高膽紅素血癥患兒換血術(shù)前后的血清免疫球蛋白水平變化

郭建生 姚葉林 李偉其

·論著·

高膽紅素血癥患兒換血術(shù)前后的血清免疫球蛋白水平變化

郭建生 姚葉林 李偉其

目的 分析高膽紅素血癥患兒換血術(shù)前后的血清免疫球蛋白水平變化。方法 選取在本市第一人民醫(yī)院及第三人民醫(yī)院新生兒病房住院的高膽紅素血癥患者65例，根據(jù)ABE（急性膽紅素腦病）評分分為無ABE組，輕度、中度和重度ABE組。比較患者換血前后膽紅素的變化、免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的變化、血液生化指標異常發(fā)生率和嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 換血后總膽紅素（190.67±85.46）μmol/L、間接膽紅素（204.64±90.57）μmol/L和白蛋白（31.65±3.23）μmol/L明顯低于換血前（P＜0.05）；換血前輕度-重度ABE患者的IgG均高于無ABE組（P＜0.05）；換血后各組的IgA和IgM較換血前有所升高（P＜0.05），換血后各組的 IgG較換血前降低（P＜0.05）；中度和重度ABE組的IgM在換血后明顯高于無ABE組（P＜0.05）。換血后高鈣血癥和低鎂血癥的發(fā)生率在不同ABE分組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在換血后研究對象發(fā)生呼吸暫停8例（12.31%），呼吸衰竭6例（9.23%），發(fā)紺4例（6.15%），酸中毒6例（9.23%），血壓波動5例（7.69%），換血后再輸血7例（10.77%）。結(jié)論 高膽紅素血癥患兒換血后膽紅素降低，IgA和IgM升高，IgG降低；但換血術(shù)會造成一定的血液指標變化和嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。

高膽紅素血癥 輸血 血清免疫球蛋白 不良反應(yīng)

高膽紅素血癥為臨床上較常見的新生兒疾病，嚴重感染、免疫力下降及新生兒ABO溶血，均可通過損傷紅細胞膜導致細胞內(nèi)血紅蛋白的釋放，增加循環(huán)血中的游離膽紅素和結(jié)合膽紅素。高負荷的游離膽紅素可透過血腦屏障，損傷腦皮層神經(jīng)元的能量代謝進而導致膽紅素腦病的發(fā)生[1，2]。臨床上高膽紅素患兒可并發(fā)嚴重的腎功能衰竭、膽紅素腦病以及心力衰竭，導致新生兒死亡。膽紅素高的新生兒的主要治療方式為換血治療，但由于替換的血液多為濃縮的紅細胞懸液以及1∶1配比的血漿，長期抗凝物質(zhì)的使用以及鉀離子、氯離子濃度的變化對于受血者可能存在一定的影響[3，4]。為此，探討換血治療對于高膽紅素血癥患者血液生化指標變化以及不良反應(yīng)情況。

對象與方法

1 對象 選取在本市第一人民醫(yī)院及第三人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月新生兒病房住院的高膽紅素血癥患者65例。其中男性37例，女性28例；胎齡38～41周，平均胎齡（39.14±0.92）周；出生體重（3 217.42±415.57）g；病因分布：ABO溶血58例、Rh 溶血5例、G6PD 缺陷病2例；根據(jù)Johnson等制定的ABE評分表分為無ABE組（ABE評分0分）35例，輕度ABE組（ABE評分1～3分）16例，中度（ABE評分4～6分）8例，重度（ABE評分7～9分）6例。

2 納入排除標準

2.1 納入標準：①確診為新生兒高膽紅素血癥并達到換血指征的患者；②患者的乙肝、丙肝等血清標志物均為陰性者；③胎齡≥37周且≤42周的患者；④符合醫(yī)學倫理，與患者家屬簽訂了知情同意書。

