腹腔鏡下動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路：一種提高胰頭癌動脈周圍廓清率的簡易安全方法

高文濤，李海峰，奚春華，苗 毅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

·專家論壇·

腹腔鏡下動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路：一種提高胰頭癌動脈周圍廓清率的簡易安全方法

高文濤，李海峰，奚春華，苗 毅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

胰腺癌胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)術后局部復發(fā)率高達30%～60%，反映了清掃不足的現(xiàn)狀，其常見復發(fā)部位集中于腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干(celiac artery，CA)中軸線周圍。CA、SMA由于位置深在、解剖關系復雜，在開放手術、腹腔鏡手術中都是清掃的要點與難點。實現(xiàn)SMA、CA與門靜脈(portal vein，PV)/腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)所構成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側三角),以及SMA沿主干延伸至鉤突遠端的扇形區(qū)域(足側三角)內(nèi)神經(jīng)、結締組織及鉤突的完整切除，是減少局部復發(fā)的關鍵。我們在此描述靈活利用腹腔鏡側后方視角，完成鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術的新方法，旨在改善關鍵結構的入路與暴露，實現(xiàn)CA-SMA為軸全長胰腺鉤突系膜的完整切除，降低局部復發(fā)率。

胰頭導管腺癌的生物學行為惡劣，發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑<3 cm的患者，僅有15%有機會手術切除；約55%的患者因遠處轉移、30%的患者屬于局部進展期無法行根治性手術。由于R0切除顯著提高遠期生存[1]，因此對于這15%的可切除的患者，應力爭根治性切除。在NCCN指南中，PD要求將SMV、PV完全從鉤突游離，SMA右側180度清掃至動脈外膜(adventitial)。但回顧性分析表明，胰腺癌術后局部復發(fā)率高達30%～62%[2-4]，如此高的局部復發(fā)率既反映了胰腺癌生物行為差，也反映了目前清掃方式、范圍的不足。

胰頭癌術后復發(fā)部位主要位于SMA、CA、腹主動脈周圍[5-7](圖1)。胰腺的解剖特點是血管穿行，SMA、CA解剖部位深在，暴露困難，加之胰腺癌往往局部浸潤血管、神經(jīng)叢，客觀上造成了PD術中兩處清掃困難區(qū)域(圖1),即SMA、CA、與PV/SMV所構成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側三角)，以及SMA沿主干延伸至鉤突遠端的扇形區(qū)域(足側三角),其內(nèi)神經(jīng)、結締組織、鉤突的完整切除，是減少局部復發(fā)的關鍵(圖1)。

圖1 胰頭癌PD后局部復發(fā)(a：CA、肝總動脈附近復發(fā)(頭側三角)；b：SMA遠端左側復發(fā)(足側三角)；c:胰腺癌清掃困難區(qū)域：以SMA根部為中心的頭側三角與足側三角)。

(1)SMA、CA與PV/SMV所構成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側三角)：SMA從腹主動脈發(fā)出后有2～3 cm無任何分支，稱之為“外科干”。此處與其他解剖結構交織少，因此通過擴大的Kocker切口，從右后側或左后側入路暴露、游離SMA根部較容易。但此入路難以再向其頭側完全暴露SMA、CA根部。同時腹主動脈表面、CA、SMA根部有腹腔神經(jīng)節(jié)、粗大的神經(jīng)纖維走行，形成致密的血管神經(jīng)鞘，胰頸、鉤突部癌容易沿神經(jīng)浸潤至CA、SMA根部。因此處解剖部位深在、暴露困難、組織致密、缺乏良好的解剖層次，是PD的清掃死角之一。(2)SMA沿主干延伸至鉤突遠端的扇形區(qū)域(足側三角)：自SMA動脈外科干延伸至跨越鉤突/十二指腸水平部處，先后于左后方發(fā)出及第一空腸支共干的胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，遠端相繼發(fā)出結腸中動脈，第2、第3空腸支；其后方則走行匯入SMV的空腸靜脈干及分支，胰腺鉤突也往往自SMA后方延伸至其左側，前方為腸系膜、SMV干及分叉處；此處SMA穿行于重要解剖結構間，無法直接顯露；并發(fā)出多個分支，與相應靜脈支交織，而鉤突癌往往自SMA后方浸潤至其左側，侵犯其分支、靜脈分支，是PD更難清掃的死角。因此在NCCN指南中，腫瘤侵犯SMA左側或第一空腸支均定義為“不可切除”。此兩處死角都具有解剖深在、暴露困難的特點，但又具有不同的解剖特點，暴露與解剖徑路有所不同。

