急性腦梗死溶栓治療時(shí)間延誤的調(diào)查與分析

李 瑛，林設(shè)英，蘇 慧

(浙江省縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400)

急性腦梗死溶栓治療時(shí)間延誤的調(diào)查與分析

李 瑛，林設(shè)英，蘇 慧

(浙江省縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400)

目的了解急性腦梗死患者溶栓治療時(shí)間延誤情況及護(hù)士和患者對(duì)急性腦梗死溶栓治療的認(rèn)知情況。方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)47例腦梗死患者溶栓治療延誤情況進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者或家屬進(jìn)行急性腦梗死知識(shí)的認(rèn)知調(diào)查，對(duì)30名急診科和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行急性腦梗死溶栓治療認(rèn)知調(diào)查。結(jié)果47例患者溶栓治療院前延誤時(shí)間(145±85)min，其中患者自身延誤時(shí)間(89±42)min，交通延誤時(shí)間(56±20)min；院內(nèi)延誤時(shí)間(117±39)min，其中診斷前延誤時(shí)間(73±27) min，診斷后延誤時(shí)間(44±24) min；溶栓有效率隨著時(shí)間延誤延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)；47例患者及家屬中32例不知曉腦腦梗死初始癥狀，無一例知曉溶栓知識(shí)；急診室護(hù)士對(duì)腦梗死溶栓知識(shí)的掌握程度不如神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士。結(jié)論急性腦梗死患者溶栓治療前存在時(shí)間延誤情況。

腦梗死；溶栓治療；時(shí)間；延誤

早期溶栓治療是目前治療急性腦梗死的有效治療方法[1-2]，其獲益呈時(shí)間依賴性，即開始溶栓距發(fā)病時(shí)間越短，閉塞血管越易再通，使更多的腦細(xì)胞受到保護(hù)，救治成功率就越高[1]，相反，開始溶栓距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，療效就越低[3]。中國(guó)急性腦梗死診治指南[1]建議急性腦梗死發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)盡早給予第三代纖溶藥物重組人組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療。但臨床上，患者常因各種原因?qū)е氯芩〞r(shí)間延誤。為了解急性腦梗死患者溶栓治療時(shí)間延誤的原因，筆者對(duì)2015年3月至2016年3月在本院急診科和神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行溶栓治療的47例急性腦梗死患者及其家屬和30名急診科及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者，腦功能損害體征持續(xù)存在超過1 h，CT檢查已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變，無溶栓禁忌證；在本院施行靜脈溶栓治療的患者。

1.1.2 護(hù)士 納入標(biāo)準(zhǔn)： N1～N4級(jí)急診科和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士，各科隨機(jī)抽取15名。

1.2 方法

1.2.1 患者情況調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者基本資料和院前延誤[5]、院內(nèi)延誤情況。患者基本資料包括性別、年齡、文化程度、家庭地址、家庭成員，有無高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等既往病史；院前延誤是指患者從出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，包括患者自身延誤和交通延誤，患者自身延誤是指患者癥狀出現(xiàn)到離開居住地的時(shí)間，交通延誤是指患者離開居住地到醫(yī)院就診的時(shí)間(包括救護(hù)車延誤)；院內(nèi)延誤是指患者到達(dá)醫(yī)院至靜脈輸入溶栓藥物的時(shí)間，包括診斷前延誤和診斷后延誤，診斷前延誤是指患者到達(dá)急診室就診至確診可行溶栓治療的時(shí)間，診斷后延誤是指患者確診可行溶栓治療至輸入溶栓藥物的時(shí)間?；颊呋举Y料和院前延誤資料采用面對(duì)面問卷調(diào)查獲得，院內(nèi)延誤資料來源于接診登記、急診記錄、CT檢查時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)理記錄及專人調(diào)查。所有資料由筆者收集。

1.2.2 護(hù)士對(duì)有關(guān)溶栓治療認(rèn)知正確情況調(diào)查 自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括溶栓適應(yīng)證(5項(xiàng))、禁忌證(9項(xiàng))、rt-PA使用劑量方法、認(rèn)為溶栓治療有時(shí)間依賴性、腦梗死診治過程應(yīng)考慮到院內(nèi)延誤、經(jīng)過護(hù)士努力可以縮短院內(nèi)延誤等，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問卷并監(jiān)督獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)收回。回收后統(tǒng)計(jì)問卷回復(fù)正確情況，其中適應(yīng)證5項(xiàng)、禁忌證9項(xiàng)全部回答正確為認(rèn)知正確。

