突破溝通局限，移動(dòng)醫(yī)療提升餐后血糖管理水平

潘鋒

2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》?！毒V要》指出，要實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強(qiáng)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，強(qiáng)化慢性病的篩查和早期發(fā)現(xiàn)，基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者管理干預(yù)的全覆蓋。由中國(guó)紅十字基金會(huì)慢病關(guān)愛基金主辦、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)教育與管理學(xué)組等提供支持的“Power+中國(guó)餐后血糖優(yōu)化管理項(xiàng)目”2016年項(xiàng)目總結(jié)會(huì)暨2017年項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)2017年6月27日在北京召開，該項(xiàng)目突破傳統(tǒng)糖尿病管理模式和醫(yī)患溝通的局限性，創(chuàng)新運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、智能終端等現(xiàn)代技術(shù)手段，一年來已吸引超過1000名糖尿病?？漆t(yī)生加入，累計(jì)50 000多名糖尿病患者從中獲益。

啟動(dòng)會(huì)后，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育與管理學(xué)組組長(zhǎng)郭曉蕙教授接受了記者的專訪。她介紹了我國(guó)糖尿病餐后血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀和項(xiàng)目執(zhí)行一年來的收獲。

餐后高血糖是導(dǎo)致并發(fā)癥的

重要危險(xiǎn)因素之一

郭曉蕙教授首先介紹說，最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成人糖尿病患病率高達(dá)9.7%；也就是說，目前我國(guó)有近1億的糖尿病患者，其中40歲以上人口的患病率達(dá)到10%以上，60歲以上人口患病率更高，達(dá)到15%～20%。1億多的糖尿病患者如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，那么在未來的10～20年，很多人將會(huì)出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病心腦血管病變等。糖尿病并發(fā)癥的治療目前還十分棘手。糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绻委熂皶r(shí)，還可能保持視力，但很多人的視力會(huì)出現(xiàn)明顯下降；而一旦發(fā)生糖尿病腎病，就需要長(zhǎng)期透析治療。糖尿病以及由糖尿病引發(fā)的各種并發(fā)癥不僅會(huì)給患者在機(jī)體上和精神上帶來巨大的痛苦和煎熬，而且也將耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源。

郭曉蕙教授說，中國(guó)人糖尿病的一大特點(diǎn)是，一旦發(fā)生糖尿病，胰島β細(xì)胞功能的損傷是比較嚴(yán)重的，更多表現(xiàn)為進(jìn)餐后或給予糖負(fù)荷以后，由于胰島素分泌不能滿足需求，便導(dǎo)致餐后血糖升高，并且很多人是在診斷糖尿病前就出現(xiàn)餐后血糖升高，這個(gè)階段如果不進(jìn)行檢測(cè)，根本無法發(fā)現(xiàn)。因此，有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群如肥胖等，都應(yīng)關(guān)注餐后血糖問題。此外，中國(guó)人的飲食有50%～60%是糖類食物，而且很多人習(xí)慣吃升糖指數(shù)比較高的食物，如米飯、白面饅頭等，因此餐后高血糖已成為當(dāng)前糖尿病防治中的一個(gè)重要問題。

流行病學(xué)研究顯示，餐后高血糖是導(dǎo)致糖尿病心血管事件等并發(fā)癥以及全因死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。2015年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員母義明教授牽頭，紀(jì)立農(nóng)、朱大龍等多位糖尿病領(lǐng)域的權(quán)威專家共同制定了用于指導(dǎo)糖尿病患者餐后血糖監(jiān)測(cè)和治療的《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》。該《共識(shí)》指出，研究顯示，餐后或負(fù)荷后高血糖與多種并發(fā)癥相關(guān)。如餐后高血糖升高人體的滲透壓，可增加血小板反應(yīng)性、激活血小板等都與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)，餐后高血糖與多個(gè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)。此外，餐后高血糖與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，其可能的機(jī)制是，快速升高的 PPG 造成血糖波動(dòng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能下降、血管反應(yīng)性增加。還有就是餐后高血糖與糖尿病發(fā)生大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，流行病學(xué)研究顯示，餐后或糖負(fù)荷后血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn)及其結(jié)局有關(guān)，餐后高血糖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的機(jī)制很可能與血糖波動(dòng)有關(guān)。餐后高血糖對(duì)機(jī)體還存在其他不良影響，隨著糖尿病的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能減退及 PPG 逐漸升高，顯著增高的餐后高血糖或血糖波動(dòng)可促使β細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化。