動脈優(yōu)先入路、后方入路[8]、鉤突優(yōu)先入路旨在改善SMA的暴露、早期可切除性評估，并便于完成SMA周圍神經(jīng)、淋巴結締組織的剝離。根據(jù)顯露SMA的徑路，動脈優(yōu)先入路包括6種徑路(圖2)，最常用的為經(jīng)Treitz韌帶左側入路、利用擴大Kocker切口的右后側入路、SMV內(nèi)側入路等[9-10]。鉤突優(yōu)先入路理念與動脈優(yōu)先相似，強調(diào)了SMA、鉤突的優(yōu)先分離[11]，自鉤突開始向頭側切除，最后切斷胰頸。但經(jīng)典的動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路，鉤突的分離仍在離斷空腸后通過向右上旋轉牽拉鉤突，在SMA右側完成。由于SMV位于SMA右側，此方法必須先將SMV翻轉后才能顯露SMA與鉤突間的解剖關系。

常規(guī)腹腔鏡胰十二指腸切除術采用臍部單一視角，與SMA同軸且距離近，對于足側三角的暴露尤其困難；但腹腔鏡具有視角靈活的特點與優(yōu)勢，腹腔鏡胰十二指腸切除術應采用適合腔鏡特點的手術入路。因此，我們將開放手術中動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先的理念，與腹腔鏡的多視角優(yōu)勢相結合，針對胰頭癌兩處清掃死角發(fā)展出了新的腹腔鏡手術入路流程。

圖2 動脈優(yōu)先入路中顯露SMA的6種途徑?！癓”代表經(jīng)Treitz韌帶途徑的左側動脈入路。(引自：Sanjay P,Takaori K,Govil S,et al.Br J Surg,2012 Aug;99(8):1027-1035.)

1 技術流程

總體切除流程可根據(jù)三個視角切換分為四步[12]，以1例鉤突癌病例為例(圖3)。(1)經(jīng)臍孔Trocar進鏡與足側視角：SMV與胰腺探查、十二指腸離斷、肝十二指腸韌帶前方組織清掃(圖4)。(2)平臍左側腹Trocar進鏡、左側后方視角，經(jīng)Treitz韌帶途徑動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先的手術入路，實現(xiàn)CA、SMA起始部左側、SMA干的長程顯露、IPDA離斷，并于腸系膜根部左側實現(xiàn)沿SMA干的遠端鉤突完全切除。①充分暴露左結腸下區(qū)、腸系膜根部左側。②切開Treitz韌帶，將十二指腸水平部、胰頭后方自腹主動脈前方分離至腔靜脈前方(類似于從左側進行的Kocker切口)。③于左腎靜脈上方暴露SMA根部，完成SMA起始部的游離與懸吊(圖5a)。繼續(xù)向頭側分離，則為CA起始部，可根據(jù)需要進行CA根部左側的清掃。④自根部開始剝離SMA，離斷IPDA，以SMA軸左側緣為切除線，實現(xiàn)遠端鉤突系膜的完全切除(圖5d)。此例患者一并切除了腫瘤侵犯的第1空腸支(IPDA共干)及第2、第3空腸支，保留了結腸中動脈(圖5b、圖5c)。(3)經(jīng)平臍右側腹Trocar進鏡、利用右后側視角及鉤突優(yōu)先入路：將切除的十二指腸、鉤突自系膜根部后方旋轉牽拉至右側，可見鉤突遠端已在前述左側入路實現(xiàn)了完全切除(圖6a)。右側入路重點分離SMA、CA起始部，肝十二指腸韌帶后方淋巴結締組織(或稱為近端鉤突系膜)，完成胰頭鉤突系膜的完全分離(圖6b、圖6c)。右后側視角下分離方式為后入路，將SMA、CA周圍、肝十二指腸韌帶后方淋巴結締組織整體自后向前上旋轉、牽拉，自動脈剝離后會顯露SMV、PV后方，隨后切斷通往鉤突的靜脈分支，即完成胰腺鉤突完全切除。(4)經(jīng)臍部Trocar進鏡足側視角，切斷胰頸、肝總管，完成切除。

