10]，極大的影響了術(shù)前分期的準確性，結(jié)直腸癌患者的術(shù)后輔助治療仍有賴于術(shù)后病理分期。目前腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌已得到廣泛認同與普及，但由于腹腔鏡缺乏術(shù)中觸覺感知，對于浸潤較淺的腫瘤，術(shù)中如何準確定位、切除合適長度的腸管，并清掃足夠數(shù)量與范圍的淋巴結(jié)一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。本研究通過對乙狀結(jié)腸癌、直腸上段癌患者術(shù)前1 d在結(jié)腸鏡下腫瘤周圍注射納米碳混懸液標記腫瘤及淋巴結(jié)，指導(dǎo)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的切除范圍及淋巴結(jié)檢查，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年5月至2016年12月綿陽市中心醫(yī)院普通外科收治的乙狀結(jié)腸癌、腹膜返折以上直腸上段癌患者共153例(本研究排除腹膜返折以下的直腸癌，是考慮到上段直腸淋巴引流是沿腸系膜下動脈至主動脈旁區(qū)域，而由于下段直腸癌具有較復(fù)雜的轉(zhuǎn)移途徑至盆壁淋巴結(jié)，因此未納入本研究)，術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡、增強CT或MR檢查分期為cT2～3NxM0，其中男86例，女67例；患者32～88歲，平均(61.2±12.2)歲。術(shù)前充分告知使用納米碳標記的利弊，患者自愿選擇是否使用納米碳混懸液，納米碳組于術(shù)前1 d在結(jié)腸鏡下于腫瘤周圍注射納米碳混懸液(觀察組，n=59)，對照組直接進行手術(shù)(對照組，n=94)。本研究已得到綿陽市中心醫(yī)院倫理審查委員會的批準。

1.2 染色方法 觀察組患者均于術(shù)前1 d在結(jié)腸鏡下于腫瘤周圍黏膜下分4點注射納米碳混懸液50 mg/ml，每點注射約0.25 ml。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均嚴格遵循全直腸系膜切除術(shù)[11]、全結(jié)腸系膜切除術(shù)原則[12]及標準D3根治術(shù)的手術(shù)方法與原則[13]，術(shù)中操作遵循腫瘤非接觸性分離，腫物均為完整切除，兩端切緣要求有足夠的腸管，取出腫瘤時保護切口?；颊呔鶓?yīng)用中心血管高位結(jié)扎技術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用氣管插管全身麻醉，患者取大字位，采用5孔法施術(shù)。