多種因素造成患者忽視

餐后血糖監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)超過80%的新診斷2型糖尿病患者伴有餐后血糖升高，但近50%的患者餐后血糖未能達(dá)標(biāo)，由此導(dǎo)致發(fā)生糖尿病微血管病變或大血管病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于糖尿病患者來說，血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要手段。餐后血糖達(dá)標(biāo)率低，也影響到整體血糖的達(dá)標(biāo)率，影響糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率。雖然餐后血糖對(duì)血糖整體的影響非常重要，但很多人并沒有監(jiān)測(cè)餐后血糖的習(xí)慣，在日常生活中往往只重視空腹血糖，卻忽視了餐后血糖的定期監(jiān)測(cè)。臨床中受就診條件等因素的限制，僅有30%左右的患者會(huì)監(jiān)測(cè)自己的餐后血糖。

郭曉蕙教授說，導(dǎo)致患者忽視餐后血糖監(jiān)測(cè)的原因是多種多樣的。規(guī)范的餐后血糖檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)是，從吃第一口東西開始就計(jì)時(shí)，然后到兩小時(shí)檢測(cè)；但在門診上，由于受多種因素影響，嚴(yán)格的餐后血糖監(jiān)測(cè)很難做到精準(zhǔn)。如患者在門診的就診時(shí)間非常有限，很多糖尿病患者早上不吃飯先測(cè)一次空腹血糖，如果再繼續(xù)監(jiān)測(cè)餐后血糖還要等上兩個(gè)小時(shí)，時(shí)間上很難準(zhǔn)確把握；有的患者在家里吃過飯后到醫(yī)院測(cè)量餐后血糖，但因?yàn)榕抨?duì)等候等原因耽誤了兩小時(shí)準(zhǔn)確的測(cè)量時(shí)間，由此導(dǎo)致醫(yī)生所看的結(jié)果并不是患者真實(shí)的餐后兩小時(shí)血糖結(jié)果；還有很多患者到醫(yī)院后著急看病，難免會(huì)出現(xiàn)情緒激動(dòng)等情況，而激動(dòng)情緒對(duì)血糖的影響也很大，如果醫(yī)生根據(jù)這種狀態(tài)下的血糖檢測(cè)值給患者調(diào)整藥物、制訂治療方案，有時(shí)候也不完全符合患者的真實(shí)情況。另外，有的患者因?yàn)楣ぷ魇址泵?，只是測(cè)量一下空腹血糖，而從不測(cè)餐后血糖。

郭曉蕙教授強(qiáng)調(diào)說，監(jiān)測(cè)和控制餐后高血糖有助于進(jìn)一步提高整體血糖達(dá)標(biāo)率，有助于糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。有時(shí)候血糖波動(dòng)很大，主要就是因?yàn)椴秃笱翘?。把餐后血糖降下去，最低的血糖和最高的血糖差距就?huì)下降。對(duì)于老年糖尿病患者，控制餐后高血糖可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。