2 討 論

目前胰頭癌的不可切除標準存有爭議，清掃側重的范圍不能一概而論，NCCN指南過于籠統(tǒng)。筆者體會，胰頭惡性腫瘤根據(jù)位置可分為三類：(1)胰頭近壺腹部；(2)胰頭頸部，易浸潤CA、肝動脈；(3)胰腺鉤突部，易浸潤SMA，甚至沿SMA后方浸潤至腸系膜根部左側。此三類腫瘤位置、侵犯范圍有差異,不論可切除性評價、切除時清掃的重點區(qū)域也應有不同(圖7)。見表1。

根據(jù)我們胰腺中心的臨床實踐，我們認為可切除性的動脈侵犯標準應以深度、而非周徑為判斷標準。此外，即使較小的腫瘤，由于位置原因，如胰頸部腫瘤侵犯、甚至包繞CA，胰腺鉤突腫瘤侵犯SMA超過180度，甚至侵犯至左側的并不少見，右側180度只是切除技術的屏障，而非腫瘤侵犯的物理屏障。然而現(xiàn)狀是腫瘤的解剖學而非生物學，決定了其不可切除性?！安豢汕谐浴睉譃椤凹夹g性不可切除”與“生物性不可切除”，前者的界定受術者技術水平、醫(yī)療條件等影響，不能僅以影像學的臨界值一概而論。尤其近20年來外科技術得到很大進步、胰腺疾病專業(yè)化、胰腺中心的涌現(xiàn)，突破了原有技術性不可切除的屏障，相應的切除范圍、清掃重點范圍也應有所側重與擴大。兩處清掃困難區(qū)域：SMA、CA與PV/SMV所構成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側三角)，及SMA沿主干延伸至鉤突遠端的扇形區(qū)域(足側三角),其內(nèi)神經(jīng)、結締組織、鉤突的完整切除是突破原有切除界限、減少局部復發(fā)的關鍵。

隨著手術指征的擴大，腔鏡手術應達到開放手術相同的切除規(guī)范，同時采用適合腔鏡特點的手術入路。我們采用的腹腔鏡下經(jīng)Treitz韌帶途徑動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先的手術方式，充分利用腹腔鏡視角優(yōu)勢，體現(xiàn)了“暴露優(yōu)先”的理念，通過提供關鍵解剖結構良好的視野與暴露，以消除胰頭癌PD清掃死角，提高胰頭癌動脈周圍廓清率。

左側鉤突優(yōu)先入路充分體現(xiàn)了腔鏡手術的視角優(yōu)勢，優(yōu)點包括：(1)暴露優(yōu)良，符合正常解剖。SMA解剖上位于SMV左后側，同時鉤突往往在SMA后方延伸至SMA左側，左側入路能避免SMV的遮擋，稍微逆時針牽拉十二指腸即可在一個視野顯露SMA干、IPDA、SMV空腸支后方、胰腺鉤突遠端、十二指腸的相互解剖關系(圖8)。(2)利于預先判斷腫瘤動脈侵犯情況、評估可切除性。(3)鉤突的主要血管分支IPDA自SMA左后方發(fā)出，此視角能在直視下暴露鉤突主要的血管分支IPDA、胰十二指腸下靜脈(inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)起始部，并辨認是否侵犯空腸支；優(yōu)先離斷IPDA，阻斷胰頭動脈血供，減少淤血及切除過程中的出血(圖8)；(4)可實現(xiàn)自SMA根部開始，直至跨越鉤突遠端、十二指腸水平部全長的根部、遠端鉤突系膜的完全剝離。切除線位于SMA左側，保證實現(xiàn)SMA全長右側至少180度的切除線；尤其對于鉤突癌能實現(xiàn)更干凈的切緣。(5)相當比例患者可實現(xiàn)從左側視角即完成遠端鉤突的完全切除[12]。(6)可在顯露SMA起始部后繼續(xù)向上分離，顯露CA起始部左側右后側視角鉤突優(yōu)先入路。其他優(yōu)點還包括：(1)利于早期發(fā)現(xiàn)并保護SMA發(fā)出的異位肝右動脈；(2)對于需要SMV、PV靜脈切除的患者，必須先分離鉤突、SMA；側后方入路提供良好的SMA分離途徑；(3)助手提供完全暴露，術者可直視下雙手操作，控制出血，提高安全性。見表2。

