三種凝血功能檢測方法在臨床輸血中的應(yīng)用比較

高曉云 白薇 王新華

·論著·

三種凝血功能檢測方法在臨床輸血中的應(yīng)用比較

高曉云 白薇 王新華

目的 比較三種凝血功能檢測方法對臨床輸血患者凝血功能評估的差異，探討臨床輸血患者凝血功能評估的最佳方案。方法 對60例臨床申請進行血小板和/或血漿輸注治療的患者同時進行傳統(tǒng)凝血項、血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）、Sonoclot分析檢測，分析三種方法檢測凝血功能結(jié)果的相關(guān)性、一致性和差異性。結(jié)果 三種方法中反映凝血因子活性的參數(shù)R、ACT、PT、APTT、INR呈明顯相關(guān)；反映纖維蛋白原功能的參數(shù)ANGLE、CR、FIB明顯相關(guān)；反映血小板功能的參數(shù)MA、TP、PLT顯著相關(guān)。參數(shù)R與ACT、ANGLE與CR評估結(jié)果存在一致性，而其他參數(shù)評估結(jié)果的一致性較差，參數(shù)TP、INR與患者臨床出血現(xiàn)象顯著相關(guān)。結(jié)論 傳統(tǒng)凝血項檢測、TEG、Sonoclot檢測對應(yīng)參數(shù)呈顯著相關(guān)，均能一定程度上反映凝血功能狀況，但是三種方法檢測結(jié)果的一致性較差，不能相互替代。臨床輸血患者凝血功能評估應(yīng)綜合多項檢測結(jié)果并結(jié)合臨床進行綜合分析。

凝血功能 血栓彈力圖 輸血

血液成分輸注是臨床常用的一種治療方法，目前臨床常用的血液成分主要包括紅細胞、血小板和血漿等。血液制品不僅價格昂貴、來源緊缺，而且被證實可以引起一系列輸血相關(guān)不良反應(yīng)[1]。因此，患者輸注血液成分時應(yīng)嚴格按照輸血指征進行精準輸注，對患者進行準確有效的凝血功能評估至關(guān)重要。目前臨床評估凝血功能的方法多種多樣，本研究選擇三種常用的凝血功能檢測方法，對比分析其檢測結(jié)果的一致性及其與臨床出血現(xiàn)象的相關(guān)性，為臨床輸血患者凝血功能評估探尋最佳方案。

對象與方法

1 對象 本研究共選擇60例臨床申請進行血小板和/或血漿輸注治療的患者作為研究對象，其中男性47例，女性13例，年齡7～92歲，平均年齡（74.8±12.5）歲，包括腦梗塞、肺部感染、冠心病、肺癌、胃癌、消化道出血等疾病，所有患者均已確診，排除使用肝素、低分子肝素、華法令等抗凝劑進行抗凝治療，排除阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物治療。

2 試劑與儀器

2.1 試劑：高嶺土激活試劑盒，美國Haemscope公司生產(chǎn)；gbACT試劑盒，美國Sienco公司生產(chǎn)。

2.2 儀器：Thrombelastograph analyzer 5000檢測儀（美國Hemostasis System 公司）；Sonoclot分析儀（美國Sienco公司）；ACLTOP 全自動分析儀（美國Beckmancoulter 公司）。

3 檢測方法

3.1 傳統(tǒng)凝血項檢測：患者血標本送至本院檢驗科進行凝血項檢測，參數(shù)包括活化部分凝血活酶時間（ activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（ prothrombin time，PT） 、國際標準化比值（ international normalized ratio，INR）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數(shù)（PLT）。具體操作過程按試劑及儀器說明書進行。

3.2 枸櫞酸化高嶺土激活樣品血栓彈力圖檢測（CK-TEG）：應(yīng)用Thrombelastograph Hemostasis System 5000檢測儀，操作過程嚴格按照儀器及試劑說明書進行。從采血管吸取患者抗凝血1 ml加入高嶺土杯，上下顛倒3～5次充分混勻后靜置3 min，按儀器操作要求將普通杯正確安裝在檢測托架，吸取0.2 mol/L CaCl220 μl注入普通杯，從高嶺土杯吸取已激活的血樣340 μl注入普通杯，將儀器Lever控制桿移至Test位置后運行程序開始檢測。觀察CK檢測參數(shù)，LY30值確定后終止檢測，將Lever桿移至Load位置后卸杯，完成檢測并分析結(jié)果。主要參數(shù)：R時間，從血樣開始檢測至描記圖幅度達2 mm所需時間，反映凝血因子的活性；K時間，從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需時間；Angle角，血凝塊形成點到描記圖最大的曲線弧度做切線與水平線的夾角，主要反映纖維蛋白原的數(shù)量與功能；MA，最大幅度，描記圖上的最大幅度，主要反映血小板的數(shù)量與功能。