1.2.3 患者或家屬對(duì)急性腦梗死相關(guān)知識(shí)的知曉情況調(diào)查 自制閉合式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括是否知曉腦梗死初始癥狀，是否知曉腦梗死發(fā)生與糖尿病、高血壓、吸煙等因素相關(guān)，是否知曉腦梗死可以通過溶栓治療改善預(yù)后，是否知曉溶栓治療有時(shí)間依賴性，是否接受過腦梗死相關(guān)知識(shí)宣教等。在患者入院3 d內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士一對(duì)一解讀問卷內(nèi)容后提問并填寫，有溝通能力的患者由本人回答，溝通障礙的患者由同住家屬回答，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.2.4 靜脈溶栓效果調(diào)查 早期療效評(píng)定指標(biāo)：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)[6-7]進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，由?？漆t(yī)生在溶栓前及靜脈溶栓后24 h各評(píng)1次，溶栓前NIHSS分值-靜脈溶栓后24 h的NIHSS分值≥4分或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失視為有效[8]。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.1.1 患者一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者47例，其中男36例(76.6%)、女11例(23.4%)；年齡52～79歲，平均(58.6±11.2)歲，其中年齡≥70歲13例；初中及以上文化14例，小學(xué)文化25例，文盲8例；獨(dú)居老人7例，與家人同住40例；距離本院30 min以上車程36例，30 min以內(nèi)車程11例；有高血壓病史40例，糖尿病病史17例；均采用rt-PA靜脈溶栓，在急診科接受溶栓治療34例，入住神經(jīng)內(nèi)科后接受溶栓治療13例。

2.1.2 護(hù)士一般資料 N1護(hù)士8人，N2護(hù)士10人，N3護(hù)士7人，N4護(hù)士5人。

2.2 溶栓前延誤情況

2.2.1 院前延誤 院前延誤時(shí)間35～240 min，平均(145±85)min；患者自身延誤時(shí)間30～134 min，平均(89±42)min；交通延誤時(shí)間15～ 80 min，平均(56±20)min?；颊甙l(fā)病后不同時(shí)間段到院情況見表1。

表1 患者發(fā)病后不同時(shí)間段到院情況(n=47)

2.2.2 院內(nèi)延誤情況 患者院內(nèi)延誤時(shí)間45～160 min，平均(117±39)min；診斷前延誤時(shí)間35～105 min，平均(73±27) min；診斷后延誤時(shí)間18～70 min，平均(44±24) min，其中在急診室溶栓的患者診斷后延誤時(shí)間(32±18)min，入住神經(jīng)內(nèi)科后溶栓的患者診斷后延誤時(shí)間(52±15)min?；颊叩皆汉蟛煌瑫r(shí)間段溶栓情況見表2。

表2 患者到院后不同時(shí)間段溶栓情況(n=47)

2.3 患者發(fā)病后不同時(shí)間段溶栓及療效情況 見表3。

表3 患者發(fā)病后不同時(shí)間段溶栓及療效情況(n=47)

2.4 護(hù)士對(duì)腦梗死溶栓治療認(rèn)知正確情況 見表4 。

表4 護(hù)士對(duì)腦梗死溶栓治療認(rèn)知正確情況 人(%)

2.5 患者或家屬對(duì)腦梗死相關(guān)知識(shí)的知曉情況 見表5。

表5 患者或家屬對(duì)腦梗死相關(guān)知識(shí)的知曉情況(n=47)例(%)

3 討 論

3.1 急性腦梗死溶栓治療時(shí)間延誤情況 調(diào)查結(jié)果顯示，本組患者院前延誤(145±85)min，其中患者自身延誤時(shí)間(89±42)min，交通延誤時(shí)間(56±20)min；院內(nèi)延誤時(shí)間(117±39)min，其中診斷前延誤時(shí)間(73±27) min，診斷后延誤時(shí)間(44±24) min；本組32例(68.1%)患者在發(fā)病后180 min內(nèi)到達(dá)急診室，但只有18例(38.3%)在發(fā)病后180 min內(nèi)獲得溶栓治療，院內(nèi)延誤時(shí)間主要在診斷前影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和溶栓準(zhǔn)備；診斷后延誤時(shí)間(44±24) min，延誤時(shí)間較長(zhǎng)是簽署知情同意書的時(shí)間，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、溶栓風(fēng)險(xiǎn)、療效等原因使患者或家屬在溶栓與放棄溶栓之間徘徊，病房溶栓延誤時(shí)間長(zhǎng)于急診室溶栓延誤時(shí)間，與住院轉(zhuǎn)運(yùn)、重復(fù)詢問病史等時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。文獻(xiàn)表明缺血性腦卒中的治療時(shí)間窗是很短暫的，從發(fā)病到有效治療時(shí)間間隔越短，預(yù)后越好，功能恢復(fù)越好[9]。本組資料結(jié)果顯示，發(fā)病2 h內(nèi)溶栓有效率100%，發(fā)病3 h內(nèi)溶栓有效率84.6%，提示實(shí)施溶栓治療距發(fā)病多少時(shí)間是影響腦梗死再灌注的關(guān)鍵性因素，應(yīng)重視溶栓前時(shí)間延誤，盡一切努力縮短溶栓前的延誤時(shí)間，爭(zhēng)取溶栓治療的最大得益。

