質(zhì)子泵抑制劑與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥腦卒中病人應(yīng)激性潰瘍的防治作用研究

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質(zhì)子泵抑制劑與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥腦卒中病人應(yīng)激性潰瘍的防治作用研究

韓曉麗，杜湘琳，楊金萍，趙華萍，丁燕

目的探討質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥腦卒中病人應(yīng)激性潰瘍的防治作用。方法將200例重癥腦卒中病人分為使用PPI組(152例)與對(duì)照組(3 d后給予有效營(yíng)養(yǎng)支持治療即刻停用PPI)(48例)，均于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療第4天連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d病人鼻飼后0.5 h、1 h胃液pH值并觀察入院后消化道出血情況。結(jié)果兩組病人鼻飼后0.5 h、1 h平均胃內(nèi)pH值及中位pH值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論給予有效營(yíng)養(yǎng)支持治療后即刻停用PPI可能對(duì)重癥腦卒中病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率及病死率無影響。

重癥腦卒中；應(yīng)激性潰瘍；早期；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；質(zhì)子泵抑制劑

隨著重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)病人原有疾病的認(rèn)識(shí)與治療的改進(jìn)，臨床上重癥腦卒中后應(yīng)激性潰瘍出血(stress ulcer bleeding，SUB)的預(yù)防性治療十分重視。在治療措施中，主要關(guān)注早期胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療和藥物預(yù)防兩個(gè)方面。因此，目前探索質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的配伍，PPI使用的劑量、療程及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)是重點(diǎn)，以期減少臨床PPI使用的劑量及縮短PPI使用的療程。本研究探討PPI與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥腦卒中病人應(yīng)激性潰瘍的防治作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2014年12月烏魯木齊3所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的重癥腦卒中病人200例，男119例，女81例，年齡69.07歲±15.92歲。所有入院病人病程未超過72 h，格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)3分～8分。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查確診，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。重癥腦卒中主要指大量腦出血和大面積腦梗死，以病人突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，并在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征為主要臨床表現(xiàn)，部分病人有腦疝形成；入院時(shí)無應(yīng)激性潰瘍出血，既往無消化性潰瘍、出血性疾病病史；年齡39歲～85歲，性別不限；生存期≥10 d；家屬理解并愿意參加本臨床研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟、肝臟疾病，或合并其他嚴(yán)重慢性疾病及嚴(yán)重感染，慢性腎衰竭；有藥物濫用/依賴或慢性酒精濫用/依賴史；病人入組前30 d內(nèi)加入其他臨床研究，接受過研究性藥物或研究裝置治療。將入選重癥腦卒中病人分為使用PPI組152例及對(duì)照組(3 d后給予有效營(yíng)養(yǎng)支持治療即刻停用PPI)48例。兩組病人年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 200例病人中88例行開顱血腫清除術(shù)，66例行去骨瓣減壓術(shù)，余46例保守治療，均按常規(guī)給予脫水、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及預(yù)防性應(yīng)用PPI等對(duì)癥治療。200例病人均不能正常經(jīng)口進(jìn)食，行鼻胃管給予鼻飼飲食。入院后，所有病人預(yù)防性應(yīng)用PPI，給予奧美拉唑40 mg靜脈輸注，每12 h 1次。奧美拉唑由As-traZeneca公司生產(chǎn)(商品名為洛賽克，生產(chǎn)批號(hào)1306B03)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療方法 入院后24 h內(nèi)放置14F硅膠胃管鼻飼流質(zhì)飲食。將立適康短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司提供)，配置成全濃度(能量密度為4.18 kJ/mL)；每日給予非蛋白熱量146 kJ/(kg·d)，氮0.25 g(kg·d)，第1天給予全量的1/4～1/3，第4天至第6天漸增至全量。根據(jù)病人胃腸道耐受能力的差異性，逐日遞增。一般情況下，前3 d以供給微量營(yíng)養(yǎng)素為主，3 d后，無胃腸道不良反應(yīng)(如胃潴留、腹脹、腹瀉等)，每日08：00，11：00，14：00，17：00，20：00，23：00給予由營(yíng)養(yǎng)科配制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液鼻飼，每次150 mL～200 mL。營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜，一般保持在37 ℃～38 ℃。鼻飼時(shí)，將病人床頭抬高30°，取半臥位保持30 min以上，避免營(yíng)養(yǎng)液反流造成誤吸及吸入性肺炎。

1.2.3 胃液pH值的測(cè)定方法 由于病人胃液受胃排空速度影響，鼻飼前及鼻飼后2 h部分病人胃液無法抽出，故兩組病人均于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療第4天連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d病人鼻飼后0.5 h、1 h胃液pH值，以20 mL注射器經(jīng)胃管抽取胃液4 mL～5 mL，前1 mL棄去，以除外鼻胃管無效腔pH值。測(cè)定選用上海三愛斯試劑有限公司的pH精密試紙，初測(cè)選用測(cè)試范圍0～14的試紙(最小單位為1)，大概測(cè)定范圍之后，選用測(cè)試范圍在0.5～5.4或5.4～7.0試紙(最小單位為0.4)復(fù)測(cè)，以確定最終的pH 值。