郭曉蕙教授表示，糖尿病是一種慢性的終身疾病，但患者絕大部分時(shí)間身邊沒有醫(yī)生、沒有護(hù)士，因此糖尿病患者、特別是缺乏自我血糖管理經(jīng)驗(yàn)的新診斷糖尿病患者，重視餐后血糖的管理，養(yǎng)成監(jiān)測(cè)餐后血糖的習(xí)慣非常重要。血糖管理在門診只有幾分鐘時(shí)間，如果患者回到家還能得到醫(yī)生的持續(xù)指導(dǎo)，那么對(duì)患者餐后血糖的控制是非常有價(jià)值的。如何實(shí)現(xiàn)對(duì)患者餐后血糖的有效管理，把糖尿病患者院外血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用到治療和管理上，是一個(gè)非常重要的課題。endprint

真正實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的

全方位管理

郭曉蕙教授說，在臨床工作中，醫(yī)生往往需要面對(duì)多個(gè)病情不同的糖尿病患者，每個(gè)患者的治療時(shí)間、當(dāng)前門診或住院的治療狀況以及患者對(duì)治療效果的期望值都不一樣，所以，餐后血糖管理目標(biāo)的設(shè)定也要因人而異，治療方案的選擇也要個(gè)體化，這樣才能有效實(shí)現(xiàn)患者的血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。只有血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，患者才能最大程度地減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。中國(guó)餐后血糖優(yōu)化管理項(xiàng)目于2016年首次啟動(dòng)，只需要利用一個(gè)手機(jī)的APP，便讓患者和醫(yī)生有了更密切的接觸?；颊呓柚@個(gè)平臺(tái)，不僅可以在家中方便、及時(shí)地記錄血糖數(shù)據(jù)，通過手機(jī)等移動(dòng)通訊工具在線與糖尿病專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)交流和健康咨詢，還能接受來自專業(yè)醫(yī)生的更有針對(duì)性的個(gè)體化糖尿病教育指導(dǎo)。醫(yī)生則可以利用平臺(tái)組織線上或線下患者教育活動(dòng)，傳遞糖尿病防治最新知識(shí)，還可以根據(jù)每個(gè)患者的不同情況，有針對(duì)性地推送科普文章。這一項(xiàng)目的最大特點(diǎn)是，讓醫(yī)生作為始發(fā)者，主動(dòng)幫助患者進(jìn)行血糖管理。比如患者在住院期間有專門的個(gè)體化治療方案，出院后希望醫(yī)生繼續(xù)幫助進(jìn)行血糖管理，那么醫(yī)生就可以邀請(qǐng)患者加入平臺(tái)。如果門診患者希望平時(shí)在家中也能得到醫(yī)生的幫助，醫(yī)生就會(huì)邀請(qǐng)患者加入，這樣不僅在診室或病房里，即使在家中，患者也能隨時(shí)得到糖尿病專業(yè)醫(yī)生的幫助和指導(dǎo)，這就是這個(gè)項(xiàng)目的重要價(jià)值所在。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)餐后血糖優(yōu)化管理項(xiàng)目啟動(dòng)以來，已有超過100家醫(yī)院開展了醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外的餐后血糖優(yōu)化管理；全國(guó)有1328名糖尿病醫(yī)生加入項(xiàng)目，提供了40 000多次個(gè)性化血糖目標(biāo)值設(shè)定和400 000次患教文章推送，組織了1496場(chǎng)線上電話會(huì)議和383場(chǎng)線下患者教育課堂，累計(jì)50 000名糖尿病患者從中獲益。中國(guó)餐后血糖管理優(yōu)化項(xiàng)目APP實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)生的即時(shí)互動(dòng)，幫助更多患者逐步養(yǎng)成了餐后血糖監(jiān)測(cè)的良好習(xí)慣，進(jìn)而建立起了患者血糖檔案，為個(gè)體化設(shè)定和調(diào)整患者血糖管理目標(biāo)和方案提供了依據(jù)。眾多患者和醫(yī)生的積極參與，極大地加強(qiáng)了對(duì)糖尿病病情的認(rèn)知和管理，促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)了餐后血糖管理的達(dá)標(biāo)。