3.2 患者或家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度低 本組47例患者中，有高血壓病史40例，但只有8例獲得過有關(guān)腦卒中的知識(shí)，26例發(fā)病時(shí)癥狀輕微未引起重視，直到癥狀加重才考慮就醫(yī)，無1例患者及家屬知道早期溶栓治療是治療急性腦梗死的有效方法，由此可看出人們對(duì)急性腦梗死的認(rèn)識(shí)程度較低。

3.3 護(hù)士對(duì)腦梗死溶栓治療認(rèn)識(shí)情況 本組30名護(hù)士中，認(rèn)為溶栓治療有時(shí)間依賴性的有23人，對(duì)溶栓適應(yīng)證、禁忌證及藥物使用方法等腦梗死溶栓治療認(rèn)知正確情況調(diào)查顯示，急診室護(hù)士不如神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士，應(yīng)提高急診護(hù)士對(duì)溶栓知識(shí)的理解和掌握，接診急性腦梗死患者時(shí)迅速協(xié)助醫(yī)生60 min內(nèi)完成頭顱CT等各項(xiàng)輔助檢查，確立診斷，核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，進(jìn)行溶栓治療時(shí)及時(shí)、有效的用藥和護(hù)理。

3.4 采取措施減少溶栓治療時(shí)間延誤

3.4.1 加強(qiáng)健康教育 一方面要普及公眾教育，可通過社區(qū)衛(wèi)生、報(bào)刊和電視渠道，對(duì)腦卒中高危人群普及有關(guān)腦卒中常見癥狀、及時(shí)就醫(yī)重要性及溶栓的治療知識(shí)，提高人們對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)；另一方面醫(yī)院內(nèi)開設(shè)高血壓、糖尿病等健康教育門診，對(duì)高血壓、糖尿病等高危患者積極有效地開展健康教育，將健康教育真正落到實(shí)處，提高患者的認(rèn)知水平。

3.4.2 與基層醫(yī)院建立聯(lián)運(yùn)機(jī)制 本縣地處山區(qū)，對(duì)邊遠(yuǎn)的山區(qū)農(nóng)村患者來說，醫(yī)療分布不合理，急救路徑過長(zhǎng)，耽擱了寶貴的搶救時(shí)間?？赏ㄟ^建立縣級(jí)醫(yī)院與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，一旦疑診為急性腦卒中患者，及時(shí)與有溶栓條件醫(yī)院聯(lián)系，并及時(shí)運(yùn)送患者至醫(yī)院，減少交通延誤時(shí)間。

3.4.3 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員急性缺血性腦卒中治療的時(shí)間觀念 2014年腦卒中診治指南建議患者到達(dá)醫(yī)院后60 min內(nèi)完成評(píng)估并做出治療的決定[1]。可通過成立卒中溶栓小組，建立完善卒中綠色通道溶栓路徑，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員急性缺血性腦卒中治療的時(shí)間觀念，盡最大可能減少卒中患者在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療中的時(shí)間延誤。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-255.

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[3] 李勍,楊雪榮,龍江,等.卒中綠色通道溶栓救治急性腦梗死的效果評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,28(7):32-33.

[4] 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管疾病防治指南[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2007,7(2):200.

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[9] 劉慶憲,宋永建.急性缺血性腦卒中動(dòng)靜脈溶栓治療時(shí)間窗研究[J].臨床藥物治療雜志,2011,9(6):32-35.

Surveyandanalysisontimedelayofthrombolytictherapyforacutecerebralinfarction

LiYing,LinSheying,SuHui

People'sHospitalofJinyun,JinyunZhejiang321400,China

ObjectiveTo study the status on time delay of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction and nurses' and patients' cognition on thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.MethodInvestigate 47 patients' status on time delay of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction. Investigate cognition on acute cerebral infarction for patients and their families. Investigate cognition on thrombolytic therapy on acute cerebral infarction for 30 nurses from emergency and neurology department.ResultPre-hospital delaying time on thrombolytic therapy is (145±85)min for 47 patients, in which (89±42)min is delayed by themselves and (56±20)min is delayed in traffic. Delaying time in hospital is (117±39)min, in which (73±27)min is delayed before diagnosis and (44±24) is delayed after diagnosis. Effective rate of thrombolysis reduces as delaying time prolongs. 32 among 47 patients and their families know nothing about initial symptoms of cerebral infarction. None of them know anything about thrombolysis. Nurses from emergency department know less than nurses from neurology department.ConclusionThere is status of time delay on thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.

cerebral infarction; thrombolytic therapy; time; delay

李瑛(1973-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-02-23

R473.74

：A

：1671-9875(2017)09-0931-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.004