1.2.4 應(yīng)激性潰瘍出血的判定 兩組病人置管后每日檢查胃液潛血試驗(yàn)1次，胃液隱血試驗(yàn)(+)或胃管內(nèi)有咖啡色、棕褐色液體及排柏油樣便判斷為應(yīng)激性潰瘍引起的消化道出血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人胃內(nèi)pH值比較 兩組病人鼻飼后0.5 h、1 h平均胃內(nèi)pH值及中位pH值間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。由pH值可見，奧美拉唑用量40 mg每日2次+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與單純應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療相比，胃內(nèi)pH值明顯增加，并保持胃內(nèi)抑酸程度接近6.0水平；而單純應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，胃內(nèi)pH值穩(wěn)定在5.0左右。

表1 兩組病人胃內(nèi)pH值比較(±s)

2.2 兩組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率和治愈好轉(zhuǎn)率、病死率比較 兩組病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率和治愈好轉(zhuǎn)率、病死率比較 例 (%)

3 討 論

應(yīng)激性潰瘍引起的消化道出血是重癥腦卒中病人常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，顱腦損傷越重，消化道出血發(fā)病率越高，病人預(yù)后越差[2]。因此，控制消化道出血的發(fā)生意義重大。目前，臨床上主要關(guān)注PPI藥物預(yù)防性治療和早期胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的治療兩個(gè)方面，故探索PPI與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的配伍，PPI使用劑量、療程及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的治療時(shí)機(jī)，以期減少臨床PPI使用劑量及縮短PPI使用療程是治療重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示：兩組病人鼻飼后0.5 h、1 h平均胃內(nèi)pH值及中位pH值間比較，使用PPI組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。奧美拉唑用量40 mg每日2次+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與單純應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療比較，胃內(nèi)pH值明顯增加，并保持胃內(nèi)抑酸程度穩(wěn)定接近6.0水平；而單純應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，胃內(nèi)pH 值穩(wěn)定在5.0 左右。但兩組病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率及病死率比較，差均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c研究病例數(shù)量較少有關(guān)，因此有待于大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)。

有研究認(rèn)為胃液pH>4.0時(shí)，能有效地抑制胃蛋白酶的活性，有助于潰瘍面的修復(fù)，病人較少發(fā)生上消化道出血[3]，本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致，提示單純應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能中和胃酸，使胃液pH值迅速上升至4.0以上，保護(hù)胃腸道黏膜，降低消化道出血的發(fā)生率，預(yù)防急性消化道出血至關(guān)重要。其可能的機(jī)制為：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道激素的分泌，為腸黏膜細(xì)胞提供必需的直接養(yǎng)分，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟等器官。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療不但直接供給營(yíng)養(yǎng)，且能改善胃腸道的各種功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能增加胃腸道血液供應(yīng)，為維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整性提供營(yíng)養(yǎng)支持[4]，從而保證腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于病人病情的恢復(fù)[5-7]。

隨著PPI的廣泛應(yīng)用，越來越多數(shù)據(jù)顯示，PPI并不安全。PPI通過阻斷胃腺壁細(xì)胞的質(zhì)子泵(抑制H+-K+-ATP酶)而抑制胃酸分泌。該類藥物具有高度選擇性，可抑制胃酸形成的最后步驟，因此可有效抑制基礎(chǔ)胃酸分泌及各種形式的應(yīng)激性胃酸分泌，是新一代有效的抑酸藥物。目前臨床上常用的是奧美拉唑，抑酸效果可使胃內(nèi)pH值穩(wěn)定在6.0以上，使胃酸24 h強(qiáng)烈抑制[8]。奧美拉唑具有強(qiáng)抑酸作用，因此臨床上首選的干預(yù)SUB藥物。而胃酸對(duì)消化食物起重要作用，胃酸過低影響食物消化、吸收。許多研究發(fā)現(xiàn)，胃酸分泌減少影響大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維生素和藥物的吸收[9-12]。

為降低重癥腦卒中病人的病死率、病殘率，目前防治SUB首選奧美拉唑作為抑酸劑和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究針對(duì)使用PPI抑制胃酸分泌而造成胃內(nèi)低酸環(huán)境，可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素吸收不良及胃腸道感染、肺部感染等一系列相關(guān)的不良反應(yīng)[13]，故探索PPI與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的配伍，PPI使用的劑量、療程及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)，以期減少臨床PPI使用劑量及縮短PPI使用療程。

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(本文編輯薛妮)

烏魯木齊市科技局資助項(xiàng)目(No.Y121310007)

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信息：韓曉麗，杜湘琳，楊金萍，等.質(zhì)子泵抑制劑與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥腦卒中病人應(yīng)激性潰瘍的防治作用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2177-2180.

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：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.029

：1672-1349(2017)17-2177-04

2016-11-22)