腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的臨床效果

司煒+李彬彬+趙云

[摘要]目的 探討腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2014年6月～2017年1月在我院接受膽總管結(jié)石治療的156例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組78例。實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況以及手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和腸胃功能恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者均未出現(xiàn)結(jié)石殘留。實(shí)驗(yàn)組的傷口感染、膽瘺、食道炎發(fā)生率分別為1.28%、0.00%和2.56%，對(duì)照組為8.97%、3.85%和11.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院和腸胃功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)周期短、殘留結(jié)石率低等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；基層醫(yī)院

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0027-03

Clinical effect of laparoscope combined with choledochoscope in the treatment of choledocholithiasis

SI Wei LI Bin-bin ZHAO Yun▲

Department of General Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital of Wudu District of Longnan City in Gansu Province，Longnan 746000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of laparoscope combined with choledochoscope in the treatment of choledocholithiasis.Methods A total of 156 patients who were suffered from choledocholithiasis from June 2014 to January 2017 in our hospital were selected and divided into the experimental group and the control group according to the random number table method，with 78 patients in each group.In the experimental group，combination of laparoscope and choledochoscope was used，while in the control group，traditional laparotomy was provided.The incidence rate of postoperative complications，operation time，amount of bleeding，hospital stay，and recovery time of gastrointestinal function were compared between the two groups.Results No residual stone occurred in both groups.The incidence rate of wound infection，biliary fistula and esophagitis was 1.28%，0.00% and 2.56% in the experimental group，and the incidence rate was 8.97%，3.85%，and 11.54% in the control group，which was displayed a statistical difference （P<0.05）.The operation time in the experimental group was longer than that in the control group，and the other indexes of amount of bleeding in the experimental group was less than that in the control group，hospital stay after surgery and recovery time of gastrointestinal function in the experimental group was shorter than that in the control group，with statistical differences（P<0.05）.Conclusion Combination of laparoscope and choledochoscope in the treatment of choledocholithiasis has advantages of low incidence of postoperative complications，short recovery period，and low residual stone rate.

[Key words]Laparoscope；Choledochoscope；Choledocholithiasis；Grass-root hospital

膽總管結(jié)石是指在膽總管內(nèi)形成的結(jié)石，通常結(jié)石是從膽囊中通過膽囊管進(jìn)入膽總管，其發(fā)生部位大多數(shù)是膽總管的下端[1-2]。根據(jù)結(jié)石來源的不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性膽總管結(jié)石是指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，繼發(fā)性膽總管結(jié)石來自于膽囊[2]。在膽石病中約有11%是膽總管結(jié)石，對(duì)該病的傳統(tǒng)治療方法是開腹術(shù)，將膽總管切開，取出結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者承受的痛苦大[3-5]。腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石疾病具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院迅速得到推廣和應(yīng)用。本研究通過回顧性分析我院接受膽總管結(jié)石治療的患者，比較腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合手段和傳統(tǒng)的開腹取石治療膽總管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2017年1月在我院接受膽總管結(jié)石治療的156例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意，其中男83例，女73例；年齡21～62歲，平均（45.32±4.71）歲；經(jīng)臨床確診均為膽總管結(jié)石。將78例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者作為對(duì)照組，將78例行腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合術(shù)的患者作為實(shí)驗(yàn)組，兩組的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過臨床檢查（超聲/磁共振成像MRCP）確診；②無感染性休克并發(fā)癥和相關(guān)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓及重要臟器功能障礙的患者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者在術(shù)前均經(jīng)過血常規(guī)及生化等常規(guī)檢查，并在術(shù)前行嚴(yán)格的消毒和麻醉處理。

1.3.2手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡兩鏡聯(lián)合取石的方法?；颊咛幱陬^高腳低體位，成功麻醉后，在患者臍下約1 cm切口建立壓力為12 mmHg的氣腹。然后采取四孔法在腹腔鏡的協(xié)助下對(duì)膽總管前壁進(jìn)行解剖和分離，在無血管區(qū)域置入膽道鏡并取出結(jié)石，置入T型引流管后將膽總管進(jìn)行縫合。最后對(duì)傷口進(jìn)行消毒，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。首先對(duì)患者的膽囊進(jìn)行切除，然后通過對(duì)膽總管剖開取出結(jié)石并置入T型引流管，最后消毒傷口，手術(shù)結(jié)束。