郭曉蕙教授特別強(qiáng)調(diào)，利用新媒體的高效性與便捷性，患者和醫(yī)生的互動(dòng)更加密切了?；颊卟秃笱枪芾硪蛞苿?dòng)醫(yī)療而獲益，醫(yī)生因移動(dòng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者真正的全方位管理，因此這一項(xiàng)目深受患者和醫(yī)生的歡迎。

餐后血糖管理水平得到提升

郭曉蕙教授介紹，通過一年的努力，無論是醫(yī)患雙方對(duì)餐后血糖的認(rèn)知和監(jiān)測(cè)習(xí)慣，還是患者的血糖達(dá)標(biāo)率，都有明顯的提升。

一是患者關(guān)注和監(jiān)測(cè)餐后血糖的理念得到提升，很多患者養(yǎng)成了記錄餐后血糖的好習(xí)慣。最開始只有30%～35%的患者有記錄餐后血糖的習(xí)慣，在項(xiàng)目執(zhí)行3個(gè)月內(nèi)，就有61%的患者開始記錄餐后血糖，4～6個(gè)月后，仍然保持有55%的患者在記錄自己的餐后血糖的成果。這說明患者關(guān)注和監(jiān)測(cè)餐后血糖的理念得到了提升，習(xí)慣已經(jīng)開始逐漸養(yǎng)成，并且很多患者并不是在血糖控制好以后就不再測(cè)餐后血糖了，而是在繼續(xù)觀察血糖的變化。

二是患者的管理質(zhì)量獲得提升?；颊叩恼w血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率都有明顯提升。患者整體的血糖達(dá)標(biāo)率得到明顯改善，第1個(gè)月為54%，第2、3個(gè)月就提高到63%～61%，餐后血糖達(dá)標(biāo)率也得到較大幅度的提高，從61%提高到了70%。如果把糖化血紅蛋白正常值設(shè)定在小于7%，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率從第1個(gè)月到3個(gè)月35%達(dá)標(biāo)，再經(jīng)過第4個(gè)月到6個(gè)月，達(dá)標(biāo)率提升了11%，達(dá)到了46%，這說明有更多的糖尿病患者通過項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了血糖達(dá)標(biāo)的治療目標(biāo)。

三是由于移動(dòng)醫(yī)療靈活方便的特點(diǎn)，為醫(yī)生和患者雙方建立了很好的溝通平臺(tái)，彌補(bǔ)了門診就診在時(shí)間和頻率上的局限性，醫(yī)患關(guān)系更加密切，患者對(duì)醫(yī)生的信任度，對(duì)治療執(zhí)行的狀況和依從性都有極大提高。從醫(yī)生的角度看，有更多的?？漆t(yī)生參與其中并為患者設(shè)定了不同的餐后血糖的控制目標(biāo)，有的是10.0 mmol/L，有的是7.8 mmol/L。醫(yī)生和患者互動(dòng)時(shí)，約有53%的比例提到了空腹血糖，50%的比例提到了餐后血糖。郭曉蕙教授認(rèn)為，如果僅僅是生活方式干預(yù)或是僅用非常簡(jiǎn)單的口服藥，完全應(yīng)該把餐后血糖的目標(biāo)設(shè)得更低一些。如果不用藥，應(yīng)該設(shè)定在7.8 mmol/L以內(nèi)；如果用藥時(shí)間很長(zhǎng)，用藥非常多，設(shè)定的目標(biāo)值可以略高一點(diǎn)。