1.4 淋巴結(jié)檢查 觀察組：術(shù)中根據(jù)納米碳染色部位確定腫瘤位置及切除范圍，標本切除后，根據(jù)黑染部位及觸摸法相結(jié)合的方法尋找淋巴結(jié)并記錄；對照組直接采用觸摸法尋找淋巴結(jié)并記錄。標本常規(guī)蘇木素-伊紅染色觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，否則用中位數(shù)和四分位數(shù)M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍黑染、沿腸系膜血管分布的淋巴結(jié)黑染(圖1)。按全直腸系膜切除術(shù)、全結(jié)腸系膜切除術(shù)原則并參考淋巴結(jié)染色范圍完成結(jié)直腸癌根治及D3淋巴結(jié)清掃；對照組15例術(shù)中再次行腸鏡定位后完成手術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、浸潤深度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 標本情況 兩組患者腫瘤最大徑相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，切除標本經(jīng)檢查均為R0切除。觀察組標本長度、近切緣距離、遠切緣距離均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 淋巴結(jié)檢出情況 觀察組共檢出淋巴結(jié)996枚，每人10～45枚，平均(16.9±6.5)枚；對照組1 057枚，每人2～29枚，平均(11.2±5.9)枚。觀察組淋巴結(jié)檢出數(shù)量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組8例(13.6%)患者淋巴結(jié)<12枚，顯著低于對照組[56例(59.6%)](P<0.001)。兩組轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在世界范圍內(nèi)已得到廣泛開展，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的證實，其遠期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[14-15]。然而，盡管腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有良好的放大效應(yīng)，使得術(shù)中解剖間隙及結(jié)構(gòu)更清晰，神經(jīng)保護及淋巴結(jié)清掃更容易實現(xiàn)，但也由于缺乏觸覺感受，對于腫瘤浸潤深度較淺的結(jié)直腸癌術(shù)中往往難以定位，給確定合理的手術(shù)范圍增加了難度，本研究中，對照組15例患者術(shù)中不得不再次行腸鏡檢查，以確定腫瘤部位，延長了手術(shù)時間、麻醉時間，影響了后續(xù)操作。尤其乙狀結(jié)腸及上段直腸癌，患者多存在乙狀結(jié)腸冗長、腸段彎曲等特點，使得術(shù)前腸鏡描述的距離與實際距離有較大出入。實際操作中，術(shù)者為了能更好的達到根治效果，往往擴大切除范圍，使得切除腸段較長。我們發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)術(shù)前納米碳標記的乙狀結(jié)腸癌、高位直腸癌患者，切除腸段長度、近切緣距離、遠切緣距離均顯著長于經(jīng)納米碳標記的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。切除腸段過長會影響患者術(shù)后的排便功能，研究顯示吻合口以下保留3.0～3.5 cm的直腸黏膜，患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于僅存留2～3 cm的患者[16]。而由于切除腸段過長，導(dǎo)致吻合口張力過高，可能使吻合口缺血攣縮，引起吻合口狹窄，影響術(shù)后恢復(fù)及正常的排便功能[17]。Wang等[18]通過對26例患者術(shù)前行納米碳標記后再行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)納米碳術(shù)前注射后腫瘤更容易定位，避免了不合理腸段的切除，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 標本(A：應(yīng)用納米碳后腫瘤黑染，箭頭處；B：應(yīng)用納米碳后黑染的淋巴結(jié)，箭頭處)

表1 兩組患者一般情況的比較

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女腫瘤部位(n)乙狀結(jié)腸直腸浸潤深度(n)T2T3手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)觀察組5963.4±10.8322733261544144.4±48.350(25,80)13.7±6.6對照組9459.8±12.8544050442272155.9±53.450(25,100)12.5±5.1Z/t/χ2值1.8310.1520.1100.0811.3470.5921.203P值0.0690.6970.7400.7760.1800.5540.231

表2 兩組患者標本情況的比較

組別腫瘤最大徑(cm)標本長度(cm)近切緣距離(cm)遠切緣距離(cm)淋巴結(jié)總數(shù)(n)平均檢出數(shù)量(n)<12枚比率[n(%)]轉(zhuǎn)移率[n(%)]淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[n(%)]觀察組4.5(3.5,6.0)17.8±5.37.3±3.74.7±1.899616.9±6.58(13.6)10(16.9)25(2.5)對照組4.0(3.5,5.0)19.7±4.28.6±3.35.7±2.6105711.2±5.956(59.6)12(12.8)15(1.4)Z/t/χ2值0.5582.3512.2212.4915.49031.5430.5153.195P值0.5770.0200.0280.014<0.001<0.0010.4730.074

隨著納米技術(shù)的發(fā)展，納米材料的淋巴示蹤劑也相應(yīng)問世，納米碳混懸液就是其中之一。納米碳混懸液是由150 nm的光滑碳顆粒制成的黑色混懸液[19]，具有對淋巴結(jié)較高的親和性、穩(wěn)定性好、滯留時間長、不容易穿過毛細血管等優(yōu)點[20]，是良好的淋巴示蹤劑。本研究采用納米碳示蹤劑定位腫瘤、輔助淋巴結(jié)顯色，使術(shù)中定位腫瘤更加準確、容易，切除的標本長度及切緣距離更加合理，同時也大大提高了淋巴結(jié)的檢出數(shù)量，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著提高(P<0.05)，淋巴結(jié)<12枚的患者比率明顯低于對照組(P<0.05)。患者轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但對于淋巴結(jié)分期由N0提升為N1或N2的患者而言，術(shù)后可得到更加合理的輔助治療，這對于降低復(fù)發(fā)率、提高生存率非常有意義。