2.2 排除標準：①入院后出現(xiàn)高膽紅素血癥的患者；②病史資料不完整的患者；③有嚴重肝、腎等全身系統(tǒng)疾病的患者。

3 觀察指標 比較患者換血前后總膽紅素、間接膽紅素和白蛋白的變化；根據(jù)ABE評分分組后比

較不同組患者換血前后的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的變化；比較不同組患者換血后高鈣血癥、低鎂血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、磷血癥、高鎂血癥、血糖癥、低血糖癥、血小板減少癥、白細胞減少癥、貧血的發(fā)生率。比較不同組患者換血后呼吸暫停、呼吸衰竭、發(fā)紺、酸中毒、血壓波動、換血后再輸血等嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 樣本采集和檢測 一次性真空采血管采集標本3 ml，分離血清后用日立7600-020全自動生化分析儀檢測總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及無機離子。血常規(guī)用EDTA-K2抗凝采集標本2 ml，Sysmex-2000i五分類全自動血細胞分析儀檢測。嚴格按SOP文件執(zhí)行，試劑均在有效期內(nèi)使用，質(zhì)控在控。

結(jié) 果

1 換血前后膽紅素的變化 換血后總膽紅素、間接膽紅素和白蛋白均明顯低于換血前，差異有統(tǒng)計學意義。見表1 。

2 不同ABE分組的研究對象換血前后免疫球蛋白變化 換血前輕度-重度ABE患者的IgG均高于無ABE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在換血前IgA和IgM在各組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；換血后各組IgA和IgM較換血前有所升高（P＜0.05），換血后各組 IgG較換血前降低（P＜0.05）；中度和重度ABE組的IgM在換血后顯著高于無ABE組（P＜0.05），換血后各組IgG的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 不同ABE分組的研究對象換血后血液生化指標變化 換血后高鈣血癥和低鎂血癥的發(fā)生率在不同ABE分組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他血液生化指標低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、磷血癥、高鎂血癥、血糖癥、低血糖癥、血小板減少癥、白細胞減少癥、貧血在各組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

4 換血后發(fā)生嚴重不良反應(yīng)情況 發(fā)生呼吸暫停8例（12.31%），呼吸衰竭6例（9.23%），發(fā)紺4例（6.15%），酸中毒6例（9.23%），血壓波動5例（7.69%），換血后再輸血7例（10.77%）。見表4。

±s）

表1 研究對象換血前后膽紅素的變化（

討 論

高膽紅素血癥新生兒在發(fā)病6～8 h內(nèi)可發(fā)生嚴重的膽紅素腦病，同時，長期慢性的高膽紅素血癥可通過血腦屏障進而導致患兒出現(xiàn)遲發(fā)性腦神經(jīng)元損傷，智力及體格生長明顯落后。通過肝靜脈進行血液置換為臨床較常用的換血方式，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，現(xiàn)階段的換血方式主要通過外周動靜脈同步換血，同時通過生物科技技術(shù)控制換血的速度及換血量，可降低污染風險，且方便簡潔，對新生兒的影響相對較小[5]。然而由于庫存血多數(shù)為長期使用抗凝劑的高凝血，同時由于血液貯存過程中需要對血液進行濃縮、高速離心分離血漿，導致部分紅細胞膜破壞及白細胞表面自身性抗原的釋放[6]。唐鳳英等[7，8]學者通過分析90例重癥核黃疸新生兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)使用外周動靜脈同步換血可顯著降低血清游離膽紅素，但換血術(shù)后17%新生兒發(fā)生了高鉀血癥，7.2%新生兒換血后體溫持續(xù)維持在38.0℃～38.5℃，提示換血治療對高膽紅素新生兒的影響。本研究探討換血療法對新生兒體內(nèi)免疫球蛋白的影響，進而評估其臨床療效，同時重點對新生兒的血液生化指標和并發(fā)癥進行分析，以揭示換血療法的安全性問題。