3.3 Sonoclot分析檢測：凝血和血小板功能診斷試劑盒（gbACT），具體操作按試劑及儀器說明書。主要參數(shù)：激活凝血時間（ACT），從血樣開始檢測至描記曲線抬升度達1 mm所需時間，反映凝血因子的活性；凝血速率（clot rate，CR），從ACT時間終點2 min內(nèi)曲線上升的斜率，反映纖維蛋白原的水平；達峰時間（time to peak，TP），凝集開始至曲線達到高峰的時間，反映纖維蛋白原水平及血小板的數(shù)量與功能。

4 臨床病歷查詢 查詢60例研究對象申請血小板和/或血漿輸注及進行凝血功能檢測當日有無臨床出血現(xiàn)象。

5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s） 表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗，三種檢測方法的可靠性評價采用一致性檢驗（Kappa指數(shù)），K值＞0.75認為一致性好，K值0.4～0.75認為一致性較好，K值＜0.4認為一致性不好。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 三種檢測方法評估凝血功能的結(jié)果 參數(shù)R、ACT、PT、APTT、INR之間的相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，參數(shù)ANGLE、CR、FIB之間的相關(guān)性，以及參數(shù)MA、TP、PLT之間的相關(guān)性均有統(tǒng)計學意義，見表1。

2 三種檢測方法參數(shù)與出血現(xiàn)象的相關(guān)性分析 病歷查詢結(jié)果顯示60例研究對象檢測當日有13例有出血現(xiàn)象，其中嘔血5例，便血3例，鼻出血2例，皮膚瘀斑2例，尿血1例。三種檢測方法參數(shù)與患者出血現(xiàn)象相關(guān)性分析結(jié)果顯示，參數(shù)TP、INR與患者臨床出血現(xiàn)象的相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 三種檢測方法評估凝血功能評估的一致性 參數(shù)R與ACT、ANGLE與CR的評估結(jié)果存在一致性，其他參數(shù)評估結(jié)果的一致性較差，見表3。

討 論

血液成分輸注是臨床常用的治療方法，準確而有效的血液成分輸注不僅能夠改善患者癥狀，而且可以挽救患者生命。目前臨床常用的血液成分主要包括紅細胞、血小板和血漿。紅細胞輸注指征的評價主要為患者血紅蛋白值，該評價指標穩(wěn)定、可靠，在臨床紅細胞輸注中應(yīng)用廣泛且有效。而臨床治療中血漿和血小板成分的輸注指征評價主要依賴于患者凝血功能的評估，所以如何對臨床輸血患者進行準確而有效的凝血功能評估至關(guān)重要。本研究選擇的傳統(tǒng)凝血項、TEG、Sonclot檢測是目前臨床較常用的凝血功能檢測方法。TEG通過圖像的方法觀察血液凝固的動態(tài)過程和纖維蛋白形成過程的動力學變化[2]，目前已被廣泛應(yīng)用于肝移植及體外循環(huán)中對凝血狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測[3，4]，以及臨床患者凝血功能監(jiān)測、出血原因評估及治療的指導[5-7]。Snonclot凝血及血小板功能分析儀是一種快速、敏感的凝血檢測系統(tǒng)，通過對止凝血系統(tǒng)全過程的動態(tài)分析，鑒別出血原因，指導臨床治療。