現(xiàn)有研究表明，較高的淋巴結(jié)獲取數(shù)量與較好的預(yù)后顯著相關(guān)[21-23]。因此，目前NCCN指南推薦的對于結(jié)直腸癌患者，術(shù)后準確分期所應(yīng)獲取淋巴結(jié)數(shù)量至少為12枚[24]。我國結(jié)直腸癌指南對于術(shù)前未行輔助治療的患者，術(shù)后淋巴結(jié)分期的最少淋巴結(jié)數(shù)量也規(guī)定為12枚[25]。然而實際臨床工作中，仍有不少患者的淋巴結(jié)檢出數(shù)量少于12枚，比例甚至高達50%[26]。本研究中對照組淋巴結(jié)數(shù)量少于12枚的患者比例高達59.6%(56/94)?？梢?，在目前普遍應(yīng)用傳統(tǒng)方法獲取淋巴結(jié)的情況下，臨床上仍有相當(dāng)比例的患者術(shù)后淋巴結(jié)送檢數(shù)量難以達到12枚的要求。同時，由于相當(dāng)數(shù)量的淋巴結(jié)是微小淋巴結(jié)(直徑<5 mm)，通過一般的觸摸法很難挑選出來，影響了術(shù)后的準確分期。張相春等[27]回顧分析了術(shù)前1～3 d腸鏡下于腫瘤周圍納米碳注射后再行腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)的26例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)檢出率高達31.6%，遠遠高于未標記組(16.5%)(P<0.001)。此外，在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式中還存在跳躍轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，其比例高達10%～30%[28]。因此，NCCN結(jié)直腸癌指南建議，對于獲取淋巴結(jié)數(shù)量低于12枚的Ⅱ期患者應(yīng)視為術(shù)后復(fù)發(fā)的高?；颊?，推薦術(shù)后輔助治療[2-24]。

總之，納米碳淋巴示蹤劑應(yīng)用于乙狀結(jié)腸癌及高位直腸癌的腹腔鏡根治術(shù)中，有助于指導(dǎo)合理選擇手術(shù)切除范圍，提高淋巴結(jié)檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。相信隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)改的深入，納米碳淋巴示蹤劑的價格會逐步降低，使得越來越多的結(jié)直腸癌患者受益。

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(英文編輯：邵 毅)

Applicationoflymphnodelabelingwithcarbonnanoparticlesinlaparoscopicradicalresectionforsigmoidandupperrectalcancer

BAOFeng,LIGuo-qiang,DENGZhi-gang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000，China

Objective:To investigate the value of lymph node labeling with carbon nanoparticles in laparoscopic radical resection for sigmoid and upper rectal cancer.Methods:From May 2010 to Dec.2016,the clinical data of 153 patients who underwent laparoscopic radical resection for sigmoid and upper rectal cancer were retrospectively analyzed.Among them,59 patients (the observation group) were injected with carbon nanoparticles into the periphery of the tumor under colonoscopy on the first day before the operation,while 94 patients (the control group)

operation directly.The conditions of the gross specimen and the number of the harvested lymph nodes were compared between the two groups.Results:Compared with the control group,the mean length of the gross specimen was significantly shorter [(17.8±5.3) cm vs. (19.7±4.2) cm,P=0.020],the mean distance from superior margin to tumor was significantly shorter [(7.3±3.7) vs. (8.6±3.3) cm,P=0.028],the mean distance from inferior margin to tumor was significantly shorter [(4.7±1.8) cm vs. (5.7±2.6),P=0.014],the mean number of the harvested lymph nodes was significantly more [(16.9±6.5) vs. (11.2±5.9),P<0.001],and the rate of less than 12 harvested lymph nodes was significantly fewer (13.6% vs. 59.6%,P<0.001) in the observation group.Conclusions:Application of lymph node labeling with carbon nanoparticles in laparoscopic radical resection of sigmoid and upper rectal cancer contributes to confirming the reasonable excision extension,improving the lymph node detection rate,and is of high clinical application value.

Colorectal neoplasms;Laparoscopy;Lymphatic metastasis;Carbon nanoparticles

1009-6612(2017)08-0600-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.600

李國強，E-mail：liguoqiangzxyy@163.com

鮑 峰(1984—)男，四川省綿陽市中心醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科的研究。

R735.3+4

：A

2017-01-17)