1.3.3術(shù)后處理 所有患者在術(shù)后均給予抗炎治療，并在術(shù)后7 d行膽管造影，觀察是否有未取凈的結(jié)石，若結(jié)石清除干凈，則在4～5周后拔除T管。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)兩組患者術(shù)后發(fā)生的結(jié)石殘留、膽瘺、感染等的概率進(jìn)行觀察記錄和比較分析，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后腸胃正常功能的恢復(fù)時(shí)間等進(jìn)行比較分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)結(jié)石殘留。實(shí)驗(yàn)組的傷口感染、膽瘺、食道炎的發(fā)生率分別為1.28%、0.00%和2.56%，對(duì)照組為8.97%、3.85%和11.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間和腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

作為常見的一種疾病，膽總管結(jié)石的治療方法是多種多樣的，最傳統(tǒng)的治療方法是開腹取石術(shù)，在開腹后將膽總管行剖開再取石，這種方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，創(chuàng)傷大[6-7]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組的傷口感染、膽瘺及食道炎的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而傳統(tǒng)方法在術(shù)后恢復(fù)期中的住院時(shí)間和腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng)且術(shù)中出血量多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此傳統(tǒng)開腹取石方法對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后的恢復(fù)均有很大的限制。

目前，臨床上應(yīng)用比較廣泛的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)取石的方法[8]，和傳統(tǒng)開腹取石比較，其雖然創(chuàng)傷小，但是過程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[9-11]。研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)常見的并發(fā)癥有胰腺炎、膽管炎和十二指腸穿孔等，在基層醫(yī)院一旦發(fā)生并發(fā)癥，處理比較棘手[12-14]，因此，該方法在基層醫(yī)院也難以推廣。隨著腹腔鏡和膽道鏡應(yīng)用技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療安全性高、恢復(fù)快、結(jié)石殘留低，其在基層醫(yī)院中越來越被廣泛推廣[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)中出血量少，安全、恢復(fù)周期短、殘留結(jié)石率低，患者痛苦小，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙冬雨，成麗婭，沈宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，8（7）：126.

[2]Yi HJ，Hong G，Min SK，et al.Long-term outcome of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy[J].Surg Laparos Endos Percutan Tech，2015，25（3）：250-253.

[3]王晨，陶文雅，徐韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2013， 22（2）：230-232.

[4]Qi TT，Zhang J，Zhang M，et al.Using cholecystokinin to facilitate endoscopic clearance of large common bile duct stones[J].World J Gastroenterol，2014，20（29）：10121-10127.

[5]劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（18）：18-19.

[6]Huang SW，Lin CH.Residual common bile duct stones on direct peroral cholangioscopy using ultraslim endoscope[J].World J Gastroenterol，19（30）：4966-4972.endprint

[7]劉偉，鄭軍，趙延春.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（12）：2359-2361.

[8]梁暉，董啟超.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（2）：142-143.

[9]Yu W，Yuan H，Cheng S，et al.A double gallbladder with a common bile duct stone treated by laparoscopy accompanied by choledochoscopy via the cystic duct：a case report[J].Exper Ther Med，2016，12（6）：3521-3526.

[10]Masuda Y，Mizuguchi Y，Kanda T，et al.Successful treatment of limy bile syndrome extending to the common bile duct by laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration：a case report and literature review[J].Asian J Endosc Surg，2017，10（1）：59-62.

[11]黃康澤，姚勇，全勇，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（6）：421-424.

[12]熊曉林.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（4）：162-164.

[13]Karaliotas C，Sgourakis G，Lanitis S，et al.Laparoscopic transcystic or transcholedochal choledochoscopy during common bile duct exploration for stones.Differences and similarities[J].Hellenic J Surg，2015，87（5）：394-406.

[14]汪小萬，趙中偉，崔杰，等.腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志，2014，22（4）：280-282.

[15]何群芝，王興強(qiáng)，喬鐵，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（9）：938-940.

[16]Korontzi MI，Karaliotas C，Sgourakis G，et al.Choledochoscopy as a diagnostic and therapeutic tool for common bile duct stones[J].Hellenic J Surg，2012，84（6）：347-355.

（收稿日期：2017-05-10 本文編輯：祁海文）endprint