醫(yī)生與患者的線上和線下互動(dòng)明顯增多?；颊卟粌H在線上能看到文字，在線下醫(yī)生對(duì)患者的指導(dǎo)也更多。醫(yī)生每天跟患者互動(dòng)的時(shí)間平均達(dá)到11.56分鐘，累計(jì)發(fā)生醫(yī)患互動(dòng)32 754人次，醫(yī)生在24小時(shí)回復(fù)患者的比例高達(dá)73.8%。3個(gè)月內(nèi)，閱讀醫(yī)生推送文章的患者平均達(dá)到7.81篇，每天患者給醫(yī)生點(diǎn)贊平均達(dá)到1806次。這種互動(dòng)不僅得到了患者的肯定，醫(yī)生也受到了患者的鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院范樂醫(yī)生和成都市錦江區(qū)龍舟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心彭彥醫(yī)生在當(dāng)天的啟動(dòng)會(huì)上分享了使用該平臺(tái)管理患者和與患者互動(dòng)的心得體會(huì)。范樂說：“未來可能醫(yī)療的形式會(huì)發(fā)生很大的變化，項(xiàng)目拉近了我與患者之間的距離。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，很多患者因?yàn)楦鞣N各樣的原因很難把血糖管理好，但是這個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生與患者線上的溝通交流，對(duì)患者的血糖管理就比傳統(tǒng)模式好很多。”彭彥說：“在社區(qū)，很多人只知道檢查空腹血糖，但不知道檢查餐后血糖，更不知道三餐后的血糖都應(yīng)該檢查。通過平臺(tái)APP，我一旦發(fā)現(xiàn)血糖有問題的人，就會(huì)及時(shí)提醒他們就診。平臺(tái)拉近了醫(yī)生和患者的距離?！?/p>

郭曉蕙教授說，手機(jī)、微信極大地改變了人們的交流溝通方式，很多人現(xiàn)在也都習(xí)慣出門開車或打車，有電梯絕不爬樓梯。吃得多、運(yùn)動(dòng)越來越少等不良生活方式是導(dǎo)致糖尿病逐年增加的重要原因。糖尿病患者無法分泌出足夠多的胰島素來實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖的調(diào)控，當(dāng)前還沒有治療辦法能夠把胰島素分泌不足的狀況完全治愈，若想控制病情，就需要改變生活方式，減少糖的攝入，增加糖的消耗。

郭曉蕙教授介紹，為了更好地突破傳統(tǒng)醫(yī)患溝通的局限，2017年該項(xiàng)目將全面升級(jí)，將院外移動(dòng)醫(yī)療與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)篩查與院外監(jiān)測(cè)雙管齊下。在依托國(guó)家慢病支持政策的基礎(chǔ)上，積極探索多部門合作、全社會(huì)參與的健康促進(jìn)模式。在之前多點(diǎn)式的、只在院外進(jìn)行的餐后血糖管理APP基礎(chǔ)上，增加院內(nèi)血糖篩查項(xiàng)目，計(jì)劃在全國(guó)180家醫(yī)院內(nèi)開展每周一次的餐后血糖篩查，以喚起糖尿病高危人群對(duì)餐后高血糖監(jiān)測(cè)的關(guān)注和知曉，由此指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，最終達(dá)到提高糖尿病診斷率和治療達(dá)標(biāo)率，減緩并發(fā)癥，降低致殘率和病死率的目的；同時(shí)引入最新的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，用于醫(yī)生體驗(yàn)精準(zhǔn)的院外血糖管理模式，直觀了解患者血糖變化狀況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步形成規(guī)范、專業(yè)的餐后血糖優(yōu)化管理的標(biāo)準(zhǔn)流程，為將來餐后血糖優(yōu)化管理積累有益的經(jīng)驗(yàn)。

專家簡(jiǎn)介

郭曉蕙，女，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、內(nèi)科副主任；系中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)常委及教育和管理學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員，擔(dān)任多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊副主編、編委。曾任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝?？品謺?huì)第二屆會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。2003年“游離脂肪酸在代謝綜合的作用機(jī)制”研究獲北京市科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)，2010年“原發(fā)性小血管炎發(fā)病機(jī)制和臨床表型研究”獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，2011年“妊娠期糖尿病母兒的真摯策略及其推廣應(yīng)用”獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。endprint