此手術方式亦有缺點，由于需要切換視角，術者、助手需要兩次改變站位，CA、SMA動脈的分離會顯著延長手術時間；此外，取決于鉤突的相對解剖位置，部分患者通過旋轉牽拉SMV，在SMA右側即能實現(xiàn)鉤突系膜的良好暴露，或腫瘤位于近壺腹部，CA根部、SMA遠端轉移、侵犯可能性低者，則Treitz韌帶途徑入路優(yōu)勢不大；但對于靠近胰頸部、鉤突的腫瘤，必須實現(xiàn)CA、SMA為軸鉤突系膜的完全切除時，Treitz韌帶途徑鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路，能改善關鍵解剖結構暴露，保證鉤突全長切除線，有助于手術的安全性、提高手術質量、降低局部復發(fā)率。

圖3 CT可見鉤突癌侵犯SMA干遠端(跨越十二指腸水平部處)的后方至左側；侵犯1、2空腸支。探查可見腸系膜根部左側、Treitz韌帶處腫瘤侵犯呈“癌臍”樣改變；在NCCN指南中，腫瘤侵犯SMA左側或第一空腸支均定義為“不可切除”。此處的鉤突癌根治性切除必須實現(xiàn)足側三角的徹底清掃。

圖4 肝十二指腸韌帶前方組織的剝離：臍孔進鏡，足側視角，肝十二指腸韌帶前方淋巴組織en bloc向后剝離。

圖5 左后側視角，Treitz韌帶途徑、動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路。a：左側Trocar進鏡，切開Treitz韌帶，將十二指腸和胰頭后方從腹主動脈前方分離直至腔靜脈前方(類似于從左側進行的Kocker切口)。左腎靜脈上方顯露、分離SMA根部。b：沿SMA向遠端游離，可見腫瘤侵犯第1、2、3空腸支(JA，jejunm artery)。c：空腸支離斷后，進入無瘤解剖界面。d：遠端鉤突已完全分離；圖在一個視野中，能充分暴露并完成SMA從起始部至跨越鉤突、十二指腸水平部的長干游離，IPDA已優(yōu)先離斷；SMV左后方亦顯露，IPDV已離斷。

圖6 右后側視角，完成SMA、CA起始部夾角處、肝十二指腸韌帶后方組織的完全清除。a：將切除的十二指腸和鉤突自系膜根部后方旋轉牽拉至右側后，可見鉤突遠端已經(jīng)在前述左側入路實現(xiàn)了完全切除；b、c：右側入路重點分離SMA、CA起始部、肝十二指腸韌帶后方淋巴結締組織(或稱為近端鉤突系膜)，完成胰頭鉤突系膜的完全分離。圖中可見腹主動脈前方、圍繞SMA、CA，圍繞SMV/PV、SPV結締組織均完全切除(因此能清楚從后方顯示胰頸后方和脾靜脈干SPV)，頭側三角、足側三角均實現(xiàn)了完全切除，胃左靜脈(LGV)保留。

圖7 胰頭惡性腫瘤根據(jù)位置可分為三類，侵犯的范圍有差異,無論是可切除性評價、切除是清掃的重點也應不同：胰頭頸部癌清掃重點為頭側三角：胰腺鉤突部癌清掃重點需兼顧足側三角。