表2 不同ABE分組的研究對象換血前后免疫球蛋白變化比較（±s）

表3 不同ABE分組的研究對象換血后血液生化指標比較（n，%）

表4 研究對象換血后發(fā)生嚴重不良反應(yīng)情況（n，%）

換血后總膽紅素、間接膽紅素也明顯下降，提示通過換血治療可以改善循環(huán)血中的膽紅素，降低高負荷膽紅素對于腦組織及內(nèi)臟器官的損傷。總膽紅素下降至200μmol/L時新生兒發(fā)生反復驚厥及呼吸衰竭的幾率可降低40%～55%[5]，而腎小球濾過功能的損傷可得到一定的控制。換血后各組IgG較換血前降低，中度和重度ABE組IgM在換血后顯著高于無ABE組，血清特異性IgG抗體及紅細胞膜上的糖蛋白特異性結(jié)合蛋白均屬于IgG抗體，IgG的下降有利于減輕抗原抗體復合物對紅細胞膜的破壞作用。戴萬案等[9，10]學者通過分析54例RH溶血患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，核黃疸新生兒的血清間接膽紅素下降至120μmol/L以下，血清特異性紅細胞膜 IgG抗體下降了65%～75%，患兒的驚厥、呼吸衰竭癥狀得到了明顯控制。然而血清IgA和IgM并未明顯下降，考慮到IgA和IgM的合成和分泌具有持續(xù)性，在新生兒早期即可分泌IgA和IgM，經(jīng)過換血治療后血容量相對減少，而肝臟IgA和IgM持續(xù)生理劑量的合成和釋放[11]，進而維持二者血清濃度的穩(wěn)定；另外換血對于脾臟及胃腸道黏膜上皮血流的影響，可以誘導早幼粒細胞及漿細胞分泌IgA和IgM。本研究關(guān)注了換血后血液生化指標變化，低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥在各組不同嚴重程度的新生兒黃疸患者中無明顯差異，但高鈣血癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義，重度ABE組高鈣血癥的發(fā)生率達16%，明顯高于中度ABE組12.5%，高鈣血癥的發(fā)生與換血過程中使用的100ml 10%葡萄糖酸鈣注射液有關(guān)[12]。另外，隨著ABE患者病情的加重，低鎂血癥發(fā)生率逐漸增加，換血后腎小球濾過功能的恢復及腎小管重吸收的相對性抑制，可以促進鎂的排泄，導致血鎂下降。臨床上對于患兒換血術(shù)后的高膽紅素患者，應(yīng)加強相關(guān)電解質(zhì)濃度的檢測，降低并發(fā)癥的發(fā)生。在換血治療的過程中，應(yīng)關(guān)注呼吸暫停、呼吸衰竭、酸中毒的發(fā)生，并注意監(jiān)測患者的血壓波動情況。

綜上所述，換血療法可以明顯降低患兒總膽紅素及間接膽紅素，IgA和IgM升高而IgG明顯降低，同時換血治療后患兒易發(fā)生高鈣血癥和低鎂血癥，治療過程中應(yīng)注意降低呼吸暫停、呼吸衰竭、酸中毒的發(fā)生率，改善臨床預后。

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A Comparative Observation of Serum Immunoglobulin Levels Following Blood Transfusion in Patients with Hyperbilirubinemia

GUO Jian-sheng，YAO Ye-lin，LI Wei-qi.
Dongguan Blood Center 523000

Objective To explore the change of serum immunoglobulin levels before and after blood transfusion of patients with hyperbilirubinemia. Methods Sixty five neonatal patients in the hospitals were selected. They were divided into normal，mild，moderate and severe groups according to ABE scoring. The changes of bilirubin level，immunoglobul of IgA，IgM，IgG，abnormal frequencies of biochemical markers and severe by-side reactions were compared after transfusion. Results After blood exchange by transfusion，levels of total bilirubin （190.67±85.46） umol/L，indirect bilirubin（204.64 ±90.57）umol/L and albumin（31.65±3.23）umol/l were significantly lower than those before transfusion （P＜0.05）； the IgG in mild-severe ABE groups were high compared with that in normal patients （P＜0.05）. The IgA and IgM antibodies in all groups were increased （P＜0.05），whereas IgG was decreased （P＜0.05） after transfusion. A significant difference was seen of the incidence of hypercalcemia and hypomagnesemia after treatment among the groups （P＜0.05）. After blood exchange treatment，there occurred the apnea （8 cases，50.0%），respiratory failure（6 cases，9.23%），cyanosis（4 cases，6.15%），acid poisoning（6 cases，9.23%），and blood pressure fluctuations（5 cases，7.69%）. Conclusion The patients with hyperbilirubinemia after blood exchange via transfusion presented decreased bilirubin and IgG，and increased IgA and IgM antibodies. Transfusion，however，may cause changes of blood markers and serious adverse reactions.

Hyperbilirubinemia Transfusion Serum immunoglobulin Adverse reaction

R722.1 R457.1

A

1671-2587（2017）04-0343-04

2016-12-07）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.009

5230001 廣東省東莞市中心血站（郭建生）；東莞市第三人民醫(yī)院（姚葉林）；東莞市第一人民醫(yī)院（李偉其）

郭建生（1977–），男，廣東東莞人，副主任技師，主要從事輸血技術(shù)研究工作，（Tel）13509804548。