表1 三種凝血功能檢測方法的參數(shù)描述及相關(guān)性分析（n=60）

表2 三種檢測方法參數(shù)與出血現(xiàn)象的相關(guān)分析

本研究對三種凝血功能檢測結(jié)果進行參數(shù)的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示反映凝血因子活性和功能的參數(shù)R、ACT、PT和APTT之間存在相關(guān)性，反映纖維蛋白原的參數(shù)ANGLE、CR、FIB之間存在相關(guān)性，反映血小板的參數(shù)MA、TP、PLT之間存在相關(guān)性，說明三種凝血功能檢測方法均能一定程度上反映患者凝血功能的狀況，但是對三種凝血功能檢測方法的相關(guān)參數(shù)進行一致性檢驗發(fā)現(xiàn)，只有R與ACT、ANGLE與CR的檢測結(jié)果有一致性，其他參數(shù)檢測結(jié)果的一致性均較差。筆者認為TEG與Sonclot檢測技術(shù)原理相似是兩種檢測方法凝血因子相關(guān)參數(shù)評估結(jié)果一致性好的主要原因。TEG是用全血檢測從凝血因子激活到血凝塊溶解的全過程，是凝血全貌的反應(yīng)，從整體評價血液凝固的狀況[8]，而傳統(tǒng)凝血項檢測APTT、PT分別反映內(nèi)源性和外源性凝血因子，僅是血液凝固的啟動階段，反映凝血過程的一個小片段。但是傳統(tǒng)凝血項檢測能從微觀上反映凝血過程的各個組分。Sonoclot檢測易受年齡、性別等因素影響，在檢測血小板功能時重復(fù)性不好[9]。同時本研究顯示三種檢測方法中TP、INR與臨床患者出血現(xiàn)象具有相關(guān)性，這兩個參數(shù)低于正常值時提示患者出血可能性增大。

表3 三種檢測方法評估結(jié)果一致性檢驗結(jié)果

有研究顯示TEG 可用于多種臨床狀況下凝血功能的評估以及指導成分血液的輸注[10]，而且有研究顯示TEG檢測可用于預(yù)測心血管手術(shù)后大出血及減少血液制品的用量[11，12]。傳統(tǒng)凝血項檢測中APTT和PT易受到多種因素影響，尤其是APTT檢測易受到肝素的影響，當檢測血樣中有肝素存在時，APTT的延長不能區(qū)分是凝血因子缺乏還是肝素的作用，不能準確區(qū)分凝血功能障礙的具體原因。并且傳統(tǒng)凝血項檢測中的PLT檢測只反映血小板數(shù)量，而MA同時對血小板的數(shù)量和功能進行評估，所以進行患者凝血功能評估時MA能更準確反映患者血小板的狀態(tài)。本研究觀察的1例感染性休克患者血常規(guī)檢測PLT計數(shù)為158×109/L，患者皮膚瘀斑，臨床申請進行血漿輸注治療，TEG檢測顯示血小板功能低下，提示應(yīng)給予血小板輸注治療。目前已有部分國家指南及醫(yī)療機構(gòu)推薦應(yīng)用TEG進行凝血功能監(jiān)測并進行輸血指導[13-15]。

筆者認為三種凝血功能檢測方法具有不同的技術(shù)特點及優(yōu)勢與不足，對患者進行凝血功能評估及出血分析時，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的檢測方法進行分析評價。臨床進行血小板和血漿成分輸注時，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床特征選擇適宜的方法對凝血功能進行檢測，并結(jié)合臨床和檢測結(jié)果進行綜合分析，指導患者進行個體化精準的血液成分輸注，避免血液資源的盲目輸注及浪費。

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A Comparison of Three Blood Coagulation Assays in Patients with Component Transfusion

GAO Xiao-yun，BAI Wei，WANG Xin-hua.
Department of Blood Transfusion，Aerospace Central Hospital. No. 15，Haidian District，Beijing City，100049

Objective To compare the difference of three blood coagulation function assays in patients with blood component transfusion. Methods Sixty patients who had received platelets and/or plasma transfusions were selected to carry ouy routine haemostatic assays，thrombelastogram（TEG），and Sonoclot analysis. The correlation and consistency of the three methods were evaluated. Results A significant correlation of the R，ACT，PT，APTT and INR were observed in the three methods. The ANGLE，CR and FIB，that reflect fibrinogen founctions，were also highly correlated，and similar correlation was noted in the MA，TP and PLT that indicate platelet founctions. Consistency of the parameters of R，ACT，and ANGLE and CR exists but the poor uniformity of the other parameters was seen. A significant correlation of TP and INR was observed with bleeding of patients. Conclusions A satisfactory correlation in routine coagulation tests，TEG and Sonoclot exists. Evaluation of coagulation founction should be based on the laboratory profile tests together with clinical menifestations of the patients.

Blood coagulation function Thrombelastogrphy Blood transfusion

R446.11 R457.1

A

1671-2587（2017）04-0336-05

2017-01-28）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.007

100049 北京，航天中心醫(yī)院 輸血科

高曉云（1983–），女，甘肅古浪人，主管技師，碩士，主要從事臨床輸血工作，（E-mail）307806480@ qq.com。

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