表1 胰頭腫瘤位置及可切除性、清掃重點的比較

胰頭腫瘤位置易侵犯的范圍可切除性評價清掃重點區(qū)域胰頭近壺腹部同NCCN指南常規(guī)胰頭頸部易浸潤CA、肝動脈放寬對CA、肝動脈侵犯的規(guī)定頭側三角胰腺鉤突部易浸潤SMA,甚至沿SMA后方浸潤至腸系膜根部左側 放寬對SMA侵犯的規(guī)定足側三角

圖8 鉤突的主要血管分支和第一空腸支共干的IPDA、IPDV，發(fā)出位置為SMA、SMV的后方，常規(guī)從SMA右側分離鉤突時難以清楚顯露IPDA發(fā)出根部；b：通過向左側牽拉鉤突，在SMA左側能直接顯露IPDA根部(圖片引自：Yuichi Nagakawa, Tokyo Medical University)

表2 腸系膜根部左側、右側鉤突切除的優(yōu)缺點比較

傳統(tǒng)右側入路左側入路鉤突切除在SMA右側完成在SMA左側完成SMA、鉤突的暴露需旋轉牽拉SMV;暴露鉤突遠端、SMA干遠端之間的解剖間隙困難暴露充分直接,尤其可長程暴露SMA干鉤突血管分支處理難以直接顯露IPDA,辨認共干的空腸支較困難;需優(yōu)先離斷IPDV直接顯露SMA干、IPDA、第一空腸支之間的解剖關系;優(yōu)先離斷IPDA,減少淤血、出血切緣實現(xiàn)SMA右側切緣,但對于遠端鉤突、SMA干遠端切緣往往不足實現(xiàn)SMA干長程的左側切緣清掃對于足側三角的清掃較難能清楚暴露與清掃足側三角

[1] Yamamoto T,Yagi S,Kinoshita H,et al.Long-term survival after resection of pancreatic cancer:a single-center retrospective analysis[J].World J Gastroenterol,2015,21(1):262-268.

[2] Neoptolemos JP,Stocken DD,Friess H,et al.A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer[J].N Engl J Med,2004,350(12):1200-1210.

[3] Neoptolemos JP,Palmer DH,Ghaneh P,et al.Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4):a multicentre,open-label,randomised,phase 3 trial[J].Lancet,2017,389(10073):1011-1024.

[4] Van Laethem JL,Hammel P,Mornex F,et al.Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer:a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase II study[J].J Clin Oncol,2010,28(29):4450-4456.

[5] Hishinuma S,Ogata Y,Tomikawa M,et al.Patterns of recurrence after curative resection of pancreatic cancer,based on autopsy findings[J].J Gastrointest Surg,2006,10(4):511-518.

[6] Yu W,Hu W,Shui Y,et al.Pancreatic cancer adjuvant radiotherapy target volume design:based on the postoperative local recurrence spatial location[J].Radiat Oncol,2016,11(1):138.

[7] Hishinuma S,Ogata Y,Tomikawa M,et al.Patterns of recurrence after curative resection of pancreatic cancer,based on autopsy findings[J].J Gastrointest Surg,2006,10(4):511-518.

[8] Ogiso S,Conrad C,Araki K,et al.Posterior approach for laparoscopic pancreaticoduodenectomy to prevent replaced hepatic artery injury[J].Ann Surg Oncol,2013,20(9):3120.

[9] Zimmitti G,Manzoni A,Addeo P,et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy with superior mesenteric artery-first approach and pancreatogastrostomy assisted by mini-laparotomy[J].Surg Endosc,2016,30(4):1670-1671.

[10] Weitz J,Rahbari N,Koch M,et al.The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer[J].J Am Coll Surg,2010,210(2):e1-4.

[11] P?dziwiatr M,Pisarska,Maczak P,et al.Laparoscopic uncinate process first pancreatoduodenectomy-feasibility study of a modified 'artery first' approach to pancreatic head cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2017 Jul 11.[Epub ahead of print]

[12] 高文濤,奚春華,涂敏,等.腹腔鏡下Treitz韌帶途徑鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術的臨床應用[J].中華外科雜志,2017,55(5):359-363.

1009-6612(2017)08-0568-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.568

2017-08-10)